Cirurgia de reconstrução das pálpebras

Pontos-chave de relance

A reconstrução das pálpebras é um termo geral para os procedimentos cirúrgicos que restauram a função e a aparência de defeitos palpebrais causados por remoção de tumor, trauma, queimaduras ou anomalias congênitas.
A pálpebra tem uma estrutura em duas camadas: a lâmina anterior (pele e músculo orbicular) e a lâmina posterior (tarso e conjuntiva), e a reconstrução é feita separadamente para cada camada.
Pelo menos uma das duas camadas precisa ser reconstruída com um retalho vascularizado.
A escolha do procedimento é determinada pelo tamanho do defeito (em proporção ao comprimento da pálpebra), sua profundidade e sua localização.
Nas lacerações palpebrais medial ao ponto lacrimal, deve-se sempre verificar se há ruptura do canalículo, e o reparo nas primeiras 48 horas após a lesão é o mais indicado.
Para a reconstrução da lamela posterior, há várias opções de enxerto, como tarso conjuntival, palato duro, cartilagem auricular e mucosa oral.
A reconstrução da lamela posterior com matriz dérmica acelular e abordagens de engenharia de tecidos ainda está em fase de pesquisa.

1. O que é a reconstrução palpebral?

Reconstrução palpebral é um termo geral para procedimentos cirúrgicos reconstrutivos realizados em defeitos da pálpebra causados por retirada de tumor, trauma, anomalias congênitas, queimaduras e situações semelhantes, com o objetivo de preservar o fechamento palpebral, manter o filme lacrimal, garantir o campo visual e restaurar a aparência.

A história dos procedimentos representativos é a seguinte. O método de Cutler-Beard foi descrito em 1955 por NL Cutler e C Beard. O retalho tarsoconjuntival de Hughes foi descrito em 1937 por Wendell Hughes. O retalho de avanço semicircular de Tenzel foi descrito em 1975 por RR Tenzel.

As indicações são amplamente divididas em congênitas e adquiridas. Entre as congênitas estão coloboma, síndrome de Goldenhar e síndrome de Treacher Collins. Entre as adquiridas estão as que ocorrem após retirada de tumor, trauma, queimaduras, radioterapia e causas iatrogênicas (complicações após cirurgia estética).

Entre os tumores malignos da pálpebra, o carcinoma basocelular responde por mais de 80% nos países ocidentais. Na Ásia, o carcinoma de células escamosas (7–40%) e o carcinoma sebáceo (3,4–29%) são relativamente mais comuns ¹⁾.

Q Quando a reconstrução palpebral é necessária?

As principais indicações são defeitos palpebrais após retirada de tumor, trauma, queimaduras, anomalias congênitas e radioterapia. Também se incluem causas iatrogênicas, como lagoftalmo após cirurgia estética e retração cicatricial da pálpebra. A técnica cirúrgica é escolhida de acordo com o tamanho, a profundidade e a localização do defeito.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas percebidos pelo paciente

Sintomas associados ao fechamento incompleto da pálpebra: ressecamento da córnea, sensação de corpo estranho, lacrimejamento e redução da visão.
Nos casos traumáticos: dor, inchaço e sangramento.
Após queimaduras: limitação dos movimentos oculares e dificuldade para abrir o olho devido a aderências entre a pálpebra e o globo ocular²⁾.

Achados clínicos (achados que o médico verifica no exame)

Os itens de avaliação diretamente ligados à escolha da técnica cirúrgica são verificados de forma sistemática.

Profundidade do defeito: distinguir entre defeito de espessura total (camadas anterior e posterior) e defeito apenas da camada anterior.
Tamanho do defeito: a escolha da técnica varia conforme a proporção em relação ao comprimento da pálpebra (pequeno: 25–50%, médio: 50–75%, grande: acima de 75%).
Localização do defeito: medial, central e lateral. Se há comprometimento do canto medial ou do canto lateral.
Lesão do sistema lacrimal: em lacerações medialmente ao ponto lacrimal, pode haver ruptura do canalículo lacrimal. Confirmar com irrigação e passagem de sonda.
Presença de ruptura do levantador: causa de ptose traumática. Expor a ferida lacerada e observar se há ruptura.
Grau de lesão de cada camada: avaliar separadamente a pele, o músculo orbicular dos olhos, a placa tarsal, a conjuntiva, o levantador e o músculo de Müller.
Mobilidade e frouxidão dos tecidos adjacentes: em idosos, a frouxidão tecidual é maior e a reconstrução é mais fácil.

Q Em que situações deve-se suspeitar de ruptura do canalículo lacrimal em uma laceração palpebral?

Em qualquer laceração palpebral medial ao ponto lacrimal, deve-se sempre suspeitar de ruptura do canalículo lacrimal. Confirme com teste de irrigação ou sondagem, e, se a ruptura for identificada, o reparo nas 48 horas após a lesão é o ideal.

3. Causas e fatores de risco

Remoção de tumor: a causa mais comum. Ocorre após a remoção de carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, carcinoma sebáceo, melanoma e outros¹⁾.
Trauma: laceração palpebral. Em traumas por explosão, 41,6% das lesões oculares são lacerações palpebrais.
Queimaduras: contratura cicatricial e aderências entre a pálpebra e o globo ocular causadas por queimaduras químicas e por chama²⁾.
Anomalias congênitas: coloboma, síndrome de Goldenhar, síndrome de Treacher Collins, síndrome de Fraser.
Após radioterapia: defeito devido à fibrose e necrose dos tecidos ao redor.
Iatrogênico: lagoftalmo e retração palpebral cicatricial após cirurgia estética³⁾.

4. Diagnóstico e métodos de exame

Anamnese, exame visual e exames de imagem

Anamnese e exame visual: avaliar a profundidade da laceração, a presença de corpo estranho e a suspeita de fratura ao redor da órbita.
Tomografia computadorizada (TC): da órbita, da cabeça e da face. É essencial para confirmar corpos estranhos e fraturas.

Avaliação do defeito

Classificar o defeito de forma sistemática e usá-lo como base para a escolha da técnica cirúrgica.

Item de avaliação	Classificação / conteúdo a confirmar
Profundidade	Espessura total / apenas lâmina anterior
Tamanho	Pequeno (25–50%) / Médio (50–75%) / Grande (>75%)
Localização	Medial, central ou lateral; envolvimento do canto medial ou do canto lateral.

Confirmação de laceração canalicular: confirma-se com irrigação pelo ponto lacrimal e inserção de bougie.
Verificar ruptura do levantador: abrir a laceração e observar se há ruptura do músculo ou da aponeurose.
No caso de ressecção de tumor: é necessário confirmar margens negativas com corte congelado intraoperatório¹⁾.
Classificação de Spinelli-Jelks (5 zonas periorbitárias): Zona 1 (pálpebra superior), Zona 2 (pálpebra inferior), Zona 3 (canto medial), Zona 4 (canto lateral), Zona 5 (tecidos ao redor)⁴⁾.

5. Métodos de tratamento padrão

Princípios básicos do tratamento

Na reconstrução da pálpebra, as duas camadas são reconstruídas separadamente: a lâmina anterior (pele e músculo orbicular do olho) e a lâmina posterior (tarso e conjuntiva). Pelo menos uma das duas camadas deve ser reconstruída com um retalho vascularizado, e a outra pode ser um enxerto livre³⁾. Os nós das suturas devem ficar sempre do lado da pele para evitar irritação da córnea.

Sutura das lacerações da pálpebra

Sem laceração da borda palpebral: aproximar com precisão as bordas da ferida e suturá-las. Muitas vezes não há defeito de pele.
Com laceração da borda palpebral: primeiro faça uma sutura temporária na borda da pálpebra com náilon 6-0, fixe com uma pinça mosquito e depois suture o tarso com náilon 6-0. Alinhe com precisão a linha dos cílios ou a linha cinzenta. Se houver laceração da conjuntiva bulbar, suturá-la; se o músculo de Müller ou o levantador da pálpebra estiverem rompidos, suture-os também. Se o tendão cantal medial ou lateral estiver rompido, fixe-o de volta à posição original. Feche a pele da pálpebra com náilon 7-0 e a área ao redor da sobrancelha e da raiz do nariz com suturas enterradas de náilon 6-0.
Desbridamento: manter ao mínimo. Remover apenas tecido claramente esmagado ou contaminado.
Limpeza e anestesia: usar anestesia por infiltração com lidocaína 0,5–1,0% com epinefrina. Remover com soro fisiológico corpos estranhos como areia, lama e fragmentos de vidro.

Escolha do procedimento de acordo com o tamanho do defeito

Escolha a técnica de acordo com o tamanho do defeito.

Pequeno (25–50%)

Fechamento direto: após excisão em cunha pentagonal, use suturas em colchoeiro vertical enterradas (far-far-near-near-near-near-far-far). Use Vicryl 6-0.

Cantotomia lateral + cantólise: adicionar quando houver tensão (33–50%).

Moderado (50–75%)

Retalho de avanço semicircular de Tenzel: avance em semicírculo a partir do canto lateral em direção à região temporal. Realize cantotomia lateral + cantólise inferior. Desvantagem: perda dos cílios laterais.

Retalho de McGregor: adicione uma plástica em Z à extremidade do retalho de Tenzel para aumentar o recrutamento de tecido no sentido vertical.

Grande (mais de 75%)

Método de Cutler-Beard (defeito da pálpebra superior): retalho de avanço de espessura total em dois tempos a partir da pálpebra inferior. Secciona-se o pedículo após 6–8 semanas. Desvantagens: linfedema, ectrópio da pálpebra inferior, ausência de cílios. É contraindicado em pacientes monoculares e em lactentes pelo risco de ambliopia.

Retalho tarsoconjuntival de Hughes (defeito da pálpebra inferior): eleva-se um retalho do tarso da pálpebra superior (4 mm acima da borda palpebral) e avança-se. Desvantagens: possível retração da pálpebra superior e vermelhidão por ressecamento conjuntival.

Retalho Lid switch (defeito grande da pálpebra superior): move-se a pálpebra inferior de espessura total junto com os cílios. É a única técnica que pode fornecer cílios. O pedículo é seccionado após 2–3 semanas.
Retalho de rotação da bochecha de Mustarde: útil para reconstrução da lâmina anterior em defeitos verticais grandes.
Retalho glabelar (Glabellar flap): reconstrução da lâmina anterior para defeito do canto medial. Combinação de retalho em V-Y e retalho romboide. Concluído em uma única etapa.

Seleção de enxerto para a reconstrução da lâmina posterior

A seguir, estão as características dos enxertos usados na reconstrução da lâmina posterior.

Enxerto	Características	Principais considerações
Enxerto tarsoconjuntival	Padrão-ouro. Pode ser usado em defeitos de até 75% da largura da pálpebra	Taxa de complicações: 43% em asiáticos do leste, 84% em brancos (ectrópio e entrópio são os mais comuns)⁵⁾
Mucoperiósteo do palato duro (HPM)	Composição histológica semelhante à do tecido tarsoconjuntival	Possível irritação da córnea devido ao epitélio queratinizado³⁾
Cartilagem auricular	Fina e elástica. Boa integração do enxerto a longo prazo. Sem absorção ou contração pós-operatória significativas.	Mais flexível do que a cartilagem septal e mais fácil de retirar³⁾
Mucocartilagem septal nasal	Contém células caliciformes e glândulas mucosas, fornecendo muco substituto	Após o afinamento, é moldada para se adaptar à curvatura da placa tarsal⁵⁾
Mucosa oral	Muito elástica e ricamente vascularizada	Baixa resistência estrutural; não pode ser usada isoladamente. Deve ser combinada com cartilagem³⁾

Técnicas de reconstrução da lamela anterior

Enxerto de pele de espessura total: Enxertos de pele de espessura parcial não devem ser usados³⁾.
Retalho em hélice: Gire um retalho em ilha em torno do seu eixo (90–180 graus). Podem ser usados retalhos nasolabiais ou de bochecha. Poucas complicações, com boa correspondência de cor e textura. Baixo risco de ectrópio e retração da pálpebra inferior⁶⁾.
Retalho de avanço V-Y em degraus: retalho de avanço V-Y em degraus a partir da bochecha. Não houve complicações em todos os 5 casos. Sacrifica menos pele saudável e pode ser realizado rapidamente. Menos invasivo que o retalho de Mustardé⁷⁾.
Retalho mio-tarsocutâneo: retalho em ilha com o músculo orbicular dos olhos como pedículo. Projetado para acompanhar os sulcos palpebrais superior e inferior, deixando a cicatriz menos visível. A margem palpebral (incluindo os cílios) pode ser colocada no centro do defeito⁸⁾.
Retalho nasolabial: suprimento sanguíneo abundante por ramos perfurantes das artérias facial e angular. Boa correspondência de cor e textura. A cicatriz da área doadora fica escondida no sulco nasolabial⁴⁾.

Reparo da laceração canalicular

Nas lacerações palpebrais mediais ao ponto lacrimal, verifique sempre se há laceração canalicular.
O reparo dentro de 48 horas após a lesão é preferível.
A anestesia geral é preferível (o edema causado pela infiltração de anestésico local dificulta a identificação das extremidades seccionadas).
Após inserir um tubo de silicone, suture o canalículo com Vicryl 8-0 ou nylon. O tubo costuma ser mantido por 1 a 2 meses.

Ptose traumática

A ptose traumática é classificada em neurogênica (lesão do nervo oculomotor ou simpático), miogênica (ruptura do levantador ou da aponeurose), aponeurótica e mecânica (cicatriz).

Neurogênica e aponeurótica: observe por até 6 meses após a lesão antes de considerar cirurgia.
Se a ruptura do levantador ou da aponeurose for evidente: tente suturar o local da ruptura.

Anestesia

Anestesia local: lidocaína 2% + adrenalina 1:80.000 a 1:200.000. Início em até 5 minutos, duração de cerca de 1 hora. Se for necessário prolongar, usa-se uma mistura em partes iguais de lidocaína e bupivacaína a 0,5%.
Anestesia tópica: ametocaína 1%, oxibuprocaína 0,4%.
Anestesia geral: a anestesia geral é indicada para reparos extensos ou reparo do canalículo lacrimal.

Q Na reconstrução da pálpebra, como a lamela anterior e a posterior são usadas de forma diferente?

A lamela anterior (pele e músculo orbicular dos olhos) e a lamela posterior (tarso e conjuntiva) são reconstruídas separadamente. Pelo menos uma das duas camadas deve ser reconstruída com um retalho vascularizado, e a outra pode ser um enxerto livre (conjuntiva tarsal, palato duro, cartilagem auricular, mucosa oral, etc.). Se ambas as camadas usarem enxertos livres, há risco de necrose.

Q Quais tipos de enxerto são usados na reconstrução da lamela posterior?

O enxerto tarsoconjuntival é o padrão-ouro, mas é difícil de usar em defeitos com mais de 75% da largura palpebral. As alternativas incluem mucoperiósteo do palato duro, cartilagem auricular, mucocartilagem do septo nasal e mucosa oral. A mucosa oral tem baixa resistência estrutural e não pode ser usada sozinha; é necessário combiná-la com cartilagem.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Anatomia da pálpebra

A pálpebra é formada por duas camadas: a lamela anterior (pele e músculo orbicular dos olhos) e a lamela posterior (tarso e conjuntiva), com a linha cinzenta como limite.

Tarso: tecido fibroso denso. Comprimento 28 a 29 mm, espessura 1 mm. Altura: pálpebra superior 10 mm, pálpebra inferior 3,5 a 5 mm.
Fenda palpebral normal: horizontal de 28–30 mm, vertical de 10–11 mm. O canto externo fica cerca de 2 mm mais alto que o canto interno.
Suprimento vascular: a artéria palpebral medial (ramo da artéria oftálmica) e a artéria palpebral lateral (ramo da artéria lacrimal) anastomosam-se e formam o arco arterial marginal (a 2–3 mm da margem palpebral) e o arco arterial periférico.
Drenagem linfática: a maior parte da pálpebra superior e a metade lateral da pálpebra inferior → linfonodos pré-auriculares. A parte medial da pálpebra superior e a metade medial da pálpebra inferior → linfonodos submandibulares.

Importância funcional da lamela posterior

A lamela posterior tem três funções: suporte mecânico (tarso), uma superfície mucosa lisa (conjuntiva) e secreção de lipídios (glândulas de Meibômio)⁵⁾.

Conjuntiva: é composta por epitélio colunar estratificado não queratinizado e células caliciformes (5–10%). A secreção de mucina estabiliza o filme lacrimal⁵⁾.
Glândulas de Meibômio: glândulas sebáceas acinares ramificadas. Secretam lipídios (meibum) e reduzem a evaporação da lágrima⁵⁾.
Necessidade de reconstrução com retalho: pelo menos uma camada deve ser reconstruída com um retalho com irrigação sanguínea, ou ocorrerá necrose³⁾.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Matriz dérmica acelular (ADM)

A ADM derivada de humanos, porcos e bovinos tem sido estudada como enxerto espaçador da lamela posterior. A eficácia e a segurança foram demonstradas em estudos clínicos de nível II–III.

Em um relatório comparando as taxas médias de contração, a ADM foi de 57% versus 16% para a mucosa palatina⁵⁾. Em termos de contração, a ADM é inferior à mucosa palatina, mas tem a vantagem de evitar complicações no local doador.

TarSys (submucosa do intestino delgado suíno descelularizada)

É um material de xenoinjerto que contém colágeno tipos I, III e IV. Permanecem preocupações com infecção e reação inflamatória⁵⁾.

Equivalente tarsal de engenharia tecidual

Está sendo pesquisada uma abordagem de engenharia tecidual usando PLGA + células-tronco mesenquimais da medula óssea + DNA plasmidial de TGF-β1.

Em um estudo em modelo de coelho (Dai 2019), foram confirmados depósito de ECM e formação de ácinos da glândula de Meibômio 8 semanas após o transplante⁵⁾.

Arcabouço bioimpresso em 3D

Está sendo estudado um método em que um arcabouço de PCL é revestido com uma matriz descelularizada de células-tronco mesenquimais derivadas de tecido adiposo e semeado com células da glândula sebácea SZ95.

No estudo de Chen et al., foram confirmadas estruturas semelhantes a ácinos da glândula de Meibômio e secreção de lipídios neutros 1 mês após o transplante subcutâneo em camundongos nude⁵⁾.

Polímeros sintéticos

A pesquisa com polímeros sintéticos como PLA, PCL, PLGA e PPF está avançando. Achados em modelos animais sugerem apoio ao crescimento de células caliciformes durante o reparo conjuntival. Diz-se que o copolímero PPF-HEMA causa menos प्रतिक्रिया inflamatória do que o ADM e permite melhor infiltração tecidual⁵⁾.

Transplante de membrana amniótica descelularizada

Tem propriedades antiangiogênicas, anti-inflamatórias e antifibrose. É o substituto mais usado na reconstrução conjuntival. A epitelização ocorre em 3 a 6 semanas e é absorvida em até 6 meses⁵⁾.

8. Referências

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