حروق الجفن

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذا المرض

• حروق الجفن هي إصابة جلد الجفن الناتجة عن الحرارة أو المواد الكيميائية أو الكهرباء.
• يوجد تدخل عيني في 7.5-27% من مرضى وحدة الحروق.
• جلد الجفن هو الأرق في الجسم (0.3-0.6 مم) ويكون عرضة للحروق العميقة.
• تصنف الحروق إلى الدرجة الأولى والثانية (السطحية) والثانية (العميقة) والثالثة، وتحدد الدرجة الإنذار.
• في المرحلة الحادة، الأساس هو التبريد السريع والترطيب والوقاية من العدوى، وفي الدرجة الثالثة يلزم ترقيع الجلد.
• في المرضى الذين خضعوا لإنعاش بالسوائل بكميات كبيرة، يجب مراقبة متلازمة المقصورة الحجاجية (OCS).
• على المدى الطويل، قد تحدث مضاعفات مثل جفاف العين (lagophthalmos)، والتقلص الندبي، واختلال الرموش (trichiasis).

1. ما هو حرق الجفن؟

حرق الجفن هو حرق يحدث في جلد الجفن. يسببه الحرارة أو المواد الكيميائية أو الكهرباء.

يوجد تدخل عيني بنسبة 7.5-27% من مرضى وحدة الحروق. من حيث آلية الإصابة، الحرائق واللهب هي الأكثر شيوعًا بنسبة 46%، يليها السوائل الساخنة (scald) بنسبة 32%. كما تشمل الأسباب زيت الطهي، والمعادن المنصهرة، والألعاب النارية، واللهب.

سماكة جلد الجفن تتراوح بين 0.3-0.6 مم، وهو الأرق في الجسم. نظرًا لعدم وجود دهون تحت الجلد، فإنه يتحول بسهولة إلى حرق عميق. من ناحية أخرى، تعمل ثلاثة عوامل - منعكس الرمش، ظاهرة بيل (Bell’s phenomenon)، وحركة الذراع الدفاعية - مما يجعل الضرر المباشر للعين نادرًا نسبيًا.

عند الأطفال، تكون البشرة والأدمة رقيقة، وتأثير الحروق السائلة أكبر. في حروق الوجه والرقبة، هناك خطر انسداد مجرى الهواء بسبب وذمة مجرى الهواء خلال 24-48 ساعة بعد الإصابة، ويجب توخي الحذر.

Q هل من الشائع أن تتأذى العين بسبب حروق الجفن؟

A

بسبب منعكس الرمش، ظاهرة بيل، وحركات الذراع الدفاعية، فإن الضرر المباشر للعين نادر نسبيًا. ومع ذلك، فإن 7.5-27% من المرضى في وحدات الحروق يعانون من إصابة عينية، لذلك يجب إجراء تقييم عيني فور الإصابة.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

حرق كامل السمك في الجزء العلوي من الوجه وحول الحجاج

Pircher A, et al. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burn Heal. 2021. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.

صورة لوجه مريض من تقرير حالة، تظهر حرقًا كامل السمك يشمل المنطقة حول الحجاج. يتوافق مع الحرق كامل السمك المذكور في القسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.

الأعراض الذاتية

تظهر الأعراض حسب عمق الحرق.

• الدرجة الأولى: ألم موجود. احمرار فقط دون تشكل فقاعات.
• الدرجة الثانية (سطحية): ألم شديد. تتشكل فقاعات.
• الدرجة الثانية (عميقة): ألم شديد. تتشكل فقاعات، وتكون القاعدة تحتها شاحبة ومبقعة.
• الدرجة الثالثة: فقدان الإحساس. بسبب تدمير الأعصاب تحت الجلد، لا يشعر المريض بالألم. يظهر الجلد جافًا كالجلد.
• قد يحدث أيضًا عدم إغلاق كامل للجفن وضعف في الرؤية.

العلامات السريرية

يصنف عمق الحرق من حيث المظهر العياني والألم والتشخيص على النحو التالي:

حرق من الدرجة الأولى

المظهر العياني: حمامى فقط. لا توجد بثور.

الألم: موجود (+).

الإنذار: يشفى في غضون أيام.

الدرجة الثانية (سطحية)

المظهر العياني: تشكل بثور. الأدمة تحت البثور حمراء.

الألم: شديد (++).

الإنذار: يشفى في غضون 1-2 أسبوع.

الدرجة الثانية (عميقة)

المظهر العياني: تشكل بثور. الأدمة تحت البثور بيضاء.

الألم: شديد (++).

الإنذار: يستغرق 3-4 أسابيع.

الدرجة الثالثة

المظهر العياني: تصلب شمعي. مظهر جلدي جاف.

الألم: غائب (±). بسبب تدمير الأعصاب.

الإنذار: أكثر من شهر. لا يتوقع إعادة التغطية الظهارية التلقائية.

نطاقات جاكسون الثلاثة (Jackson 1947) هي مفهوم يوضح البنية الحلقية المركزية للأنسجة المحروقة. المنطقة المركزية للتخثر هي منطقة فقدان أنسجة لا رجعة فيه بسبب تخثر البروتين، والمنطقة الراكدة الخارجية هي منطقة نقص التروية ويمكن إنقاذها. المنطقة الخارجية المحتقنة هي منطقة زيادة التروية وتتعافى دائمًا ما لم يكن هناك إنتان شديد.

تشمل العلامات التي تشير إلى متلازمة الحجاج الحجاجي: جفون صلبة كالحجر، جحوظ العين، انخفاض الرؤية، عجز حدقي وارد نسبي (RAPD)، شلل عضلات العين، وارتفاع ضغط العين (أكثر من 35-40 مم زئبق). يجب الحذر بشكل خاص في مرضى الحروق الواسعة الذين يتلقون إنعاشًا بالسوائل بكميات كبيرة.

لتقييم القرنية، يُستخدم شريط الفلوريسئين وضوء الكوبالت الأزرق. يساعد تسجيل وجود ظاهرة بيل في التنبؤ بالجفاف اللاحق. عند تقييم سطح العين، يجب ملاحظة الملتحمة البصلية، ملتحمة القبو، وملتحمة الجفن بأكملها.

Q لماذا لا يشعر المريض بالألم في الحروق كاملة السمك (الدرجة الثالثة)؟

A

في حروق الدرجة الثالثة، تدمر الحرارة الأعصاب تحت الجلد، مما يؤدي إلى فقدان الإحساس. عدم وجود ألم لا يعني أن الإصابة خفيفة، بل على العكس، فهي تشير إلى أعمق إصابة.

3. الأسباب وعوامل الخطر

من حيث الأسباب، الحرائق واللهب هي الأكثر شيوعًا (46٪)، يليها الماء الساخن (32٪). تشمل الأسباب الأخرى زيت الطهي، دخول المعادن المنصهرة، الألعاب النارية، واللهب.

العوامل المؤثرة على العمق هي الثلاثة التالية:

• شدة التعرض للحرارة: كلما ارتفعت درجة الحرارة، زاد العمق.
• مدة التعرض: كلما طالت مدة التلامس، زاد العمق.
• سماكة الجلد: كلما كانت البشرة والأدمة أرق، زاد العمق.

يجب أيضًا الانتباه إلى احتمالية حدوث حروق كيميائية مصاحبة. قد يصبح البارود بعد الاحتراق قلويًا، مما يسبب حروقًا حرارية وكيميائية في نفس الوقت.

المجموعات عالية الخطورة هم الأطفال (بشرة رقيقة)، كبار السن (أمراض مصاحبة)، ومرضى الحروق الواسعة. كعتبة لخطر متلازمة الحجاج الحجاجي، يُشار إلى حجم السوائل الذي يتجاوز 5-6 مل/كغم/%TBSA أو مؤشر Ivy ≥ 250 مل/كغم.

Q لماذا تكون الجفون عرضة للحروق العميقة؟

A

جلد الجفن هو الأرق في الجسم بسمك 0.3-0.6 مم ويفتقر إلى الدهون تحت الجلد. لذلك، حتى مع نفس المحفز الحراري، تصل الحرارة بسهولة إلى الطبقات العميقة، مما يؤدي إلى حروق عميقة.

الوقاية والرعاية اليومية

• يجب ارتداء نظارات واقية عند التعامل مع النار.
• لمنع حوادث الماء الساخن لدى الأطفال، انتبه إلى مكان وضع المشروبات والأطعمة الساخنة.
• عند استخدام الألعاب النارية، حافظ على مسافة كافية واحذر من دخولها إلى الوجه.

4. التشخيص وطرق الفحص

يعتمد التشخيص على أخذ تاريخ الإصابة والفحص البصري. يتم الاستفسار بالتفصيل عن المادة المسببة والظروف (مدة التلامس ودرجة الحرارة) التي حدثت فيها الإصابة.

تقييم الجفن: فحص حالة الجفن والرموش بالعين المجردة أو بتكبير ضعيف.

تقييم سطح العين: تحديد مدى احتقان الملتحمة ونقص التروية، ومدى وذمة القرنية وعتامتها وعيوب الظهارة. يتم قلب الجفن لفحص كامل الملتحمة بما في ذلك قبو الملتحمة.

تقييم القرنية: تقييم عيوب ظهارة القرنية باستخدام شريط الفلوريسئين وضوء الكوبالت الأزرق.

قياس ضغط العين: في المرضى الذين خضعوا لإنعاش بالسوائل بكميات كبيرة، يتم قياس ضغط العين بانتظام لمدة 48-72 ساعة بعد الإصابة.

التصوير التشخيصي: في حالات الصدمات عالية السرعة أو الانفجارات، يتم إجراء فحوصات تصويرية لاستبعاد وجود أجسام غريبة داخل العين أو داخل الحجاج.

التوثيق بالصور: تسجيل عمق ومدى الحرق بالصور أثناء التقييم الأولي.

التحقق من العدسات اللاصقة: إذا كان المريض يرتدي عدسات لاصقة وقت الإصابة، يجب عدم إغفال ذلك.

لتقييم إصابة القرنية والملتحمة، يُستخدم تصنيف كينوشيتا (الدرجات من I إلى IV).

الدرجة	النتائج الرئيسية	التشخيص المستقبلي
I	احتقان الملتحمة، عيب ظهاري قرني خفيف	جيد
II	نقص تروية الملتحمة، عتامة القرنية	جيد
IIIa فما فوق	نقص تروية شديد، عتامة القرنية الكلية	سيئ

الدرجة I-II تعتبر ذات تشخيص جيد، والدرجة IIIa فما فوق تعتبر ذات تشخيص سيئ.

5. العلاج القياسي

إدارة المرحلة الحادة

التبريد الأولي: يتم تبريد المنطقة موضعياً بماء الصنبور أو كيس ثلج فور الإصابة. الهدف هو منع توسع منطقة الحرق، تخفيف الألم، وتقليل الوذمة.

فحص مجرى الهواء: إذا كانت المنطقة الوجهية الفموية متورطة، تكون أولوية الحفاظ على مجرى الهواء هي الأعلى.

التزليق: يتم وضع كمية كبيرة من المزلق بشكل متكرر خلال 24 ساعة من الدخول إلى المستشفى. نظراً لانخفاض إنتاج الدموع، منعكس الرمش، ومدى حركة الجفن، فإن ذلك ضروري لحماية القرنية.

المضادات الحيوية: استخدم قطرات أو مرهم مضاد حيوي للعين لمنع العدوى.

العلاج حسب شدة الحالة

الدرجة الأولى والثانية (العلاج التحفظي): الهدف هو الوقاية من العدوى، تقليل الالتهاب، وتعزيز التئام الظهارة.

• اترك الجرح مفتوحًا وضع مرهم مضاد حيوي للحفاظ على الرطوبة.
• في بعض الحالات، قد تكون ضمادات الجروح مفيدة أيضًا.
• مستحضرات bFGF: توصي إرشادات علاج الحروق باستخدام عامل نمو الخلايا الليفية الأساسي (bFGF) مع علاج الحروق من الدرجة الثانية.

الدرجة الثالثة (ترقيع الجلد): نظرًا لعدم توقع التئام ظهاري طبيعي، يجب التفكير في ترقيع الجلد.

عند صعوبة إغلاق الجفن: ضع في اعتبارك خياطة الجفن (tarsorrhaphy) كإجراء مؤقت لمنع التهاب القرنية الناتج عن عدم إغلاق الجفن.

علاج حروق العين المصاحبة

في حالة وجود حروق في العين، استخدم الستيرويدات.

شدة الحالة	العلاج
شديد (فقدان كامل لظهارة القرنية، نخر نسيجي)	ميثيل بريدنيزولون 125 مجم وريدي 1-2 مرة، بيتاميثازون 1 مجم/يوم أو بريدنيزون 10 مجم/يوم فمويًا لمدة 1-2 أسبوع، قطرات بيتاميثازون 4 مرات يوميًا
متوسط (احتقان شديد، فقدان جزئي لظهارة القرنية)	بريدنيزون 5-10 مجم/يوم فمويًا لعدة أيام، قطرات بيتاميثازون 4 مرات يوميًا
خفيف	قطرات بيتاميثازون 2-4 مرات يوميًا

في جميع درجات الشدة، يتم استخدام قطرات أو مرهم مضاد حيوي للعين للوقاية من العدوى.

التعامل مع متلازمة الحجاج الحجاجي

في حالة الاشتباه في متلازمة الحجاج الحجاجي، يتم إجراء علاج طارئ دون انتظار التشخيص التصويري.

• الخيار الأول: بضع الزاوية الوحشية (lateral canthotomy) + قطع الرباط الجفني السفلي.
• عند استمرار ارتفاع ضغط العين: إضافة قطع الرباط الجفني العلوي.
• إذا كان غير كافٍ: ① شق تحت الملتحمة في القبو + تحرير الحاجز الحجاجي السفلي (تأثير تخفيف الضغط بحوالي 52 مم زئبق)، ② بضع الجفون الأربعة، ③ تخفيف ضغط الحجاج، بالترتيب.

ترقيع الجلد وإعادة البناء

ترقيع ذاتي كامل السمك: الخيار الأول لإعادة بناء الجفن. انكماشه قليل وخطر الشتر الخارجي منخفض. معدل الشتر الخارجي بعد الترقيع كامل السمك هو 30% بينما بعد الترقيع الجزئي السمك هو 88%.

تغطية مؤقتة: يتم استخدام ترقيع جلدي من متبرع (cadaveric allograft) أو مواد تغطية مؤقتة قابلة للتحلل (مصفوفة جلدية اصطناعية).

قاعدة 3 أسابيع: إذا لم يحدث إعادة تظهير في غضون 3 أسابيع لإصابة عميقة جزئية السمك، يتم النظر في الاستئصال والترقيع.

حماية القرنية: يتم استخدام الغشاء الأمنيوسي، خياطة الجفن، أو طرف العين الاصطناعي بوسطن (Boston Ocular Surface Prosthesis). إذا استمر عيب الظهارة، يتم النظر في زرع الغشاء الأمنيوسي، زرع ظهارة القرنية (زرع الحوف)، أو زرع صفيحة ظهارية مخاطية مزروعة.

الإدارة طويلة الأمد

على المدى الطويل، قد تحدث المضاعفات التالية.

• تصحيح التراجع وتشوه الزاوية الإنسية والندبات باستخدام ترقيع الجلد
• الرموش المنحرفة، انقلاب الجفن الداخلي، انقلاب الجفن الخارجي، جفن الأرنب
• تضيق شق الجفن، تشوه الحاجب، انسداد القناة الدمعية

بالنسبة للانقلاب الداخلي الندبي، يتم إدارة الرموش وإجراء جراحة الانقلاب الداخلي.

Q هل يُفضل الترقيع الجلدي كامل السمك أم جزئي السمك لجفن العين؟

A

الترقيع الذاتي كامل السمك هو الخيار الأول. يسبب انكماشًا أقل ويبلغ معدل الانقلاب الخارجي 30% فقط، بينما يصل إلى 88% بعد الترقيع جزئي السمك. ومع ذلك، إذا كان موقع الأخذ محدودًا، يتم الجمع بين الضمادات المؤقتة والترقيع جزئي السمك.

ملاحظات علاجية

• يجب استخدام قطرات الستيرويد أو الستيرويد الفموي مع مراقبة ارتفاع ضغط العين.
• في الحالات التي يستمر فيها فقدان الظهارة، هناك خطر تطور ذوبان القرنية إلى ثقب القرنية. يجب مراقبة سمك سدى القرنية أثناء المتابعة.
• لا تستخدم قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لأنها تؤخر التئام الظهارة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

آلية الالتهاب وتلف الأنسجة

يسبب الحرق إطلاق عدة وسائط التهابية، مما يؤدي إلى توسع الأوعية والألم والوذمة. نطاقات جاكسون الثلاثة (1947) هي مفهوم أساسي يصف التوزيع المكاني لتلف الأنسجة.

نطاق التخثر

الخصائص: موقع أقصى ضرر. يحدث تخثر البروتين.

النتيجة: فقدان نسيجي لا رجعة فيه. لا يمكن إنقاذه.

منطقة الركود

السمة: منطقة وسطى ذات تروية نسيجية منخفضة.

النتيجة: يمكن إنقاذها. لكنها قد تتطور إلى نخر كامل بسبب انخفاض ضغط الدم أو العدوى أو الوذمة.

منطقة الاحتقان

السمة: الطبقة الخارجية ذات التروية النسيجية المتزايدة.

النتيجة: تتعافى دائمًا ما لم يكن هناك إنتان شديد.

آلية حدوث متلازمة الحجاج الحجاجي

الحجاج هو حجرة عظمية صلبة. في الإنعاش السائلي الضخم المصاحب للحروق الواسعة، يصل انتقال الحجم داخل الأوعية إلى الحيز الثالث إلى ذروته بعد 6-12 ساعة من الإصابة. كما يؤدي التهوية بالضغط الإيجابي إلى تفاقم الوذمة. عندما يتجاوز الضغط داخل الحجاج ضغط التروية، يحدث اعتلال عصبي بصري إقفاري ونقص تروية الشبكية.

آلية تشكل الندبة

أثناء الرمش، يكون جلد حافة الجفن في بنية أقل عرضة للإصابة. ولكن مع تقدم تشكل الندبة بعد الحرق على مدى أشهر، يحدث الشعر الزائغ (الشتر الداخلي للرموش)، والشتر الداخلي، والشتر الخارجي، وجفن الأرنب. الانكماش الندبي هو أحد المضاعفات الرئيسية التي تتطلب إدارة طويلة الأمد.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

للمرضى: يرجى القراءة بالتأكيد

المحتوى التالي هو في مرحلة البحث أو التجارب السريرية حاليًا، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

المصفوفة المؤقتة القابلة للتحلل الحيوي: هي مصفوفة جلدية اصطناعية تشكل أدمة جديدة كمرحلة أولى قبل ترقيع الجلد الذاتي الرقيق. يجري البحث عنها كبديل للضمادات المؤقتة التقليدية.

زرع الغشاء المخاطي للفم المزروع: يمكن تغطية سطح العين بالظهارة مباشرة بعد الجراحة، مما يحقق تأثيرًا مضادًا للالتهاب سريعًا. الهدف ليس تحسين الرؤية بل استقرار سطح العين.

طرف اصطناعي لسطح العين من بوسطن: يُستخدم لحماية القرنية في حالات فقدان الأنسجة الواسعة حيث يصعب استخدام السلى ويصعب خياطة الجفن.

الزرع الذاتي المبكر لكامل السمك: في السابق كان من الشائع الانتظار حتى استقرار الندبة، ولكن هناك تقارير تفيد بأن الاستخدام المبكر للزرع الذاتي لكامل السمك والسلى والطعوم الجلدية المختلفة يقلل من معدلات الإصابة بأمراض العيون.

المراجع

1. Dheansa B. Perspectives on the management of eyelid burns. Scars Burn Heal. 2016;2:2059513116642319. PMID: 29799554 / PMCID: PMC5965308
2. Bawany S, Macintosh T, Ganti L. Ocular thermal burn injury in the emergency department. Cureus. 2020;12(2):e7137. PMID: 32257682 / PMCID: PMC7105268
3. Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
4. Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731 / PMCID: PMC12102596
5. Echalier EL, Larochelle RD, Patnaik JL, Echalier BR, Wagner A, Hink EM, Subramanian PS, Liao SD. Orbital compartment syndrome in severe burns: predictive factors, timing, and complications of intervention. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(4):341-346. PMID: 36700833
6. Mc Kittrick A, Hammond L, Brown J. Interventions for functional and cosmetic outcomes post burn for eyelid ectropion—a scoping review. Eur Burn J. 2025;6(3):46. PMID: 40843806 / PMCID: PMC12372075