Queimadura Palpebral

Pontos-chave em um relance

Resumo desta doença

• Queimadura palpebral é uma lesão cutânea da pálpebra causada por calor, substâncias químicas ou eletricidade.
• 7,5 a 27% dos pacientes internados em unidades de queimados apresentam envolvimento oftalmológico.
• A pele palpebral é a mais fina do corpo (0,3-0,6 mm) e propensa a queimaduras profundas.
• A profundidade é classificada em grau I, II (superficial), II (profunda) e III, e a profundidade determina o prognóstico.
• Na fase aguda, o básico é resfriamento rápido, lubrificação e prevenção de infecção; no grau III, é necessário enxerto de pele.
• Em pacientes submetidos a reanimação volêmica maciça, é necessária vigilância para síndrome compartimental orbitária (SCO).
• A longo prazo, podem ocorrer complicações como lagoftalmo, contratura cicatricial e triquíase.

1. O que é queimadura palpebral?

Queimadura palpebral é uma queimadura que ocorre na pele da pálpebra. É causada por calor, substâncias químicas ou eletricidade.

7,5 a 27% dos pacientes internados em unidades de queimados apresentam algum envolvimento oftalmológico. Quanto ao mecanismo da lesão, incêndios e chamas são os mais comuns (46%), seguidos por escaldadura (32%). Outras causas incluem óleo de cozinha, metal fundido, fogos de artifício e chamas.

A espessura da pele palpebral é de 0,3-0,6 mm, a mais fina do corpo. Por não possuir gordura subcutânea, tende a evoluir para queimadura profunda. Por outro lado, três fatores - reflexo de piscar, fenômeno de Bell e movimento defensivo do braço - atuam, tornando o dano direto ao globo ocular relativamente raro.

Em crianças, a epiderme e a derme da pele são finas, e o efeito das queimaduras por líquidos é maior. Em queimaduras faciais e cervicais, há risco de obstrução das vias aéreas devido a edema das vias aéreas dentro de 24-48 horas após a lesão, sendo necessária atenção.

Q É comum que o olho seja ferido por queimaduras nas pálpebras?

A

Devido ao reflexo de piscar, fenômeno de Bell e movimentos defensivos dos braços, o dano direto ao globo ocular é relativamente raro. No entanto, 7,5–27% dos pacientes internados em unidades de queimados apresentam envolvimento oftalmológico, portanto, uma avaliação oftalmológica deve ser realizada imediatamente após a lesão.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Queimadura de espessura total na parte superior da face e região periorbital

Pircher A, et al. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burn Heal. 2021. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.

Fotografia do rosto de um paciente de um relato de caso, mostrando queimadura de espessura total envolvendo a região periorbital. Corresponde à queimadura de espessura total discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

Os sintomas aparecem de acordo com a profundidade da queimadura.

• Primeiro grau: Dor presente. Apenas eritema, sem formação de bolhas.
• Segundo grau (superficial): Dor intensa. Formam-se bolhas.
• Segundo grau (profundo): Dor intensa. Bolhas se formam e o leito subjacente é pálido e manchado.
• Terceiro grau: Perda de sensibilidade. Devido à destruição dos nervos subcutâneos, o paciente não sente dor. A pele parece seca e coriácea.
• Também pode ocorrer fechamento incompleto das pálpebras e visão deficiente.

Achados clínicos

A profundidade da queimadura é classificada com base na aparência macroscópica, dor e prognóstico da seguinte forma:

Queimadura de primeiro grau

Aspecto macroscópico: Apenas eritema. Sem bolhas.

Dor: Presente (+).

Prognóstico: Cura em poucos dias.

Grau II (superficial)

Aspecto macroscópico: Forma bolhas. A derme sob as bolhas é vermelha.

Dor: Intensa (++).

Prognóstico: Cura em 1-2 semanas.

Grau II (profundo)

Aspecto macroscópico: Forma bolhas. A derme sob as bolhas é branca.

Dor: Intensa (++).

Prognóstico: Requer 3-4 semanas.

Queimadura de terceiro grau

Aspecto macroscópico: Endurecimento ceroso. Aspecto de couro seco.

Dor: Ausente (±). Devido à destruição nervosa.

Prognóstico: Mais de 1 mês. Reepitelização espontânea não é esperada.

As três zonas de Jackson (Jackson 1947) são um conceito que mostra a estrutura concêntrica do tecido queimado. A zona central de coagulação é uma área de perda tecidual irreversível devido à coagulação proteica, a zona de estase externa é uma área de hipoperfusão que pode ser salva. A zona mais externa de hiperemia é uma área de hiperperfusão e sempre se recupera, a menos que haja sepse grave.

Os achados sugestivos de síndrome compartimental orbitária incluem: pálpebras duras como pedra, proptose, diminuição da acuidade visual, defeito pupilar aferente relativo (DPAR), paralisia dos músculos oculares e aumento da pressão intraocular (>35-40 mmHg). Atenção especial é necessária em pacientes com queimaduras extensas submetidos a reanimação volêmica maciça.

Para avaliação da córnea, use tira de fluoresceína e luz azul cobalto. Registrar a presença ou ausência do fenômeno de Bell ajuda a prever lagoftalmo posterior. Na avaliação da superfície ocular, observe toda a conjuntiva bulbar, conjuntiva fórnice e conjuntiva palpebral.

Q Por que a queimadura de espessura total (terceiro grau) não dói?

A

Nas queimaduras de terceiro grau, o calor destrói os nervos subcutâneos, resultando em perda de sensibilidade. A ausência de dor não significa lesão leve, pelo contrário, indica a lesão mais profunda.

3. Causas e Fatores de Risco

Quanto às causas, incêndios e chamas são os mais comuns (46%), seguidos por água quente (32%). Outras causas incluem óleo de cozinha, entrada de metal fundido, fogos de artifício e chamas.

Os fatores que afetam a profundidade são os três seguintes:

• Intensidade da exposição ao calor: Quanto maior a temperatura, mais profunda.
• Duração da exposição: Quanto maior o tempo de contato, mais profunda.
• Espessura da pele: Quanto mais fina a epiderme e derme, mais profunda.

Também é necessário estar atento à possibilidade de queimadura química concomitante. A pólvora após a queima pode se tornar alcalina, causando queimadura térmica e química simultaneamente.

Grupos de alto risco são crianças (pele fina), idosos (comorbidades) e pacientes com queimaduras extensas. Como limiar de risco para síndrome compartimental orbitária, menciona-se volume de fluidos >5-6 mL/kg/%SCQ ou Índice de Ivy ≥250 mL/kg.

Q Por que as pálpebras são propensas a queimaduras profundas?

A

A pele da pálpebra é a mais fina do corpo, com 0,3-0,6 mm de espessura, e carece de gordura subcutânea. Portanto, mesmo com o mesmo estímulo térmico, o calor atinge facilmente as camadas profundas, levando a queimaduras profundas.

Prevenção e Cuidados Diários

• Use óculos de proteção ao manusear fogo.
• Para prevenir acidentes com água quente em crianças, preste atenção ao local onde são colocadas bebidas e alimentos quentes.
• Ao usar fogos de artifício, mantenha distância suficiente e cuidado com projeções no rosto.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico baseia-se na anamnese do mecanismo da lesão e no exame visual. Pergunte detalhadamente sobre a substância causadora e as circunstâncias (tempo de contato, temperatura) em que ocorreu a lesão.

Avaliação palpebral: Examine a condição das pálpebras e cílios a olho nu ou com baixa ampliação.

Avaliação da superfície ocular: Determine a extensão da hiperemia conjuntival e isquemia, bem como edema, opacidade e defeitos epiteliais da córnea. Everta a pálpebra para examinar toda a conjuntiva, incluindo o fórnice.

Avaliação da córnea: Avalie defeitos epiteliais da córnea usando tira de fluoresceína e luz azul cobalto.

Medição da pressão intraocular: Em pacientes submetidos a reanimação volêmica com grandes volumes, meça a pressão intraocular regularmente por 48-72 horas após a lesão.

Diagnóstico por imagem: Em traumas de alta velocidade ou explosões, realize exames de imagem para descartar corpos estranhos intraoculares ou intraorbitários.

Documentação fotográfica: Registre a profundidade e extensão da queimadura com fotos durante a avaliação inicial.

Verificação de lentes de contato: Se o paciente estava usando lentes de contato no momento da lesão, não deixe de notar.

Para avaliar lesões corneanas e conjuntivais, utilize a classificação de Kinoshita (Grau I a IV).

Grau	Principais Achados	Prognóstico
I	Hiperemia conjuntival, defeito epitelial corneano leve	Bom
II	Isquemia conjuntival, opacidade corneana	Bom
IIIa ou superior	Isquemia grave, opacidade corneana total	Ruim

Grau I-II têm bom prognóstico, grau IIIa ou superior têm mau prognóstico.

5. Tratamento Padrão

Manejo da Fase Aguda

Resfriamento inicial: Resfrie a área localmente com água da torneira ou bolsa de gelo imediatamente após a lesão. O objetivo é prevenir a expansão da área queimada, reduzir a dor e suprimir o edema.

Verificação das vias aéreas: Se a área orofacial estiver envolvida, a prioridade máxima é garantir as vias aéreas.

Lubrificação: Aplique lubrificante em grande quantidade e com frequência nas primeiras 24 horas após a internação. Devido à diminuição da produção lacrimal, do reflexo de piscar e da amplitude de movimento palpebral, isso é essencial para proteger a córnea.

Antibióticos: Use colírios ou pomadas antibióticas para prevenir infecção.

Tratamento por Gravidade

Grau I e II (Tratamento Conservador): O objetivo é prevenir infecção, reduzir inflamação e promover a epitelização.

• Mantenha a ferida aberta e aplique pomada antibiótica para manter a umidade.
• Em alguns casos, curativos também são úteis.
• Preparações de bFGF: As diretrizes de tratamento de queimaduras recomendam o uso de fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF) em conjunto para queimaduras de segundo grau.

Grau III (Enxerto de Pele): Como a epitelização espontânea não é esperada, considere o enxerto de pele.

Quando há Dificuldade de Fechamento Palpebral: Considere a tarsorrafia (sutura palpebral) como medida temporária para prevenir ceratite por lagoftalmo.

Tratamento de Queimaduras Oculares Associadas

Se houver queimadura ocular associada, use corticosteroides.

Gravidade	Tratamento
Grave (perda total do epitélio corneano, necrose tecidual)	Metilprednisolona 125 mg IV 1-2 vezes, betametasona 1 mg/dia ou prednisona 10 mg/dia oral por 1-2 semanas, colírio de betametasona 4 vezes ao dia
Moderado (hiperemia intensa, perda parcial do epitélio corneano)	Prednisona 5-10 mg/dia oral por alguns dias, colírio de betametasona 4 vezes ao dia
Leve	Colírio de betametasona 2-4 vezes ao dia

Em qualquer gravidade, colírios ou pomadas antibióticas são usados concomitantemente para prevenir infecção.

Abordagem da Síndrome Compartimental Orbitária

Se houver suspeita de síndrome compartimental orbitária, realize tratamento de emergência sem aguardar diagnóstico por imagem.

• Primeira escolha: Cantotomia lateral + secção do ligamento palpebral inferior.
• Se a pressão intraocular permanecer elevada: Adicionar secção do ligamento palpebral superior.
• Se ainda insuficiente: ① Incisão subconjuntival no fórnice + liberação do septo orbitário inferior (efeito descompressivo de cerca de 52 mmHg), ② Cantotomia de quatro pálpebras, ③ Descompressão orbitária, nessa ordem.

Enxerto de Pele e Reconstrução

Enxerto autólogo de espessura total: Primeira escolha para reconstrução palpebral. Apresenta pouca contração e baixo risco de ectrópio. A incidência de ectrópio após enxerto de espessura total é de 30%, enquanto após enxerto de espessura parcial é de 88%.

Cobertura temporária: Enxerto de pele de cadáver (aloenxerto cadavérico) ou materiais de cobertura temporária biodegradáveis (matriz dérmica sintética) também são utilizados.

Regra das 3 semanas: Se uma lesão profunda de espessura parcial não reepitelizar em 3 semanas, considere excisão e enxerto.

Proteção corneana: Âmnion, tarsorrafia ou Prótese de Superfície Ocular de Boston são utilizados. Se o defeito epitelial persistir, considere transplante de âmnion, transplante de epitélio corneano (transplante límbico) ou transplante de folha de epitélio mucoso cultivado.

Manejo a Longo Prazo

A longo prazo, as seguintes complicações podem ocorrer.

• Correção de retração, deformidade do canto medial e cicatrizes com enxerto de pele
• Triquíase, entrópio, ectrópio, lagoftalmo
• Estreitamento da fissura palpebral, deformidade da sobrancelha, obstrução do canalículo lacrimal

Para entrópio cicatricial, realize o manejo dos cílios e cirurgia de entrópio.

Q Qual é o melhor tipo de enxerto de pele para a pálpebra: enxerto de espessura total ou parcial?

A

O enxerto autólogo de espessura total é a primeira escolha. Tem menos contração e a taxa de ectrópio é de apenas 30%, enquanto após enxerto de espessura parcial chega a 88%. No entanto, se houver limitação do local doador, combine com curativos temporários e enxerto de espessura parcial.

Notas sobre o tratamento

• Use colírios ou corticosteroides orais monitorando o aumento da pressão intraocular.
• Em casos com defeito epitelial persistente, há risco de progressão de lise da córnea para perfuração da córnea. Monitore a espessura do estroma corneano durante o acompanhamento.
• Não use colírios AINEs, pois retardam a cicatrização epitelial.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Mecanismo de inflamação e dano tecidual

A queimadura causa a liberação de vários mediadores inflamatórios, resultando em vasodilatação, dor e edema. As três zonas de Jackson (1947) são um conceito básico que descreve a distribuição espacial do dano tecidual.

Zona de coagulação

Características: Local de dano máximo. Ocorre coagulação de proteínas.

Resultado: Perda tecidual irreversível. Não pode ser salvo.

Zona de Estase

Característica: Zona intermediária com perfusão tecidual diminuída.

Resultado: Pode ser salva. Porém, pode evoluir para necrose total devido a hipotensão, infecção ou edema.

Zona de Hiperemia

Característica: Camada mais externa com perfusão tecidual aumentada.

Resultado: Sempre se recupera, a menos que haja sepse grave.

Mecanismo de Ocorrência da Síndrome Compartimental Orbitária

A órbita é um compartimento ósseo rígido. Na reanimação volêmica maciça associada a queimaduras extensas, o deslocamento do volume intravascular para o terceiro espaço atinge o pico 6 a 12 horas após a lesão. A ventilação com pressão positiva também piora o edema. Quando a pressão intraorbitária excede a pressão de perfusão, ocorrem neuropatia óptica isquêmica e isquemia retiniana.

Mecanismo de Formação de Cicatriz

Durante o piscar, a pele da borda palpebral está em uma estrutura menos suscetível a lesões. No entanto, à medida que a formação de cicatriz pós-queimadura progride ao longo de meses, ocorrem triquíase, entrópio, ectrópio e lagoftalmo. A contratura cicatricial é uma complicação importante que requer manejo a longo prazo.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Para Pacientes: Leia por Favor

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Matriz Temporária Biodegradável: Uma matriz dérmica sintética que forma uma nova derme como etapa preliminar antes do enxerto autólogo de pele fina. Está sendo pesquisada como alternativa aos curativos temporários convencionais.

Transplante de Epitélio de Mucosa Oral Cultivado: Imediatamente após a cirurgia, a superfície ocular pode ser coberta com epitélio, proporcionando um rápido efeito anti-inflamatório. O objetivo não é melhorar a visão, mas estabilizar a superfície ocular.

Prótese de Superfície Ocular de Boston: Usada para proteger a córnea em casos de defeitos teciduais extensos onde o uso de amnion é difícil e a sutura palpebral é difícil.

Enxerto Autólogo de Espessura Total Precoce: Antigamente era comum esperar até a cicatriz estabilizar, mas há relatos de que o uso precoce de enxerto autólogo de espessura total, amnion e vários retalhos cutâneos reduz a morbidade oftalmológica.

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