Phẫu thuật tái tạo mi mắt

Các điểm chính trong nháy mắt

Tái tạo mi mắt là thuật ngữ chung cho các phẫu thuật nhằm phục hồi chức năng và hình dạng khi mi mắt bị khuyết do cắt bỏ khối u, chấn thương, bỏng hoặc dị tật bẩm sinh.
Mi mắt có cấu trúc hai lớp: lớp trước (da và cơ vòng mi) và lớp sau (sụn mi và kết mạc), và việc tái tạo được thực hiện riêng cho từng lớp.
Ít nhất một trong hai lớp cần được tái tạo bằng một vạt có nuôi dưỡng máu.
Việc chọn phương pháp được quyết định bởi kích thước khuyết hổng (theo tỷ lệ so với chiều dài mi mắt), độ sâu và vị trí của nó.
Trong các vết rách mi mắt nằm phía trong điểm lệ, luôn phải kiểm tra có đứt lệ quản hay không, và nên sửa chữa trong vòng 48 giờ sau chấn thương.
Đối với tái tạo lá sau, có nhiều lựa chọn mảnh ghép như sụn-kết mạc mi, khẩu cái cứng, sụn vành tai và niêm mạc miệng.
Tái tạo lá sau bằng màng da vô bào và các phương pháp kỹ thuật mô vẫn đang ở giai đoạn nghiên cứu.

1. Tái tạo mi mắt là gì?

Tái tạo mi mắt là thuật ngữ chung chỉ các thủ thuật phẫu thuật tái tạo được thực hiện cho các khuyết hổng mi mắt do cắt bỏ u, chấn thương, dị tật bẩm sinh, bỏng và các tình trạng tương tự, với mục tiêu bảo tồn khả năng nhắm kín mi mắt, duy trì màng nước mắt, đảm bảo trường nhìn và phục hồi hình dạng.

Lịch sử của các phương pháp tiêu biểu như sau. Phương pháp Cutler-Beard được NL Cutler và C Beard báo cáo vào năm 1955. Vạt sụn-kết mạc Hughes được Wendell Hughes báo cáo vào năm 1937. Vạt xoay tiến hình bán nguyệt Tenzel được RR Tenzel báo cáo vào năm 1975.

Chỉ định được chia rộng thành bẩm sinh và mắc phải. Các nguyên nhân bẩm sinh gồm coloboma, hội chứng Goldenhar và hội chứng Treacher Collins. Các nguyên nhân mắc phải gồm sau cắt bỏ u, chấn thương, bỏng, sau xạ trị và nguyên nhân do y khoa gây ra (biến chứng sau phẫu thuật thẩm mỹ).

Trong các u ác tính của mi mắt, ung thư biểu mô tế bào đáy chiếm hơn 80% ở các nước phương Tây. Ở châu Á, ung thư biểu mô tế bào vảy (7–40%) và ung thư biểu mô tuyến bã (3,4–29%) gặp tương đối thường hơn ¹⁾.

Q Khi nào cần tái tạo mi mắt?

Các chỉ định chính là khuyết hổng mi mắt sau cắt bỏ u, chấn thương, bỏng, dị tật bẩm sinh và sau xạ trị. Cũng bao gồm các nguyên nhân do y khoa gây ra như không nhắm kín mi sau phẫu thuật thẩm mỹ và co rút mi mắt do sẹo. Phương pháp phẫu thuật được chọn tùy theo kích thước, độ sâu và vị trí của khuyết hổng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng người bệnh cảm nhận

Triệu chứng liên quan đến việc nhắm mi mắt không kín: khô giác mạc, cảm giác cộm, chảy nước mắt và giảm thị lực.
Trong trường hợp chấn thương: đau, sưng và chảy máu.
Sau bỏng: hạn chế vận động nhãn cầu và khó mở mắt do dính mi - nhãn cầu²⁾.

Dấu hiệu lâm sàng (những dấu hiệu bác sĩ kiểm tra khi khám)

Kiểm tra có hệ thống các mục đánh giá liên quan trực tiếp đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

Độ sâu của khuyết: phân biệt khuyết toàn bộ chiều dày (cả lá trước và lá sau) với khuyết chỉ ở lá trước.
Kích thước của khuyết: lựa chọn phẫu thuật khác nhau tùy theo tỷ lệ so với chiều dài mi mắt (nhỏ: 25–50%, vừa: 50–75%, lớn: trên 75%).
Vị trí của khuyết: trong, giữa, ngoài. Có liên quan đến góc mắt trong hay góc mắt ngoài hay không.
Tổn thương hệ thống dẫn lưu lệ: ở vết rách phía trong điểm lệ có thể có đứt tiểu quản lệ. Xác nhận bằng bơm rửa và luồn thông.
Có đứt cơ nâng mi hay không: là nguyên nhân gây sụp mi do chấn thương. Mở rộng vết rách và quan sát xem có đứt hay không.
Mức độ tổn thương từng lớp: đánh giá riêng tình trạng của da, cơ vòng mắt, bản sụn mi, kết mạc, cơ nâng mi và cơ Müller.
Độ di động và độ chùng của mô xung quanh: ở người cao tuổi, mô chùng nhiều hơn nên tái tạo dễ hơn.

Q Khi nào nên nghi ngờ rách ống lệ trong vết rách mi mắt?

Bất kỳ vết rách mi mắt nào ở phía trong điểm lệ đều phải luôn nghĩ đến rách ống lệ. Xác nhận bằng nghiệm pháp bơm rửa hoặc thăm dò, và nếu xác định có rách, nên sửa chữa trong vòng 48 giờ sau chấn thương.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cắt bỏ khối u: nguyên nhân thường gặp nhất. Xảy ra sau khi cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến bã, u hắc tố ác tính, v.v.¹⁾.
Chấn thương: rách mi mắt. Trong chấn thương do nổ, 41,6% tổn thương mắt được cho là rách mi mắt.
Bỏng: co kéo sẹo và dính giữa mi mắt và nhãn cầu do bỏng hóa chất và bỏng lửa²⁾.
Bất thường bẩm sinh: coloboma, hội chứng Goldenhar, hội chứng Treacher Collins, hội chứng Fraser.
Sau xạ trị: khuyết thiếu do xơ hóa và hoại tử của mô xung quanh.
Do y khoa: hở mi và co rút mi do sẹo sau phẫu thuật thẩm mỹ³⁾.

4. Chẩn đoán và phương pháp khám

Hỏi bệnh, quan sát và chẩn đoán hình ảnh

Hỏi bệnh và quan sát: đánh giá độ sâu của vết rách, có dị vật hay không, và nghi ngờ gãy xương quanh ổ mắt.
Chụp CT: vùng hốc mắt, đầu và mặt. Cần thiết để kiểm tra dị vật và gãy xương.

Đánh giá khuyết hổng

Phân loại khuyết hổng một cách hệ thống và dùng làm cơ sở để lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

Mục đánh giá	Phân loại / nội dung cần xác nhận
Độ sâu	Toàn bộ chiều dày / chỉ lớp trước
Kích thước	Nhỏ (25–50%) / Trung bình (50–75%) / Lớn (>75%)
Vị trí	Trong, trung tâm hoặc ngoài; có liên quan đến góc trong hoặc góc ngoài.

Xác nhận rách tiểu quản lệ: xác nhận bằng bơm rửa từ lỗ lệ và đưa bougie vào.
Kiểm tra đứt cơ nâng mi: mở vết rách và quan sát xem có đứt cơ hoặc cân cơ hay không.
Trong trường hợp cắt bỏ khối u: cần xác nhận bờ cắt âm tính bằng lát cắt đông lạnh trong mổ¹⁾.
Phân loại Spinelli-Jelks (5 vùng quanh hốc mắt): Vùng 1 (mi trên), Vùng 2 (mi dưới), Vùng 3 (khóe mắt trong), Vùng 4 (khóe mắt ngoài), Vùng 5 (mô xung quanh)⁴⁾.

5. Các phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc điều trị cơ bản

Trong tái tạo mi mắt, hai lớp được tái tạo riêng biệt: lớp trước (da và cơ vòng mắt) và lớp sau (sụn mi và kết mạc). Ít nhất một trong hai lớp phải được tái tạo bằng vạt có nuôi dưỡng, còn lớp kia có thể dùng mảnh ghép tự do³⁾. Các nút khâu phải luôn nằm ở phía da để tránh kích thích giác mạc.

Khâu vết rách mi mắt

Không rách bờ mi: khép chính xác các mép vết thương và khâu lại. Thường không có khuyết da.
Có rách bờ mi: trước hết đặt mũi khâu tạm thời ở bờ mi bằng chỉ nylon 6-0, cố định bằng kẹp mosquito, rồi khâu sụn mi bằng chỉ nylon 6-0. Căn chỉnh chính xác hàng lông mi hoặc đường xám. Nếu có rách kết mạc nhãn cầu thì khâu lại; nếu cơ Müller hoặc cơ nâng mi bị đứt thì cũng khâu lại. Nếu dây chằng góc mắt trong hoặc ngoài bị đứt, cố định lại về vị trí ban đầu. Đóng da mi bằng nylon 7-0, và vùng quanh lông mày cùng gốc mũi bằng các mũi khâu vùi nylon 6-0.
Cắt lọc: hạn chế tối đa. Chỉ loại bỏ mô bị dập nát hoặc nhiễm bẩn rõ ràng.
Rửa và gây tê: gây tê thấm bằng lidocaine 0,5–1,0% có epinephrine. Dùng nước muối sinh lý để loại bỏ dị vật như cát, bùn và mảnh thủy tinh.

Lựa chọn thủ thuật theo kích thước khuyết hổng

Chọn phương pháp dựa trên kích thước khuyết tổn.

Nhỏ (25–50%)

Đóng trực tiếp: sau khi cắt bỏ hình nêm ngũ giác, dùng các mũi khâu chữ mattress dọc vùi (far-far-near-near-near-near-far-far). Dùng Vicryl 6-0.

Chẻ góc ngoài + cắt dây chằng góc ngoài: thêm khi có căng (33–50%).

Trung bình (50–75%)

Vạt trượt hình bán nguyệt Tenzel: trượt theo hình bán nguyệt từ góc ngoài về phía thái dương. Thực hiện chẻ góc ngoài + cắt dây chằng góc ngoài phía dưới. Nhược điểm: mất lông mi bên ngoài.

Vạt McGregor: thêm tạo hình chữ Z ở đầu vạt Tenzel để tăng huy động mô theo chiều dọc.

Lớn (trên 75%)

Phương pháp Cutler-Beard (khuyết mi trên): vạt trượt toàn lớp hai thì từ mi dưới. Cắt cuống sau 6–8 tuần. Nhược điểm: phù bạch huyết, lộn mi dưới ra ngoài, không có lông mi. Chống chỉ định ở bệnh nhân một mắt và trẻ nhỏ vì nguy cơ nhược thị.

Vạt sụn-kết mạc Hughes (khuyết mi dưới): nâng vạt từ sụn mi trên (4 mm phía trên bờ mi) rồi trượt xuống. Nhược điểm: có thể co kéo mi trên và đỏ do kết mạc khô.

Vạt Lid switch (khuyết mi trên lớn): chuyển toàn bộ chiều dày mi dưới cùng với lông mi. Là kỹ thuật duy nhất có thể cung cấp lông mi. Cắt cuống sau 2–3 tuần.
Vạt xoay má Mustarde: hữu ích cho tái tạo lá trước trong các khuyết tổn dọc lớn.
Vạt giữa mày (Glabellar flap): tái tạo lá trước cho khuyết góc mắt trong. Kết hợp vạt V-Y và vạt hình thoi. Hoàn thành trong một thì.

Lựa chọn mảnh ghép cho tái tạo lá sau

Dưới đây là đặc điểm của các mảnh ghép dùng cho tái tạo lá sau.

Mảnh ghép	Đặc điểm	Lưu ý chính
Mảnh ghép tarsoconjunctiva	Tiêu chuẩn vàng. Có thể dùng cho khuyết hổng đến 75% bề rộng mi mắt	Tỷ lệ biến chứng: 43% ở người Đông Á, 84% ở người da trắng (thường gặp nhất là lật mi ra ngoài và lộn mi vào trong)⁵⁾
Màng xương-niêm mạc khẩu cái cứng (HPM)	Thành phần mô học tương tự mô tarsoconjunctiva	Có thể gây kích ứng giác mạc do biểu mô sừng hóa³⁾
Sụn vành tai	Mỏng và đàn hồi. Ghép sống lâu dài tốt. Không có hấp thu hay co rút đáng kể sau mổ.	Mềm dẻo hơn sụn vách ngăn và dễ lấy hơn³⁾
Sụn-niêm mạc vách ngăn mũi	Chứa tế bào hình đài và các tuyến nhầy, cung cấp chất nhầy thay thế	Sau khi làm mỏng, được tạo hình để phù hợp với độ cong của bản sụn mi⁵⁾
Niêm mạc miệng	Rất đàn hồi và giàu mạch máu	Độ bền cấu trúc thấp; không thể dùng đơn độc. Cần kết hợp với sụn³⁾

Kỹ thuật tái tạo lá trước

Ghép da toàn bộ: Không nên dùng ghép da mỏng từng phần³⁾.
Vạt cánh quạt: Xoay vạt đảo quanh trục của nó (90–180 độ). Có thể dùng vạt rãnh mũi má hoặc vạt má. Ít biến chứng, màu sắc và kết cấu phù hợp tốt. Nguy cơ lật mi và co kéo mi dưới thấp⁶⁾.
Vạt trượt tiến V-Y bậc thang: vạt trượt tiến V-Y bậc thang từ má. Không có biến chứng ở cả 5 ca. Ít hy sinh da lành hơn và có thể thực hiện trong thời gian ngắn. Ít xâm lấn hơn vạt Mustardé⁷⁾.
Vạt cơ-sụn-da: vạt đảo có cơ vòng mi làm cuống. Thiết kế theo các rãnh mi trên và mi dưới để sẹo ít lộ hơn. Có thể đặt bờ mi (kể cả lông mi) ở trung tâm khuyết hổng⁸⁾.
Vạt mũi má: được cấp máu dồi dào từ các nhánh xuyên của động mạch mặt và động mạch góc. Màu sắc và kết cấu phù hợp tốt. Sẹo vùng cho được giấu trong rãnh mũi má⁴⁾.

Sửa chữa rách lệ quản

Trong các vết rách mi mắt ở phía trong điểm lệ, phải luôn kiểm tra rách lệ quản.
Nên sửa chữa trong vòng 48 giờ sau chấn thương.
Nên gây mê toàn thân (phù nề do tiêm thuốc tê tại chỗ làm khó xác định hai đầu bị đứt).
Sau khi đặt ống silicone, khâu lệ quản bằng 8-0 Vicryl hoặc nylon. Ống thường được lưu 1 đến 2 tháng.

Sụp mi do chấn thương

Sụp mi do chấn thương được phân loại thành do thần kinh (tổn thương dây vận nhãn hoặc dây giao cảm), do cơ (đứt cơ nâng mi hoặc cân cơ), do cân cơ và cơ học (sẹo).

Do thần kinh và do cân cơ: theo dõi đến 6 tháng sau chấn thương trước khi xem xét phẫu thuật.
Nếu đứt cơ nâng mi hoặc cân cơ rõ ràng: cố gắng khâu chỗ đứt.

Gây tê

Gây tê tại chỗ: lidocaine 2% + epinephrine 1:80.000 đến 1:200.000. Tác dụng khởi phát trong vòng 5 phút, kéo dài khoảng 1 giờ. Nếu cần kéo dài hơn, dùng hỗn hợp đồng lượng lidocaine và bupivacaine 0,5%.
Gây tê bề mặt: ametocaine 1%, oxybuprocaine 0,4%.
Gây mê toàn thân: gây mê toàn thân được chỉ định cho sửa chữa diện rộng hoặc sửa chữa ống lệ nhỏ.

Q Trong tái tạo mi mắt, lớp trước và lớp sau được dùng khác nhau như thế nào?

Lớp trước (da và cơ vòng mi) và lớp sau (sụn mi và kết mạc) được tái tạo riêng biệt. Ít nhất một trong hai lớp phải được tái tạo bằng vạt có mạch máu nuôi, còn lớp kia có thể là mảnh ghép tự do (kết mạc sụn mi, khẩu cái cứng, sụn vành tai, niêm mạc miệng, v.v.). Nếu cả hai lớp đều dùng mảnh ghép tự do, sẽ có nguy cơ hoại tử.

Q Những loại mảnh ghép nào được dùng để tái tạo lớp sau?

Mảnh ghép sụn mi-kết mạc là tiêu chuẩn vàng, nhưng khó sử dụng khi khuyết hổng vượt quá 75% bề rộng mi mắt. Các lựa chọn thay thế gồm màng xương-niêm mạc khẩu cái cứng, sụn vành tai, sụn-niêm mạc vách ngăn mũi và niêm mạc miệng. Niêm mạc miệng có độ bền cấu trúc thấp nên không thể dùng đơn độc; cần phối hợp với sụn.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Giải phẫu mi mắt

Mi mắt gồm hai lớp: lớp trước (da và cơ vòng mi) và lớp sau (sụn mi và kết mạc), với đường xám là ranh giới.

Sụn mi: mô sợi đặc. Chiều dài 28–29 mm, độ dày 1 mm. Chiều cao: mi trên 10 mm, mi dưới 3,5–5 mm.
Khe mi mắt bình thường: ngang 28–30 mm, dọc 10–11 mm. Khóe mắt ngoài cao hơn khóe mắt trong khoảng 2 mm.
Cấp máu: động mạch mi trong (nhánh của động mạch mắt) và động mạch mi ngoài (nhánh của động mạch lệ) nối thông với nhau, tạo thành cung động mạch bờ (cách bờ mi 2–3 mm) và cung động mạch ngoại vi.
Dẫn lưu bạch huyết: phần lớn mi mắt trên và nửa ngoài của mi mắt dưới → hạch bạch huyết trước tai. Phần trong của mi mắt trên và nửa trong của mi mắt dưới → hạch bạch huyết dưới hàm.

Ý nghĩa chức năng của lớp sau

Lớp sau có ba chức năng: nâng đỡ cơ học (sụn mi), bề mặt niêm mạc trơn láng (kết mạc) và tiết lipid (tuyến Meibomius)⁵⁾.

Kết mạc: gồm biểu mô trụ tầng không sừng hóa và tế bào hình đài (5–10%). Sự tiết mucin giúp ổn định màng nước mắt⁵⁾.
Tuyến Meibomius: tuyến bã dạng nang tuyến phân nhánh. Chúng tiết lipid (meibum) và làm giảm sự bay hơi của nước mắt⁵⁾.
Sự cần thiết của tái tạo bằng vạt: ít nhất một lớp phải được tái tạo bằng vạt có nguồn cấp máu, nếu không sẽ xảy ra hoại tử³⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng trong tương lai (báo cáo ở giai đoạn nghiên cứu)

Ma trận bì không tế bào (ADM)

ADM có nguồn gốc từ người, lợn và bò đã được nghiên cứu như một mảnh ghép đệm cho lá sau. Hiệu quả và độ an toàn đã được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng mức II–III.

Trong một báo cáo so sánh tỷ lệ co rút trung bình, ADM là 57% so với 16% của niêm mạc khẩu cái⁵⁾. Về mặt co rút, ADM kém hơn niêm mạc khẩu cái, nhưng có lợi thế là tránh được biến chứng tại vị trí cho.

TarSys (lớp dưới niêm mạc ruột non lợn đã khử tế bào)

Đây là vật liệu ghép dị loài có chứa collagen type I, III và IV. Vẫn còn lo ngại về nhiễm trùng và phản ứng viêm⁵⁾.

Tương đương bản sụn mi mắt được kỹ thuật mô

Đang nghiên cứu cách tiếp cận kỹ thuật mô sử dụng PLGA + tế bào gốc trung mô từ tủy xương + DNA plasmid TGF-β1.

Trong nghiên cứu trên mô hình thỏ (Dai 2019), lắng đọng ECM và hình thành các nang tuyến Meibomius đã được xác nhận 8 tuần sau ghép⁵⁾.

Giá đỡ in sinh học 3D

Đang nghiên cứu phương pháp trong đó giá đỡ PCL được phủ bằng ma trận đã khử tế bào từ tế bào gốc trung mô có nguồn gốc mô mỡ và được cấy tế bào tuyến bã nhờn SZ95.

Trong nghiên cứu của Chen và cộng sự, các cấu trúc giống nang tuyến Meibomius và tiết lipid trung tính đã được xác nhận 1 tháng sau ghép dưới da ở chuột nude⁵⁾.

Polymer tổng hợp

Nghiên cứu sử dụng các polyme tổng hợp như PLA, PCL, PLGA và PPF đang được tiến triển. Các phát hiện trên mô hình động vật cho thấy có sự hỗ trợ cho sự phát triển của tế bào hình đài trong quá trình phục hồi kết mạc. Copolymer PPF-HEMA được cho là gây phản ứng viêm ít hơn ADM và cho phép mô xâm nhập tốt hơn⁵⁾.

Ghép màng ối đã khử tế bào

Có đặc tính chống tạo mạch, chống viêm và chống sẹo. Đây là vật thay thế được sử dụng rộng rãi nhất trong tái tạo kết mạc. Bề mặt được biểu mô hóa trong 3 đến 6 tuần và được hấp thu trong vòng 6 tháng⁵⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Irawati Y, Paramita C, Daniel H. Challenging eyelid reconstruction in malignancies: Case reports. Annals of medicine and surgery (2012). 2021;71:102987. doi:10.1016/j.amsu.2021.102987. PMID:34840748; PMCID:PMC8606691.
Pinto A, Caneira M, Caneira F, Conduto D, Gouveia C.. Optimizing Surgical Correction of Symblepharon Secondary to Lower Eyelid Burn Scar. Cureus. 2024;16(12):e75933. doi:10.7759/cureus.75933. PMID:39830575; PMCID:PMC11740195.
Miotti G, Zeppieri M, Rodda A, Salati C, Parodi PC.. How and when of eyelid reconstruction using autologous transplantation. World J Transplant. 2022;12(7):175-183. doi:10.5500/wjt.v12.i7.175. PMID:36051449; PMCID:PMC9331409.
Malviya V, Goyal S, Bansal V.. Reconstruction of Lower Eyelid with Nasolabial Flap for Anterior Lamella and Turnover Flap for Posterior Lamella. Surg J (N Y). 2022;8(1):e56-e59. doi:10.1055/s-0041-1742177. PMID:35136838; PMCID:PMC8813331.
Yan Y, Ji Q, Fu R, Liu C, Yang J, Yin X, et al. Biomaterials and tissue engineering strategies for posterior lamellar eyelid reconstruction: Replacement or regeneration?. Bioengineering & translational medicine. 2023;8(4):e10497. doi:10.1002/btm2.10497. PMID:37476060; PMCID:PMC10354782.
Hayat N, Jan S, Aslam S, Asghar MS.. Outcomes of Propeller Flap in Eyelid Reconstruction. Cureus. 2021;13(4):e14509. doi:10.7759/cureus.14509. PMID:34079657; PMCID:PMC8159342.
Yamashita K, Shimada K, Aoki K, Ito N, Komiya T, Ida Y, Usui Y, Goto H, Matsumura H.. Step ladder VY advancement flap for lower eyelid reconstruction after resection eyelid malignant tumors. Int Ophthalmol. 2024;44(1):296. doi:10.1007/s10792-024-03203-9. PMID:38951372; PMCID:PMC11217083.
Takasu H, Yagi S, Taguchi S, Furukawa S, Ono N, Shimomura Y.. Lower Eyelid Reconstruction Using a Myotarsocutaneous Flap while Considering the Superior and Inferior Palpebral Sulci. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10(3):e4147. doi:10.1097/gox.0000000000004147. PMID:35317459; PMCID:PMC8929522.