سوختگی درجه I
یافتههای ماکروسکوپی: فقط اریتم. بدون تاول.
درد: وجود دارد (+).
پیشآگهی: طی چند روز بهبود مییابد.
سوختگی پلک
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. سوختگی پلک چیست؟
Section titled “1. سوختگی پلک چیست؟”سوختگی پلک، سوختگی پوست پلک است. علل آن حرارت، مواد شیمیایی و الکتریسیته میباشد.
در 7.5 تا 27 درصد از بیماران بستری در بخش سوختگی، نوعی درگیری چشمی دیده میشود. از نظر مکانیسم آسیب، آتشسوزی و شعله با 46 درصد شایعترین و پس از آن آب جوش (اسکالد) با 32 درصد قرار دارد. سایر علل شامل روغن پختوپز، پاشش فلز مذاب، آتشبازی و شعله است.
ضخامت پوست پلک 0.3 تا 0.6 میلیمتر است و نازکترین پوست بدن میباشد. به دلیل نداشتن چربی زیرجلدی، به سرعت به سوختگی عمقی تبدیل میشود. از سوی دیگر، رفلکس پلک زدن، پدیده بل (Bell) و حرکت دفاعی دست باعث میشود آسیب مستقیم به کره چشم نسبتاً نادر باشد.
در کودکان، اپیدرم و درم پوست نازکتر است و تأثیر سوختگی با مایعات بیشتر است. در سوختگی صورت و گردن، خطر انسداد راه هوایی ناشی از ادم راه هوایی در 24 تا 48 ساعت اول پس از آسیب وجود دارد که نیاز به توجه دارد.
Q
آیا آسیب چشم در سوختگی پلک شایع است؟
A
به دلیل رفلکس پلک زدن، پدیده بل و حرکات دفاعی بازو، آسیب مستقیم به چشم نسبتاً نادر است. با این حال، 7.5 تا 27 درصد از بیماران بستری در بخش سوختگی درگیری چشمی دارند، بنابراین ارزیابی چشمپزشکی پس از آسیب ضروری است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Pircher A, et al. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burn Heal. 2021. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.
عکسی از صورت فوقانی یک بیمار در گزارش موردی که سوختگی تمام ضخامت شامل اطراف حدقه را نشان میدهد. این تصویر مربوط به سوختگی تمام ضخامت است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم بسته به عمق سوختگی متفاوت است.
- درجه I: درد وجود دارد. فقط قرمزی بدون تشکیل تاول.
- درجه II (سطحی): درد شدید. تاول تشکیل میشود.
- درجه II (عمقی): درد شدید. تاول تشکیل میشود و سطح زیرین آن رنگ پریده و لکهدار است.
- درجه III: از دست دادن حس. به دلیل تخریب اعصاب زیرپوستی، درد احساس نمیشود. پوست خشک و چرمی میشود.
- بسته نشدن کامل پلک و دید ضعیف نیز ممکن است رخ دهد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”عمق سوختگی بر اساس ظاهر، درد و پیشآگهی به شرح زیر طبقهبندی میشود.
درجه II (سطحی)
یافتههای ماکروسکوپی: تشکیل تاول. درم زیر تاول قرمز است.
درد: شدید (++).
پیشآگهی: طی ۱ تا ۲ هفته بهبود مییابد.
درجه II (عمقی)
یافتههای ماکروسکوپی: تشکیل تاول. درم زیر تاول سفید است.
درد: شدید (++).
پیشآگهی: ۳ تا ۴ هفته طول میکشد.
سوختگی درجه III
یافتههای ماکروسکوپی: سفت و مومی شکل. ظاهر خشک و چرمی.
درد: از بین رفته (±). به دلیل تخریب اعصاب.
پیشآگهی: بیش از یک ماه. اپیتلیالیزاسیون خودبهخودی انتظار نمیرود.
نوارهای سهگانه جکسون (Jackson 1947) مفهومی است که ساختار دایرهای بافت سوخته را نشان میدهد. نوار مرکزی انعقاد، ناحیه از دست رفتن غیرقابل برگشت بافت به دلیل انعقاد پروتئین است و نوار احتقان خارجی آن ناحیه کاهش پرفیوژن است که قابل نجات میباشد. بیرونیترین نوار پرخونی، ناحیه افزایش پرفیوژن است که در صورت عدم وجود سپسیس شدید، قطعاً بهبود مییابد.
یافتههای مشکوک به سندرم کمپارتمان اربیت شامل پلک سفت مانند سنگ، اگزوفتالمی، کاهش بینایی، نقص نسبی آوران مردمک (RAPD)، فلج عضلات چشم و افزایش فشار داخل چشم (بیش از 35-40 میلیمتر جیوه) است. در بیماران سوختگی وسیع که احیای مایعات گسترده دریافت کردهاند، باید به ویژه توجه شود.
برای ارزیابی قرنیه از نوار فلورسئین و نور آبی کبالت استفاده میشود. ثبت وجود یا عدم وجود پدیده بل (Bell) به پیشبینی لوپوفتالموس بعدی کمک میکند. در ارزیابی سطح چشم، کل ملتحمه بولبار، فورنیکس و پالپبرال مشاهده میشود.
Q
چرا در سوختگی تمام ضخامت (درجه III) دردی احساس نمیشود؟
A
در سوختگی درجه III، اعصاب زیر پوست توسط گرما تخریب میشوند و بنابراین حس از بین میرود. نبود درد به معنای خفیف بودن آسیب نیست، بلکه برعکس نشاندهنده عمیقترین آسیب است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”در میان علل، آتشسوزی و شعله شایعترین (46%) و پس از آن آب جوش (32%) است. سایر علل شامل روغن پخت و پز، ورود فلز مذاب، آتشبازی و شعله است.
عوامل مؤثر بر عمق شامل سه مورد زیر است.
- شدت قرار گرفتن در معرض گرما: هر چه دما بالاتر باشد، عمق بیشتر است.
- مدت قرار گرفتن: هر چه زمان تماس طولانیتر باشد، عمق بیشتر است.
- ضخامت پوست: هر چه اپیدرم و درم نازکتر باشند، عمق بیشتر است.
همچنین باید به همراهی سوختگی شیمیایی توجه کرد. باروت پس از سوختن قلیایی میشود و ممکن است همزمان سوختگی حرارتی و شیمیایی ایجاد کند.
گروههای پرخطر شامل کودکان (پوست نازک)، سالمندان (بیماریهای همراه) و بیماران با سوختگی وسیع هستند. آستانه خطر برای بروز سندرم کمپارتمان اربیت، حجم مایعات بیش از 5-6 میلیلیتر/کیلوگرم/%TBSA یا شاخص Ivy بیش از 250 میلیلیتر/کیلوگرم در نظر گرفته میشود.
Q
چرا پلکها مستعد سوختگی عمیق هستند؟
A
پوست پلکها با ضخامت 0.3-0.6 میلیمتر نازکترین پوست بدن است و چربی زیرجلدی ندارد. بنابراین، همان محرک حرارتی به راحتی به لایههای عمیقتر میرسد و به سوختگی عمیق تبدیل میشود.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص بر اساس شرح حال مکانیسم آسیب و معاینه چشمی است. باید به طور دقیق پرسید که چه چیزی (ماده مضر)، در چه شرایطی (زمان تماس، دما) باعث آسیب شده است.
ارزیابی پلک: وضعیت پلک و مژهها با چشم غیرمسلح یا با بزرگنمایی کم بررسی میشود.
ارزیابی سطح چشم: میزان قرمزی و ایسکمی ملتحمه، و همچنین ادم، کدورت و نقص اپیتلیال قرنیه بررسی میشود. پلکها برگردانده شده و کل ناحیه از جمله فورنیکس ملتحمه مشاهده میشود.
ارزیابی قرنیه: با استفاده از نوار فلورسئین و نور آبی کبالت، نقص اپیتلیال قرنیه ارزیابی میشود.
اندازهگیری فشار داخل چشم: در بیمارانی که احیای مایعات وریدی گسترده دریافت کردهاند، فشار چشم باید به طور منظم در ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از آسیب اندازهگیری شود.
تصویربرداری تشخیصی: در آسیبهای پرسرعت یا انفجار، برای رد اجسام خارجی داخل چشم یا حدقه، تصویربرداری انجام میشود.
ثبت عکس: در ارزیابی اولیه، عمق و وسعت سوختگی با عکس ثبت میشود.
بررسی لنز تماسی: اگر بیمار در زمان آسیب از لنز تماسی استفاده میکرده، نباید از قلم بیفتد.
برای ارزیابی آسیب قرنیه و ملتحمه از طبقهبندی کینوشیتا (درجه I تا IV) استفاده میشود.
| درجه | یافتههای اصلی | پیشآگهی |
|---|---|---|
| I | پرخونی ملتحمه و نقص خفیف اپیتلیوم قرنیه | خوب |
| II | ایسکمی ملتحمه و کدورت قرنیه | خوب |
| IIIa و بالاتر | ایسکمی شدید و کدورت کامل قرنیه | ضعیف |
گرید I تا II پیشآگهی خوب و گرید IIIa و بالاتر پیشآگهی ضعیف در نظر گرفته میشود.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”مدیریت فاز حاد
Section titled “مدیریت فاز حاد”خنکسازی اولیه: بلافاصله پس از آسیب، ناحیه موضعی را با آب لولهکشی یا کیسه آب سرد خنک کنید. هدف جلوگیری از گسترش ناحیه سوختگی، کاهش درد و مهار ادم است.
بررسی راه هوایی: در صورت درگیری دهان و صورت، اولویت با حفظ راه هوایی است.
روانسازی: در ۲۴ ساعت اول پس از بستری، مکرراً و به مقدار زیاد از روانکننده استفاده کنید. به دلیل کاهش تولید اشک، رفلکس پلک زدن و دامنه حرکتی پلک، این کار برای محافظت از قرنیه ضروری است.
آنتیبیوتیکها: برای پیشگیری از عفونت، قطره یا پماد چشمی آنتیبیوتیک همزمان استفاده میشود.
درمان بر اساس شدت
Section titled “درمان بر اساس شدت”درجه I و II (درمان محافظهکارانه): هدف پیشگیری از عفونت، کاهش التهاب و تسریع اپیتلیالسازی است.
- زخم به صورت باز نگه داشته میشود و پماد چشمی آنتیبیوتیک برای حفظ رطوبت استفاده میشود.
- در برخی موارد، پانسمان زخم نیز مفید است.
- فرآوردههای bFGF: دستورالعمل درمان سوختگی استفاده همزمان از فاکتور رشد فیبروبلاست بازی (bFGF) را برای سوختگی درجه II توصیه میکند.
درجه III (پیوند پوست): از آنجایی که اپیتلیالسازی خودبهخودی انتظار نمیرود، پیوند پوست در نظر گرفته میشود.
در صورت مشکل در بستن پلک: برای جلوگیری از کراتیت ناشی از اگزوپتالموس، تارسورافی (tarsorrhaphy) به عنوان یک اقدام موقت در نظر گرفته میشود.
درمان همراه با سوختگی چشم
Section titled “درمان همراه با سوختگی چشم”در صورت همراهی سوختگی چشم، از استروئیدها استفاده میشود.
| شدت | درمان |
|---|---|
| شدید (نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، نکروز بافتی) | متیلپردنیزولون 125 میلیگرم وریدی 1-2 بار، بتامتازون 1 میلیگرم/روز یا پردنیزون 10 میلیگرم/روز خوراکی به مدت 1-2 هفته، قطره بتامتازون 4 بار در روز |
| متوسط (قرمزی شدید، نقص جزئی اپیتلیوم قرنیه) | پردنیزون 5-10 میلیگرم/روز خوراکی برای چند روز، قطره بتامتازون 4 بار در روز |
| خفیف | قطره بتامتازون ۲ تا ۴ بار در روز |
در هر درجه از شدت، برای پیشگیری از عفونت، قطره یا پماد آنتیبیوتیک چشمی همزمان استفاده میشود.
مدیریت سندرم کمپارتمان اربیت
Section titled “مدیریت سندرم کمپارتمان اربیت”در صورت مشکوک بودن به سندرم کمپارتمان اربیت، بدون انتظار برای تصویربرداری، اقدام اورژانسی انجام میشود.
- خط اول: کانتوتومی خارجی (lateral canthotomy) + برش رباط پلک تحتانی.
- در صورت تداوم فشار بالای چشم: برش رباط پلک فوقانی اضافه میشود.
- در صورت ناکافی بودن: ① برش از طریق فورنیکس تحتانی ملتحمه + آزادسازی سپتوم اربیت تحتانی (کاهش فشار حدود ۵۲ میلیمتر جیوه)، ② چهار برش پلکی، ③ دکمپرشن اربیت به ترتیب بررسی میشود.
پیوند پوست و بازسازی
Section titled “پیوند پوست و بازسازی”پیوند تمامضخامت اتولوگ: انتخاب اول بازسازی پلک است. انقباض کم و خطر اکتروپیون پایین است. میزان اکتروپیون پس از پیوند تمامضخامت ۳۰٪ در مقابل ۸۸٪ پس از پیوند نیمهضخامت است.
پوشش موقت: پیوند آلوگرفت کاداور (cadaveric allograft) یا پانسمانهای زیستتخریبپذیر موقت (ماتریکس درم مصنوعی) نیز استفاده میشود.
قانون ۳ هفته: زخمهای عمقی نیمهضخامت که ظرف ۳ هفته اپیتلیالیزه نشوند، برداشتن + پیوند در نظر گرفته میشود.
محافظت از قرنیه: از آمنیون، تارسورافی، و پروتز سطح چشمی بوستون استفاده میشود. در صورت تداوم نقص اپیتلیال، پیوند آمنیون، پیوند اپیتلیوم قرنیه (پیوند لیمبوس)، و پیوند ورقه اپیتلیال مخاطی کشتشده بررسی میشود.
مدیریت طولانیمدت
Section titled “مدیریت طولانیمدت”در درازمدت، عوارض زیر ممکن است رخ دهد.
- اصلاح پسرفتگی با پیوند پوست، اصلاح بدشکلی کانتوس داخلی، اصلاح اسکار
- مژههای نابجا، انتروپیون (چرخش پلک به داخل)، اکتروپیون (چرخش پلک به خارج)، لاگوفتالموس (بسته نشدن کامل پلک)
- تنگی شقاق پلکی، بدشکلی ابرو، انسداد مجرای اشکی
برای انتروپیون اسکاری، مدیریت مژه و جراحی اصلاح انتروپیون انجام میشود.
Q
برای پیوند پوست پلک، کدام نوع پیوند ترجیح داده میشود: تمامضخامت یا نیمهضخامت؟
A
پیوند خودی تمامضخامت انتخاب اول است. انقباض کمتری دارد و میزان بروز اکتروپیون تنها ۳۰٪ است، در حالی که پس از پیوند نیمهضخامت به ۸۸٪ میرسد. با این حال، در صورت محدودیت محل برداشت، از پانسمانهای موقت یا پیوند نیمهضخامت ترکیبی استفاده میشود.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”مکانیسم التهاب و آسیب بافتی
Section titled “مکانیسم التهاب و آسیب بافتی”سوختگی باعث آزاد شدن چندین واسطه التهابی میشود که منجر به گشاد شدن عروق، درد و ادم میگردد. سه ناحیه جکسون (۱۹۴۷) یک مفهوم اساسی برای توصیف توزیع فضایی آسیب بافتی است.
ناحیه انعقاد
ویژگی: ناحیه حداکثر آسیب. انعقاد پروتئین رخ میدهد.
پیامد: از دست دادن غیرقابل برگشت بافت. غیرقابل نجات.
ناحیه احتقان
ویژگی: ناحیه میانی با کاهش پرفیوژن بافتی.
پیامد: قابل نجات. اما ممکن است با افت فشار خون، عفونت یا ادم به نکروز کامل تبدیل شود.
ناحیه پرخونی
ویژگی: بیرونیترین لایه با افزایش پرفیوژن بافتی.
پیامد: در صورت عدم وجود سپسیس شدید، همیشه بهبود مییابد.
مکانیسم ایجاد سندرم کمپارتمان اربیت
Section titled “مکانیسم ایجاد سندرم کمپارتمان اربیت”حدقه یک کمپارتمان استخوانی سفت و سخت است. در احیای حجمی گسترده همراه با سوختگی وسیع، جابجایی حجم داخل عروقی به فضای سوم در ۶ تا ۱۲ ساعت پس از آسیب به اوج میرسد. تهویه با فشار مثبت نیز ادم را تشدید میکند. هنگامی که فشار داخل حدقه از فشار پرفیوژن فراتر رود، نوروپاتی ایسکمیک بینایی و ایسکمی شبکیه رخ میدهد.
مکانیسم تشکیل اسکار
Section titled “مکانیسم تشکیل اسکار”در هنگام پلک زدن، پوست لبه پلک در برابر آسیب مقاوم است. اما با پیشرفت تشکیل اسکار پس از سوختگی در طی چند ماه، تریکیازیس، انتروپیون، اکتروپیون و لاگوفتالموس رخ میدهد. انقباض اسکار یک عارضه عمده است که نیاز به مدیریت طولانی مدت دارد.
۷. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده”ماتریکس موقت زیستتخریبپذیر (biodegradable temporizing matrix): یک ماتریکس درم مصنوعی است که به عنوان مرحله قبل از پیوند نازک خودی، درم جدیدی تشکیل میدهد. تحقیقات به عنوان جایگزینی برای پانسمانهای موقت سنتی در حال انجام است.
پیوند اپیتلیوم مخاط دهان کشتشده: بلافاصله پس از جراحی، سطح چشم با اپیتلیوم پوشانده میشود و اثر ضدالتهابی سریعی حاصل میگردد. هدف بهبود بینایی نیست، بلکه تثبیت سطح چشم است.
پروتز سطح چشم بوستون: در موارد نقص بافتی گسترده که استفاده از آمنیون دشوار و بخیه پلک مشکل است، برای محافظت از قرنیه به کار میرود.
پیوند زودرس خودی تمامضخامت: پیشتر معمول بود تا تثبیت جای زخم صبر کنند، اما گزارشهایی وجود دارد که استفاده زودهنگام از پیوند خودی تمامضخامت، آمنیون و فلپهای مختلف پوستی، عوارض چشمی را کاهش میدهد.
- Dheansa B. Perspectives on the management of eyelid burns. Scars Burn Heal. 2016;2:2059513116642319. PMID: 29799554 / PMCID: PMC5965308
- Bawany S, Macintosh T, Ganti L. Ocular thermal burn injury in the emergency department. Cureus. 2020;12(2):e7137. PMID: 32257682 / PMCID: PMC7105268
- Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
- Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731 / PMCID: PMC12102596
- Echalier EL, Larochelle RD, Patnaik JL, Echalier BR, Wagner A, Hink EM, Subramanian PS, Liao SD. Orbital compartment syndrome in severe burns: predictive factors, timing, and complications of intervention. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(4):341-346. PMID: 36700833
- Mc Kittrick A, Hammond L, Brown J. Interventions for functional and cosmetic outcomes post burn for eyelid ectropion—a scoping review. Eur Burn J. 2025;6(3):46. PMID: 40843806 / PMCID: PMC12372075