La ricostruzione palpebrale è un termine generale per indicare gli interventi chirurgici ricostruttivi eseguiti per difetti della palpebra causati da asportazione di tumori, traumi, anomalie congenite, ustioni e condizioni simili, con l’obiettivo di preservare la chiusura palpebrale, mantenere il film lacrimale, garantire il campo visivo e ripristinare l’aspetto.
La storia delle principali procedure è la seguente. Il metodo Cutler-Beard fu descritto nel 1955 da NL Cutler e C Beard. Il lembo tarsocongiuntivale di Hughes fu descritto nel 1937 da Wendell Hughes. Il lembo di avanzamento semicircolare di Tenzel fu descritto nel 1975 da RR Tenzel.
Le indicazioni si dividono ampiamente in congenite e acquisite. Tra le cause congenite vi sono il coloboma, la sindrome di Goldenhar e la sindrome di Treacher Collins. Tra le cause acquisite vi sono quelle successive a rimozione di tumori, traumi, ustioni, radioterapia e cause iatrogene (complicanze dopo chirurgia estetica).
Tra i tumori maligni della palpebra, il carcinoma basocellulare rappresenta oltre l’80% nei paesi occidentali. In آسيا, il carcinoma a cellule squamose (7–40%) e il carcinoma sebaceo (3,4–29%) sono relativamente più frequenti 1).
QQuando è necessaria la ricostruzione palpebrale?
A
Le principali indicazioni sono i difetti palpebrali dopo asportazione di tumori, traumi, ustioni, anomalie congenite e radioterapia. Sono incluse anche cause iatrogene, come il lagoftalmo dopo chirurgia estetica e la retrazione cicatriziale della palpebra. La tecnica chirurgica viene scelta in base a dimensioni, profondità e sede del difetto.
Si controllano in modo sistematico gli elementi di valutazione direttamente legati alla scelta della tecnica chirurgica.
Profondità del difetto: distinguere tra difetto a tutto spessore (strato anteriore e posteriore) e difetto del solo strato anteriore.
Dimensione del difetto: la scelta della tecnica varia in base alla proporzione rispetto alla lunghezza della palpebra (piccolo: 25–50%, medio: 50–75%, grande: oltre 75%).
Sede del difetto: mediale, centrale, laterale. Se sono coinvolti il canto interno o il canto esterno.
Lesione del sistema lacrimale: nelle lacerazioni medialmente al punto lacrimale può esserci una sezione del canalicolo lacrimale. Confermare con irrigazione e sondaggio.
Presenza di rottura del sollevatore: causa di ptosi traumatica. Esplorare la ferita lacerata e osservare se vi sia una rottura.
Grado di lesione di ciascuno strato: valutare separatamente lo stato di pelle, muscolo orbicolare dell’occhio, lamina tarsale, congiuntiva, sollevatore e muscolo di Müller.
Mobilità e lassità dei tessuti circostanti: negli anziani la lassità dei tessuti è maggiore e la ricostruzione è più facile.
QIn quali casi si deve sospettare una lacerazione del canalicolo lacrimale in una lacerazione palpebrale?
A
In qualsiasi lacerazione palpebrale medialmente al punto lacrimale, bisogna sempre sospettare una lacerazione del canalicolo lacrimale. La conferma avviene con il test di irrigazione o con il sondaggio, e se la lacerazione è confermata, la riparazione entro 48 ore dal trauma è auspicabile.
Asportazione tumorale: la causa più comune. Si verifica dopo l’asportazione di carcinoma basocellulare, carcinoma squamocellulare, carcinoma sebaceo, melanoma e altri1).
Trauma: lacerazione palpebrale. Nei traumi da esplosione, il 41,6% delle lesioni oculari consiste in lacerazioni palpebrali.
Ustioni: contrattura cicatriziale e aderenze tra palpebra e bulbo oculare causate da ustioni chimiche e da fiamma2).
Anamnesi e ispezione visiva: valutare la profondità della lacerazione, la presenza di un corpo estraneo e il sospetto di una frattura attorno all’orbita.
TC: dell’orbita, della testa e del viso. È essenziale per confermare la presenza di corpi estranei e fratture.
Classificare il difetto in modo sistematico e usarlo come base per scegliere la tecnica chirurgica.
Voce di valutazione
Classificazione / contenuti da confermare
Profondità
A tutto spessore / solo lamella anteriore
Dimensione
Piccolo (25–50%) / Medio (50–75%) / Grande (>75%)
Posizione
Mediale, centrale o laterale; interessamento del canto mediale o del canto laterale.
Conferma della lacerazione canalicolare: si conferma con irrigazione dal puntino lacrimale e inserimento di un bougie.
Verificare la rottura del levatore: aprire la ferita lacerata e osservare se il muscolo o l’aponeurosi sono rotti.
In caso di asportazione di un tumore: è necessario confermare margini negativi con esame intraoperatorio al congelatore1).
Classificazione di Spinelli-Jelks (5 zone periorbitarie): Zona 1 (palpebra superiore), Zona 2 (palpebra inferiore), Zona 3 (canto mediale), Zona 4 (canto laterale), Zona 5 (tessuti circostanti)4).
Nella ricostruzione della palpebra, i due strati vengono ricostruiti separatamente: la lamella anteriore (cute e muscolo orbicolare dell’occhio) e la lamella posteriore (tarso e congiuntiva). Almeno uno dei due strati deve essere ricostruito con un lembo vascolarizzato, mentre l’altro può essere un innesto libero3). I nodi dei punti devono essere sempre posizionati sul lato cutaneo per evitare irritazione corneale.
Senza lacerazione del margine palpebrale: avvicinare con precisione i margini della ferita e suturarli. Spesso non c’è un difetto cutaneo.
Con lacerazione del margine palpebrale: prima eseguire un punto provvisorio sul margine palpebrale con nylon 6-0, quindi fissarlo con una pinza mosquito e poi suturare il tarso con nylon 6-0. Allineare con precisione la linea delle ciglia o la gray line. Se c’è una lacerazione della congiuntiva bulbare, suturarla; se è rotto il muscolo di Müller o il sollevatore della palpebra, suturarli anch’essi. Se è rotto il tendine cantale mediale o laterale, fissarlo di nuovo nella posizione originale. Chiudere la cute palpebrale con nylon 7-0 e l’area intorno al sopracciglio e alla radice del naso con suture interrate in nylon 6-0.
Débridement: mantenerlo al minimo. Rimuovere solo il tessuto chiaramente schiacciato o contaminato.
Pulizia e anestesia: usare anestesia infiltrativa con lidocaina 0,5–1,0% con adrenalina. Rimuovere con soluzione fisiologica corpi estranei come sabbia, fango e frammenti di vetro.
Scelta della procedura in base alla dimensione del difetto
Scegli la tecnica in base alla dimensione del difetto.
Piccolo (25–50%)
Chiusura diretta: dopo l’escissione a cuneo pentagonale, usare suture a materassaio verticale sepolte (far-far-near-near-near-near-far-far). Usare Vicryl 6-0.
Cantotomia laterale + cantolisi: aggiungerla quando è presente tensione (33–50%).
Moderato (50–75%)
Lembo di avanzamento semicircolare di Tenzel: avanzare a semicerchio dal canto laterale verso la regione temporale. Eseguire cantotomia laterale + cantolisi inferiore. Svantaggio: perdita delle ciglia laterali.
Lembo di McGregor: aggiungere una plastica a Z all’estremità del lembo di Tenzel per aumentare il reclutamento tissutale in senso verticale.
Grande (oltre il 75%)
Metodo di Cutler-Beard (difetto della palpebra superiore): lembo di avanzamento a tutto spessore in due tempi dalla palpebra inferiore. Sezionare il peduncolo dopo 6–8 settimane. Svantaggi: linfedema, ectropion della palpebra inferiore, assenza di ciglia. Controindicato nei pazienti monoculari e nei lattanti per il rischio di ambliopia.
Lembo tarsocongiuntivale di Hughes (difetto della palpebra inferiore): sollevare un lembo dal tarso della palpebra superiore (4 mm sopra il margine palpebrale) e avanzarlo. Svantaggi: possibile retrazione della palpebra superiore e arrossamento da secchezza congiuntivale.
Lembo Lid switch (grande difetto della palpebra superiore): spostare la palpebra inferiore a tutto spessore insieme alle ciglia. È l’unica tecnica che può fornire ciglia. Sezionare il peduncolo dopo 2–3 settimane.
Lembo di rotazione della guancia di Mustarde: utile per la ricostruzione della lamella anteriore nei grandi difetti verticali.
Lembo glabellare (Glabellar flap): ricostruzione della lamella anteriore per un difetto del canto interno. Combinazione di un lembo V-Y e di un lembo romboidale. Si completa in un’unica fase.
Scelta dell’innesto per la ricostruzione della lamella posteriore
Innesto cutaneo a tutto spessore: Non devono essere usati innesti cutanei a spessore parziale3).
Lembo a elica: Ruotare un lembo a isola sul suo asse (90–180 gradi). Si possono usare lembi nasolabiali o della guancia. Poche complicanze, con buona corrispondenza di colore e consistenza. Basso rischio di ectropion e retrazione della palpebra inferiore6).
lembo di avanzamento a gradini V-Y: lembo di avanzamento a gradini V-Y dalla guancia. Nessuna complicanza in tutti e 5 i casi. Richiede meno cute sana e può essere eseguito in poco tempo. Meno invasivo del lembo di Mustardé7).
lembo mio-tarsocutaneo: lembo a isola con il muscolo orbicolare dell’occhio come peduncolo. Progettato in modo da seguire i solchi palpebrali superiore e inferiore per rendere la cicatrice meno evidente. Il bordo palpebrale (incluse le ciglia) può essere posizionato al centro del difetto8).
lembo nasolabiale: ricca vascolarizzazione dai rami perforanti delle arterie facciale e angolare. Buona corrispondenza di colore e consistenza. La cicatrice del sito donatore è nascosta nella piega nasolabiale4).
La ptosi traumatica si classifica in neurogena (lesione del nervo oculomotore o simpatico), miogena (rottura del levatore o dell’aponeurosi), aponeurotica e meccanica (cicatrice).
Neurogena e aponeurotica: osservare fino a 6 mesi dopo il trauma prima di considerare l’intervento.
Se la rottura del levatore o dell’aponeurosi è evidente: tentare la sutura del punto di rottura.
Anestesia locale: lidocaina 2% + adrenalina 1:80.000-1:200.000. Inizio entro 5 minuti, durata circa 1 ora. Se serve una durata maggiore, si usa una miscela in parti uguali di lidocaina e bupivacaina 0,5%.
Anestesia generale: l’anestesia generale è indicata per riparazioni estese o riparazione del canalicolo lacrimale.
QNella ricostruzione palpebrale, come si usano in modo diverso lamella anteriore e lamella posteriore?
A
La lamella anteriore (cute e muscolo orbicolare dell’occhio) e la lamella posteriore (tarso e congiuntiva) vengono ricostruite separatamente. Almeno uno dei due strati dovrebbe essere ricostruito con un lembo vascolarizzato, mentre l’altro può essere un innesto libero (tarsocongiuntivale, palato duro, cartilagine auricolare, mucosa orale, ecc.). Se entrambi gli strati utilizzano innesti liberi, esiste un rischio di necrosi.
QQuali tipi di innesto si usano per la ricostruzione della lamella posteriore?
A
L’innesto tarsocongiuntivale è il gold standard, ma è difficile da usare nei difetti superiori al 75% della larghezza palpebrale. Le alternative includono mucoperiostio del palato duro, cartilagine auricolare, mucocartilagine del setto nasale e mucosa orale. La mucosa orale ha una bassa resistenza strutturale e non può essere usata da sola; va associata alla cartilagine.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
La palpebra è costituita da due strati: la lamella anteriore (cute e muscolo orbicolare dell’occhio) e la lamella posteriore (tarso e congiuntiva), separate dalla linea grigia.
Tarso: tessuto fibroso denso. Lunghezza 28–29 mm, spessore 1 mm. Altezza: palpebra superiore 10 mm, palpebra inferiore 3,5–5 mm.
Rima palpebrale normale: orizzontale 28–30 mm, verticale 10–11 mm. Il canto esterno è circa 2 mm più alto del canto interno.
Apporto vascolare: l’arteria palpebrale mediale (ramo dell’arteria oftalmica) e l’arteria palpebrale laterale (ramo dell’arteria lacrimale) si anastomizzano e formano l’arcata arteriosa marginale (a 2–3 mm dal margine palpebrale) e l’arcata arteriosa periferica.
Drenaggio linfatico: la maggior parte della palpebra superiore e la metà esterna della palpebra inferiore → linfonodi preauricolari. La parte interna della palpebra superiore e la metà interna della palpebra inferiore → linfonodi sottomandibolari.
La lamella posteriore svolge tre funzioni: supporto meccanico (tarso), una superficie mucosa liscia (congiuntiva) e secrezione lipidica (ghiandole di Meibomio)5).
Congiuntiva: è costituita da epitelio cilindrico stratificato non cheratinizzato e cellule caliciformi (5–10%). La secrezione di mucina stabilizza il film lacrimale5).
Ghiandole di Meibomio: ghiandole sebacee acinose ramificate. Secernono lipidi (meibum) e riducono l’evaporazione del film lacrimale5).
Necessità della ricostruzione con lembo: almeno uno strato deve essere ricostruito con un lembo vascolarizzato, altrimenti si verifica necrosi3).
7. Ricerche più recenti e prospettive future (relazioni in fase di ricerca)
L’ADM di origine umana, suina e bovina è stata studiata come innesto distanziatore della lamella posteriore. Efficacia e sicurezza sono state dimostrate in studi clinici di livello II–III.
In un rapporto che confrontava i tassi medi di contrazione, l’ADM era del 57% contro il 16% della mucosa palatale5). Per quanto riguarda la contrazione, l’ADM è inferiore alla mucosa palatale, ma ha il vantaggio di evitare complicanze del sito donatore.
È in studio un approccio di ingegneria tissutale che utilizza PLGA + cellule staminali mesenchimali del midollo osseo + DNA plasmidico TGF-β1.
In uno studio su modello di coniglio (Dai 2019), 8 settimane dopo il trapianto sono stati confermati deposito di ECM e formazione di acini della ghiandola di Meibomio5).
È in studio un metodo in cui uno scaffold di PCL viene rivestito con una matrice decellularizzata derivata da cellule staminali mesenchimali del tessuto adiposo e seminato con cellule della ghiandola sebacea SZ95.
Nello studio di Chen et al., 1 mese dopo il trapianto sottocutaneo in topi nudi sono state confermate strutture simili agli acini della ghiandola di Meibomio e la secrezione di lipidi neutri5).
La ricerca con polimeri sintetici come PLA, PCL, PLGA e PPF sta progredendo. I risultati nei modelli animali suggeriscono un supporto alla crescita delle cellule caliciformi durante la riparazione congiuntivale. Si dice che il copolimero PPF-HEMA provochi una minore risposta infiammatoria rispetto all’ADM e consenta una migliore infiltrazione tissutale5).
Ha proprietà antiangiogeniche, antinfiammatorie e antirughe cicatriziali. È il sostituto più utilizzato per la ricostruzione congiuntivale. Si epitelizza in 3-6 settimane ed è assorbita entro 6 mesi5).
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