Avulsion gân góc trong (medial canthal tendon; MCT) là chấn thương mi mắt trong đó toàn bộ hoặc một phần mi mắt, bao gồm cả góc trong (khóe mắt trong), bị kéo bật khỏi vị trí giải phẫu bình thường.
Gân góc trong là cấu trúc bao quanh rất gần hệ thống dẫn lưu nước mắt và đóng vai trò quan trọng trong việc nâng đỡ góc trong, duy trì vị trí của mí mắt và nhãn cầu, cũng như giữ chức năng dẫn lưu nước mắt. Gân góc trong được hình thành từ các sợi cơ của phần trước vách hốc mắt và phần trước sụn mi kéo dài vào trong, với nhánh trên và nhánh dưới hợp lại thành gân góc trong chung. Sau đó, nó tách thành nhánh trước và nhánh sau.
Mặt trước của thân túi lệ được phủ bởi gân góc trong. Mặt ngoài của nửa trên túi lệ được phủ bởi cơ Horner-Duverney’s muscle thông qua mô liên kết. Các tiểu quản lệ đi phía sau gân góc trong và nối với túi lệ tại lỗ lệ chung trong. Từ lỗ lệ đến túi lệ, các tiểu quản lệ đi thẳng đứng khoảng 2 mm trước, rồi chạy ngang 8 đến 10 mm trong cơ vòng mi; ở hơn 80% trường hợp, tiểu quản trên và dưới hợp lại thành tiểu quản chung (3 đến 5 mm) đổ vào thành sau ngoài của túi lệ. Đường kính của các tiểu quản lệ là 1 đến 2 mm.
Túi lệ thực hiện chức năng bơm (chức năng bơm dẫn lưu nước mắt) phối hợp với sự co và giãn của cơ vòng mi và cơ Horner trong lúc chớp mắt cũng như mở và đóng mi. Nếu gân góc trong hoặc cơ Horner bị rách, chức năng bơm này sẽ bị suy giảm và có thể gây chảy nước mắt.
Các tiểu quản lệ đi phía sau gân góc trong và có liên hệ giải phẫu với nó. Vì vậy, khi xảy ra avulsion gân góc trong, thường kèm theo rách tiểu quản lệ. Lệch ra ngoài của lỗ lệ là dấu hiệu của tổn thương liên kết này.
Thay đổi về hình dạng
Bo tròn góc trong mắt (rounding): Mất cấu trúc sắc nét của góc trong mắt.
Tăng khoảng cách giữa hai góc trong mắt (telecanthus): Khoảng cách giữa hai góc trong của mắt tăng lên sau chấn thương.
Ngắn ngang khe mi: Khe mi ngắn lại do dây chằng góc trong mắt bị bong ra.
Lệch ra ngoài của chấm lệ: Dấu hiệu tổn thương chỗ bám của nhánh trước dây chằng góc trong mắt. Gợi ý có kèm rách ống lệ.
Dấu hiệu khi khám
Đánh giá vị trí bám của dây chằng: Dùng kẹp có móc kéo căng và sờ nắn để đánh giá tính toàn vẹn của chân trên và chân dưới.
Xác nhận vị trí bám ở mào lệ sau: Đánh giá chỗ bám của dây chằng phía sau và xác định mức độ bong bật.
Đầu tận ống lệ: Đầu cắt trông như một vòng sáng bóng, màu trắng ngà hoặc trắng xám.
Các dấu hiệu chính là góc mắt trong tròn hơn, telecanthus mắc phải, khe mi ngắn theo chiều ngang, và điểm lệ lệch ra ngoài. Khi các dấu hiệu này xuất hiện cùng nhau, chúng tạo ra thay đổi ngoại hình đặc trưng.
Bong bật gân góc mắt trong do các lực tác động từ bên ngoài như sau.
Có hai dạng tổn thương. Bảng dưới đây cho thấy những khác biệt chính.
| Dạng tổn thương | Cơ chế | Đặc điểm vị trí rách |
|---|---|---|
| Tổn thương gián tiếp | Kéo lệch mi ra ngoài quá mức do chấn thương туп vùng mắt | Rách ở phía mũi, khó sửa chữa |
| Tổn thương trực tiếp | Lực tác động trực tiếp vào khóe mắt trong | Tương đối dễ sửa chữa |
Dưới đây là xu hướng ở những vùng và bộ phận dễ bị tổn thương hơn.
Thường gặp trong chấn thương туп, bị động vật cắn, tai nạn giao thông và gãy xương mũi-hốc mắt-xương sàng. Tổn thương do thầy thuốc cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật nối túi lệ - mũi. Trong chấn thương gián tiếp, việc kéo mi mắt ra ngoài thường gây rách tiểu quản lệ ở phía mũi, và thường khó sửa chữa.
Chẩn đoán bong bật dây chằng góc trong là chẩn đoán lâm sàng. Cần hiểu rõ cơ chế chấn thương và khai thác bệnh sử chi tiết, đồng thời phải nghĩ đến chấn thương dây chằng góc trong trong mọi tổn thương vùng mặt trên trong có liên quan đến lông mày, mũi và má.
Trước hết, cần khám mắt toàn diện để kiểm tra có tổn thương nhãn cầu hay không. Xác định xem có vỡ nhãn cầu, thủng giác mạc, gãy xương hốc mắt, tổn thương các cơ ngoài nhãn cầu hoặc chấn thương đầu mặt đi kèm hay không. Nếu nghi ngờ còn dị vật như gỗ, kính, đá hoặc mảnh kim loại, cần chụp CT.
Dưới đây là so sánh giữa CT và MRI.
| Xét nghiệm | Mức độ khuyến nghị | Đặc điểm |
|---|---|---|
| CT (không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch) | Lựa chọn đầu tiên | Tốt nhất để đánh giá phạm vi tổn thương và gãy xương kèm theo |
| MRI | Về nguyên tắc, không khuyến nghị | Chống chỉ định trong đánh giá chấn thương ban đầu do lo ngại có vật liệu sắt từ. Cũng mất nhiều thời gian và chi phí hơn CT. |
Ưu tiên gây mê toàn thân. Điều này là vì thấm thuốc tê tại chỗ làm mô sưng lên, khiến khó tìm các đầu đứt. Nếu thực hiện dưới gây tê tại chỗ, hãy phối hợp phong bế thần kinh dưới ròng rọc.
Việc sửa chữa được thực hiện theo trình tự sau.
① Sửa chữa tiểu quản lệ
Đưa một bougie qua lỗ lệ để ước đoán vị trí rách. Bộc lộ vết thương bằng móc kiểu lưỡi câu và chỉ kéo (lụa 4-0).
Thăm dò đầu tận: Trong khi cầm máu và hút bằng kẹp Bosmin, đốt điện lưỡng cực và ống hút, tìm đầu bị đứt. Sau khi xác nhận đầu tận, rửa và đưa bougie vào để kiểm tra xem đó có phải là tiểu quản lệ hay không.
Đặt ống silicone: Luồn ống lệ qua điểm lệ.
Khâu đầu tận: Khâu hai đầu lại với nhau bằng 2 đến 3 mũi chỉ bằng chỉ tự tiêu 8-0 (như Vicryl). Các mô xung quanh, bao gồm cả cơ Horner, cũng được khâu cùng. Khâu cơ Horner rất quan trọng để phục hồi chức năng bơm nước mắt.
② Khâu dây chằng góc trong
Sau khi khâu tiểu quản lệ, khâu dây chằng góc trong. Nếu bỏ qua bước này, điểm lệ có thể lành ở vị trí lệch ra ngoài sau mổ, gây biến dạng.
Khi có thể xác định được cả hai đầu sau khi cắt dây chằng góc trong: khâu mũi ngang đệm bằng chỉ polyester 4-0 (không tự tiêu).
Nếu màng xương còn nguyên và đầu xa không rõ: luồn chỉ khâu tự tiêu đa sợi bện 5-0 qua màng xương của thành trong và dây chằng góc trong để cố định.
Trong trường hợp bong rời hoàn toàn: cố định xương dây chằng góc trong bằng microplate, hoặc cố định bằng dây qua mũi.
③ Khâu mi mắt
Lấy khóe trong làm mốc, khâu các vết rách xung quanh.
Da mi mắt có nguồn máu phong phú và ít bị nhiễm trùng, nên dễ bám sống sau khi khâu. Không nên cắt lọc vì sẽ gây thiếu mô.
Nếu có rách bờ mi: khâu tạm bằng chỉ nylon 6-0 → khâu sụn mi → khâu từng lớp da, cơ vòng mi và kết mạc.
Trước hết sửa rách tiểu quản lệ (khâu hai đầu đứt và đặt ống lệ), sau đó khâu dây chằng góc mắt trong, cuối cùng khâu vết rách mi mắt. Tuân theo thứ tự này giúp ngăn lệ điểm bị lệch và biến dạng vùng góc mắt trong.
Thông thường ống được rút sau 1 đến 2 tháng sau phẫu thuật. Không thực hiện nghiệm pháp bơm rửa trong 2 đến 3 tuần đầu sau phẫu thuật. Ngay cả sau khi rút, vẫn cần kiểm tra bơm rửa mỗi 2 tuần trong 2 đến 3 tháng. Ống lệ đạo nên được đặt ít nhất 6 tuần, và nếu không có vấn đề gì, cũng có thể cân nhắc để 4 đến 6 tháng.
Nhánh trước của dây chằng góc trong đi phía trước túi lệ và bám vào mỏm trán của xương hàm trên cùng mào lệ trước, giúp giữ vị trí của điểm lệ. Nhánh sau đi phía sau túi lệ và bám vào mào lệ sau, góp phần duy trì vị trí phía trong của mi mắt và giúp mi mắt áp sát nhãn cầu. Vì nhánh sau tương đối yếu trước lực kéo ra ngoài, sự bong bật thường bắt đầu từ nhánh này.
Có hai đường cơ chế của chấn thương đụng dập.
Trong chấn thương đụng dập, các vết rách làm rách bản sụn mi hiếm khi xảy ra; thường là vết rách ở phần trong cùng của mi mắt kèm đứt ống lệ tiểu quản. Vì ống lệ tiểu quản chạy phía sau dây chằng góc trong, bong bật dây chằng góc trong và đứt ống lệ tiểu quản có liên quan với nhau về mặt giải phẫu.
Khi ống lệ tiểu quản bị đứt, dây chằng góc trong cũng bị đứt và điểm lệ sẽ lệch ra ngoài. Kết quả là góc trong trở nên tròn hơn và telecanthus xuất hiện. Ngoài ra, đứt dây chằng góc trong và cơ Horner làm suy giảm chức năng bơm dẫn lưu nước mắt khi chớp mắt, khiến chảy nước mắt kéo dài.
Đã có báo cáo về phương pháp sửa chữa chỉ bằng cách đặt stent hai ống lệ kiểu Crawford, không cần tái tạo dây chằng góc mắt trong.
Phương pháp này được báo cáo là có hiệu quả ở 35 trong số 37 bệnh nhân được sửa chữa chỉ bằng stent, hầu như không có chảy nước mắt và kết quả thẩm mỹ tốt (theo Source C). Người ta cho rằng nó giúp gắn lại phức hợp dây chằng góc mắt trong bằng cách tạo lực kéo về phía sau và vào trong.
Hệ thống trong đó tạo một lỗ vít ở thành trong hốc mắt, đặt thiết bị neo vào và khâu vào đầu đứt của dây chằng góc mắt trong. Trong nghiên cứu trên tử thi, hệ thống này được báo cáo có 97% sức giữ so với dây chằng góc mắt trong bên đối diện.
Hệ thống neo sử dụng vít tự ren và dụng cụ vặn chuyên dụng, cho phép chính thiết bị tự tạo lỗ cố định.
Tại điểm bám của dây chằng góc mắt trong, tạo hai lỗ khoan, luồn chỉ không tiêu qua rồi buộc từ lỗ mũi cùng bên. Đây là kỹ thuật tương đối đơn giản và rẻ, và đã có báo cáo kết quả tốt ở hai trường hợp.
Tint NL, Alexander P, Cook AE, Leatherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1389-1392. PMID: 21775766
Priel A, Leelapatranurak K, Oh SR, Korn BS, Kikkawa DO. Medial canthal degloving injuries: the triad of telecanthus, ptosis, and lacrimal trauma. Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):300e-305e. PMID: 21921742
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon. J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus. J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
