Avulsi tendon kanthal medial (medial canthal tendon; MCT) adalah cedera kelopak mata ketika seluruh atau sebagian kelopak mata, termasuk kanthus medial (sudut dalam mata), robek dari posisi anatominya yang normal.
Tendon kanthal medial adalah struktur yang sangat erat mengelilingi sistem drainase air mata dan berperan penting dalam menopang kanthus medial, mempertahankan posisi kelopak mata dan bola mata, serta menjaga fungsi drainase air mata. Tendon kanthal medial terbentuk dari serabut otot dari bagian anterior septum orbita dan bagian anterior tarsus yang memanjang ke arah medial, dengan tungkai atas dan bawah bergabung menjadi tendon kanthal medial bersama. Setelah itu, tendon ini terbagi menjadi tungkai anterior dan posterior.
Tungkai anterior: melewati bagian depan kantung air mata dan melekat pada prosesus frontal maksila serta krista lakrimal anterior. Membantu mempertahankan posisi punctum lakrimal dengan tepat. Ini adalah yang lebih kuat dari dua tungkai.
Tungkai posterior: melewati bagian belakang kantung air mata dan melekat pada krista lakrimal posterior tulang lakrimal. Penting untuk mempertahankan posisi medial kelopak mata dan menempelkannya pada bola mata. Karena relatif lemah terhadap tarikan ke luar, tungkai ini lebih mudah mengalami avulsi.
Permukaan anterior badan kantung air mata ditutupi oleh tendon kanthal medial. Permukaan lateral setengah atas kantung air mata ditutupi oleh Horner-Duverney’s muscle melalui jaringan ikat. Kanalikulus lakrimal berjalan di belakang tendon kanthal medial dan terhubung ke kantung air mata pada punctum internum comune. Dari punctum ke kantung air mata, kanalikulus lakrimal mula-mula berjalan vertikal sekitar 2 mm, lalu horizontal 8 hingga 10 mm di dalam otot orbikularis; pada lebih dari 80% kasus, kanalikulus atas dan bawah bergabung membentuk kanalikulus komunis (3 hingga 5 mm) yang bermuara ke dinding posterolateral kantung air mata. Diameter kanalikulus lakrimal adalah 1 hingga 2 mm.
Kantung air mata menjalankan fungsi pompa (fungsi pompa drainase air mata) yang selaras dengan kontraksi dan relaksasi otot orbikularis dan otot Horner saat berkedip serta membuka dan menutup kelopak mata. Jika tendon kanthal medial atau otot Horner robek, fungsi pompa ini terganggu dan dapat menyebabkan epifora.
QMengapa tendon kanthal medial sangat terkait dengan sistem drainase air mata?
A
Kanalikulus lakrimal berjalan di belakang tendon kanthal medial dan secara anatomis terhubung dengannya. Karena itu, bila terjadi avulsi tendon kanthal medial, lacerasi kanalikulus lakrimal sering menyertai. Pergeseran punctum ke lateral merupakan tanda cedera terkait ini.
Pembulatan sudut kantus medial (rounding): Struktur tajam kantus medial hilang.
Peningkatan jarak antar kantus medial (telecanthus): Jarak antara kantus medial kedua mata meningkat setelah cedera.
Pemendekan horizontal celah kelopak mata: Celah kelopak mata menjadi lebih pendek akibat lepasnya ligamen kantus medial.
Pergeseran lateral punctum lakrimal: Menunjukkan cedera pada perlekatan bagian anterior ligamen kantus medial. Menyiratkan adanya robekan kanalikulus yang menyertai.
Hasil pemeriksaan
Penilaian perlekatan ligamen: Tarik dengan forsep berkait lalu nilai keutuhan cabang atas dan bawah dengan palpasi.
Konfirmasi perlekatan pada krista lakrimal posterior: Nilai perlekatan ligamen posterior dan tentukan sejauh mana avulsinya.
Ujung kanalikulus: Ujung yang terputus tampak seperti cincin mengilap berwarna putih keabu-abuan atau abu-abu keputihan.
QPerubahan tampilan apa yang muncul pada avulsi tendon kantus medial?
A
Temuan utamanya adalah sudut kantus medial yang membulat, telekanthus didapat, pemendekan horizontal celah kelopak mata, dan pergeseran lateral titik lakrimal. Bila semuanya muncul bersama, akan timbul perubahan tampilan yang khas.
Avulsi tendon kantus medial disebabkan oleh gaya luar seperti berikut.
Trauma tumpul: Seperti pukulan atau terkena bola. Sering menyebabkan laserasi pada sisi medial kelopak mata disertai robekan kanalikulus.
Gigitan hewan: Seperti gigitan anjing. Mungkin diperlukan pemberian antibiotik yang sesuai.
Kecelakaan lalu lintas, jatuh, dan kekerasan: Gaya luar yang memberi tarikan horizontal atau ke arah luar.
Fraktur NOE (fraktur naso-orbito-etmoid): Terutama sering disertai avulsi tendon kantus medial.
Cedera iatrogenik: Juga dapat terjadi saat dacryocystorhinostomy (DCR) atau setelah pengangkatan bedah tumor di sekitar mata.
Ada dua jenis cedera. Perbedaan utamanya ditunjukkan pada tabel di bawah ini.
Jenis cedera
Mekanisme
Ciri lokasi robekan
Cedera tidak langsung
Tarikan ke luar yang berlebihan pada kelopak mata akibat benturan tumpul di area mata
Robekan di sisi hidung, sehingga sulit diperbaiki
Cedera langsung
Gaya langsung pada sudut dalam mata
Relatif mudah diperbaiki
Berikut adalah kecenderungan pada area dan bagian yang lebih mudah mengalami cedera.
Kelopak mata bawah lebih mudah cedera daripada kelopak mata atas.
Frekuensi laserasi kanalikulus paling sering pada kanalikulus bawah > kanalikulus atas > keduanya.
Bagian posterior ligamen kanthus medial relatif lemah terhadap tarikan ke arah lateral dan mudah teravulsi.
QTrauma seperti apa yang mudah menyebabkan cedera pada ligamen kanthus medial?
A
Sering terjadi pada trauma tumpul, gigitan hewan, kecelakaan lalu lintas, dan fraktur naso-orbito-etmoid. Cedera iatrogenik juga dapat terjadi setelah operasi dakriosistorinostomi. Pada cedera tidak langsung, tarikan kelopak mata ke arah lateral sering menimbulkan laserasi kanalikulus sisi nasal, yang sering sulit diperbaiki.
Diagnosis avulsi ligamen kanthus medial adalah diagnosis klinis. Pemahaman yang baik tentang mekanisme cedera dan riwayat penyakit yang rinci sangat penting, dan setiap cedera di bagian atas-tengah wajah yang melibatkan alis, hidung, dan pipi harus menimbulkan kecurigaan terhadap trauma ligamen kanthus medial.
Pertama, lakukan pemeriksaan mata lengkap untuk menilai ada tidaknya cedera bola mata. Pastikan apakah ada ruptur bola mata, perforasi kornea, fraktur orbita, cedera otot ekstraokular, atau trauma kepala dan wajah yang menyertai. Jika dicurigai ada benda asing yang tertinggal seperti kayu, kaca, batu, atau serpihan logam, lakukan pemeriksaan CT.
Terbaik untuk menilai luas cedera dan patah tulang yang menyertai
MRI
Pada prinsipnya tidak dianjurkan
Kontraindikasi pada pemeriksaan awal trauma karena kekhawatiran adanya bahan feromagnetik. Selain itu, memerlukan waktu lebih lama dan biayanya lebih tinggi daripada CT.
Anestesi umum lebih disukai. Hal ini karena infiltrasi anestesi lokal menyebabkan jaringan membengkak sehingga sulit mencari ujung yang robek. Jika dilakukan dengan anestesi lokal, kombinasikan dengan blok saraf infratroklear.
Masukkan bougie melalui punctum untuk memperkirakan lokasi robekan. Buka luka dengan kait seperti kail pancing dan jahitan traksi (sutra 4-0).
Eksplorasi ujung: Sambil menghentikan perdarahan dan mengisap dengan forsep Bosmin, kauter bipolar, dan kanula hisap, cari ujung yang terputus. Setelah ujungnya dipastikan, lakukan irigasi dan masukkan bougie untuk memastikan bahwa itu adalah kanalikulus lakrimal.
Pemasangan tabung silikon: Masukkan tabung lakrimal melalui punctum.
Penjahitan ujung: Jahit kedua ujung dengan 2–3 jahitan menggunakan benang absorbabel 8-0 (seperti Vicryl). Jaringan di sekitarnya, termasuk otot Horner, juga dijahit bersama. Penjahitan otot Horner penting untuk memulihkan fungsi pompa air mata.
② Penjahitan tendon kanthal medial
Setelah kanalikulus dijahit, tendon kanthal medial dijahit. Jika langkah ini diabaikan, punctum dapat sembuh dalam posisi bergeser ke lateral setelah operasi dan menimbulkan cacat bentuk.
Jika kedua ujung dapat dipastikan dengan memotong tendon kanthal medial: lakukan jahitan matras horizontal dengan benang poliester 4-0 (tidak dapat diserap).
Jika periosteum utuh dan ujung distal tidak diketahui: masukkan benang jahit absorbabel multifilamen anyaman 5-0 melalui periosteum dinding medial dan tendon kanthal medial untuk fiksasi.
Pada avulsi total: lakukan fiksasi tulang pada tendon kanthal medial dengan mikroplate, atau wiring transnasal.
③ Penjahitan kelopak mata
Dengan kantus medial sebagai acuan, jahit laserasi di sekitarnya.
Kulit kelopak mata memiliki aliran darah yang baik dan tahan terhadap infeksi, sehingga mudah menyatu setelah penjahitan. Debridemen tidak dilakukan karena akan menimbulkan kehilangan jaringan.
Jika ada laserasi tepi kelopak mata: jahitan sementara dengan benang nilon 6-0 → jahit tarsus → jahit kulit, otot orbikularis okuli, dan konjungtiva per lapis.
Selama 2–3 minggu setelah operasi, jangan melakukan uji irigasi saluran air mata. Biasanya dilepas setelah 1–2 bulan.
Setelah selang dilepas pun, patensi diperiksa dengan irigasi setiap 2 minggu selama 2–3 bulan.
Resepkan tetes mata steroid (untuk mencegah peradangan dan reaksi benda asing) serta salep mata antibiotik. Jika perlu, gunakan antibiotik oral.
Jahitan kulit dilepas sekitar 1 minggu. Bekas luka paling terlihat pada 2–3 bulan setelah operasi, tetapi menjadi kurang tampak dalam 6 bulan hingga 1 tahun.
Periksa pasien pada minggu ke-1 dan minggu ke-4–6 setelah operasi, dan lakukan tindak lanjut jangka panjang bila perlu.
QJika disertai robekan kanalikulus, operasi dilakukan dengan urutan apa?
A
Pertama lakukan perbaikan robekan kanalikulus (menjahit ujung yang robek dan memasukkan selang lakrimal), lalu menjahit ligamen kantus medial, dan terakhir menjahit robekan kelopak mata. Mengikuti urutan ini membantu mencegah pergeseran punctum lakrimal dan deformitas daerah kantus medial.
QKapan selang dilepas setelah operasi?
A
Biasanya dilepas 1–2 bulan setelah operasi. Pemeriksaan irigasi tidak dilakukan selama 2–3 minggu setelah operasi. Bahkan setelah dilepas, pemeriksaan irigasi masih diperlukan setiap 2 minggu selama 2–3 bulan. Tabung saluran air mata harus dipertahankan setidaknya 6 minggu, dan jika tidak ada masalah, mempertahankan selama 4–6 bulan juga dapat dipertimbangkan.
6. Patofisiologi dan mekanisme kejadian secara rinci
Lengan anterior tendon kantus medial melewati bagian depan kantung air mata dan melekat pada proses frontal maksila serta krista lakrimal anterior, sehingga mempertahankan posisi punctum. Lengan posterior melewati bagian belakang kantung air mata dan melekat pada krista lakrimal posterior, berkontribusi menjaga posisi sisi dalam kelopak mata dan membuatnya tetap menempel pada bola mata. Karena lengan posterior relatif lemah terhadap tarikan ke arah lateral, avulsi cenderung terjadi dari lengan posterior.
Ada dua jalur pada trauma tumpul.
Cedera tidak langsung: benturan pada mata membuat kelopak tertarik terlalu jauh ke luar, sehingga bagian medial kelopak robek. Pada cedera tidak langsung, kanalikulus lakrimal cenderung putus di sisi nasal, sehingga perbaikan menjadi sulit.
Cedera langsung: disebabkan oleh gaya luar langsung pada kantus medial.
Pada trauma tumpul, laserasi yang merobek lempeng tarsal jarang terjadi; yang lebih sering adalah laserasi di bagian paling dalam kelopak dengan putusnya kanalikulus lakrimal. Karena kanalikulus lakrimal berjalan di belakang tendon kantus medial, avulsi tendon kantus medial dan putusnya kanalikulus lakrimal secara anatomi saling berkaitan.
Bila kanalikulus lakrimal putus, tendon kantus medial juga putus dan punctum bergeser ke arah luar. Akibatnya, sudut kantus medial menjadi lebih membulat dan telecanthus muncul. Selain itu, putusnya tendon kantus medial dan otot Horner mengganggu fungsi pompa drainase air mata saat berkedip, sehingga epifora menetap.
7. Penelitian terbaru dan prospek ke depan (laporan tahap penelitian)
Telah dilaporkan suatu metode perbaikan yang hanya menggunakan pemasangan stent bikanalikular tipe Crawford, tanpa rekonstruksi ligamen kanthus medial.
Dilaporkan efektif pada 35 dari 37 pasien yang menjalani perbaikan hanya dengan stent, dengan hampir tidak ada epifora dan hasil kosmetik yang baik (sesuai Source C). Metode ini disebut membantu penyatuan kembali kompleks ligamen kanthus medial dengan memberikan tarikan ke arah postero-medial.
Sistem yang membuat lubang sekrup pada dinding medial orbita, memasukkan perangkat jangkar, lalu menjahitnya ke ujung ligamen kanthus medial. Pada penelitian kadaver, dilaporkan memiliki 97% kekuatan penahanan ligamen kanthus medial sisi berlawanan.
Dibuat dua lubang bor pada titik perlekatan ligamen kanthus medial, benang nonabsorbable dimasukkan melaluinya, lalu diikat dari lubang hidung pada sisi yang sama. Teknik ini relatif mudah dan murah, dan hasil baik telah dilaporkan pada dua kasus.
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon.J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
内眥部の浮腫や損傷では孤立性 MCT 剥離骨折を疑うべきこと、bowstring test と画像評価の重要性を強調。本記事「4. 診断と検査方法」の根拠。
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus.J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
