Brûlure au 1er degré
Aspect macroscopique : érythème uniquement. Pas de cloques.
Douleur : présente (+).
Pronostic : guérison en quelques jours.
Brûlure palpébrale
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce qu’une brûlure palpébrale ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce qu’une brûlure palpébrale ? »Les brûlures palpébrales sont des brûlures de la peau des paupières. Elles sont causées par la chaleur, des produits chimiques ou l’électricité.
7,5 à 27 % des patients hospitalisés en unité de brûlés présentent une atteinte ophtalmique. Parmi les mécanismes, les incendies et les flammes représentent 46 % des cas, suivis par les liquides chauds (32 %). D’autres causes incluent l’huile de cuisson, les projections de métal en fusion, les feux d’artifice et les flammes.
L’épaisseur de la peau des paupières est de 0,3 à 0,6 mm, la plus fine du corps. En raison de l’absence de graisse sous-cutanée, elle est sujette aux brûlures profondes. Cependant, le réflexe de clignement, le réflexe de Bell et les mouvements de protection des bras réduisent les lésions oculaires directes.
Chez les enfants, l’épiderme et le derme sont plus fins, ce qui aggrave l’impact des brûlures par liquide. Les brûlures de la face et du cou peuvent entraîner une obstruction des voies respiratoires par œdème dans les 24 à 48 heures, nécessitant une attention particulière.
Q
Est-il fréquent que l'œil soit blessé lors d'une brûlure palpébrale ?
A
Grâce au réflexe de clignement, au phénomène de Bell et aux mouvements de protection des bras, les lésions directes du globe oculaire sont relativement rares. Cependant, 7,5 à 27 % des patients hospitalisés dans une unité de brûlés présentent une atteinte ophtalmique, d’où la nécessité d’une évaluation ophtalmique systématique lors de la blessure.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »
Pircher A, et al. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burn Heal. 2021. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.
Photographie du visage d’un patient dans un rapport de cas, montrant une brûlure de pleine épaisseur incluant la région périorbitaire. Correspond à la brûlure de pleine épaisseur traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »Les symptômes varient selon la profondeur de la brûlure.
- 1er degré : douleur présente. Érythème uniquement, sans formation de phlyctènes.
- 2e degré (superficiel) : douleur intense. Formation de phlyctènes.
- 2e degré (profond) : douleur intense. Formation de phlyctènes avec un lit sous-jacent pâle et marbré.
- 3e degré : perte de sensibilité. Destruction des nerfs sous-cutanés entraînant une absence de douleur. Peau sèche et cartonnée.
- Une fermeture incomplète des paupières et une mauvaise acuité visuelle peuvent également survenir.
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »La profondeur de la brûlure est classée comme suit en fonction de l’aspect macroscopique, de la douleur et du pronostic :
IIe degré (superficiel)
Aspect macroscopique : formation de cloques. Le derme sous la cloque est rouge.
Douleur : forte (++).
Pronostic : guérison en 1 à 2 semaines.
IIe degré (profond)
Aspect macroscopique : formation de cloques. Le derme sous la cloque est blanc.
Douleur : forte (++).
Pronostic : nécessite 3 à 4 semaines.
Brûlure du IIIe degré
Aspect macroscopique : durcissement cireux. Aspect de cuir sec.
Douleur : absente (±). Due à la destruction nerveuse.
Pronostic : plus d’un mois. Aucune réépithélialisation spontanée attendue.
La règle des trois zones de Jackson (Jackson 1947) est un concept décrivant la structure concentrique des tissus brûlés. La zone centrale de coagulation est une zone de perte tissulaire irréversible due à la coagulation des protéines, tandis que la zone de stase externe est une zone de perfusion réduite mais récupérable. La zone d’hyperémie la plus externe est une zone de perfusion augmentée qui guérit toujours en l’absence de septicémie sévère.
Les signes évocateurs d’un syndrome de compartiment orbitaire comprennent des paupières dures comme de la pierre, une exophtalmie, une baisse de l’acuité visuelle, un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR), une paralysie des muscles oculaires et une augmentation de la pression intraoculaire (>35-40 mmHg). Une attention particulière est nécessaire chez les patients brûlés étendus ayant reçu une réanimation liquidienne massive.
L’évaluation cornéenne utilise des bandelettes de fluorescéine et une lumière bleu cobalt. La présence ou l’absence du phénomène de Bell doit être notée pour prédire une lagophtalmie ultérieure. L’évaluation de la surface oculaire comprend l’observation de la conjonctive bulbaire, des culs-de-sac conjonctivaux et de la conjonctive palpébrale.
Q
Pourquoi une brûlure du troisième degré (pleine épaisseur) est-elle indolore ?
A
Dans les brûlures du troisième degré, la chaleur détruit les nerfs sous-cutanés, entraînant une perte de sensation. L’absence de douleur ne signifie pas une lésion mineure ; au contraire, elle indique la lésion la plus profonde.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Parmi les causes, les incendies et les flammes sont les plus fréquents (46 %), suivis par l’eau bouillante (32 %). L’huile de cuisson, les projections de métal en fusion, les feux d’artifice et les flammes sont également des causes.
Les facteurs influençant la profondeur sont les trois suivants :
- Intensité de l’exposition à la chaleur : plus la température est élevée, plus la brûlure est profonde.
- Durée d’exposition : plus le contact est long, plus la brûlure est profonde.
- Épaisseur de la peau : plus l’épiderme et le derme sont minces, plus la brûlure est profonde.
Il faut également être attentif à la possibilité de brûlures chimiques associées. La poudre à canon après combustion devient alcaline et peut provoquer simultanément une brûlure thermique et une lésion chimique.
Les groupes à haut risque sont les enfants (peau fine), les personnes âgées (comorbidités) et les patients brûlés étendus. Le seuil de risque de syndrome de compartiment orbitaire est estimé à un volume de perfusion de 5-6 mL/kg/%TBSA ou un indice d’Ivy ≥ 250 mL/kg.
Q
Pourquoi les paupières sont-elles sujettes aux brûlures profondes ?
A
La peau des paupières a une épaisseur de 0,3 à 0,6 mm, la plus fine du corps, et manque de graisse sous-cutanée. Ainsi, pour une même stimulation thermique, la chaleur atteint plus facilement les couches profondes, favorisant une brûlure profonde.
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Le diagnostic repose sur l’interrogatoire du mécanisme de la blessure et l’inspection visuelle. Il est important de recueillir des détails sur ce qui (substance causale) et dans quelles circonstances (temps de contact, température) la blessure s’est produite.
Évaluation palpébrale : Observer l’état des paupières et des cils à l’œil nu ou sous faible grossissement.
Évaluation de la surface oculaire : Vérifier l’étendue de l’hyperémie et de l’ischémie conjonctivales, ainsi que l’œdème, l’opacité et la perte épithéliale cornéenne. Éverser les paupières pour examiner l’ensemble, y compris le fornix conjonctival.
Évaluation cornéenne : Évaluer la perte épithéliale cornéenne à l’aide d’un papier test à la fluorescéine et d’une lumière bleu cobalt.
Mesure de la pression intraoculaire : Chez les patients ayant reçu une réanimation liquidienne massive, mesurer régulièrement la pression intraoculaire pendant 48 à 72 heures après la blessure.
Imagerie diagnostique : En cas de traumatisme à grande vitesse ou d’explosion, réaliser des examens d’imagerie pour exclure un corps étranger intraoculaire ou orbitaire.
Documentation photographique : Photographier la profondeur et l’étendue de la brûlure lors de l’évaluation initiale.
Vérification des lentilles de contact : Ne pas oublier de vérifier si la personne portait des lentilles de contact au moment de la blessure.
Pour l’évaluation des lésions cornéennes et conjonctivales, on utilise la classification de Kinoshita (Grade I à IV).
| Grade | Principaux signes | Pronostic |
|---|---|---|
| I | Hyperémie conjonctivale légère, défaut épithélial cornéen léger | Bon |
| II | Ischémie conjonctivale, opacité cornéenne | Bon |
| IIIa ou plus | Ischémie sévère, opacité cornéenne totale | Mauvais |
Les grades I à II sont de bon pronostic, les grades IIIa et plus sont de mauvais pronostic.
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Prise en charge de la phase aiguë
Section intitulée « Prise en charge de la phase aiguë »Refroidissement initial : Refroidir localement la zone avec de l’eau du robinet ou une poche de glace immédiatement après la blessure. Le but est de prévenir l’extension de la brûlure, de réduire la douleur et de supprimer l’œdème.
Vérification des voies respiratoires : Si la région orofaciale est impliquée, la sécurisation des voies respiratoires est la priorité absolue.
Lubrification : Appliquer un lubrifiant fréquemment et en grande quantité dans les 24 heures suivant l’hospitalisation. Essentiel pour protéger la cornée car la production de larmes, le réflexe de clignement et l’amplitude des mouvements palpébraux sont réduits.
Antibiotiques : des collyres ou pommades antibiotiques sont utilisés en complément pour prévenir l’infection.
Traitement selon la sévérité
Section intitulée « Traitement selon la sévérité »Degrés I et II (traitement conservateur) : l’objectif est la prévention des infections, la réduction de l’inflammation et la promotion de l’épithélialisation.
- La plaie est laissée ouverte, et une pommade antibiotique est appliquée pour maintenir l’humidité.
- Dans certains cas, les pansements pour plaies peuvent également être utiles.
- Préparations de bFGF : les directives pour les brûlures suggèrent l’utilisation complémentaire de facteur de croissance des fibroblastes basique (bFGF) pour les brûlures du deuxième degré.
Degré III (greffe de peau) : une greffe de peau est envisagée car une épithélialisation spontanée n’est pas attendue.
En cas de difficulté de fermeture des paupières : une tarsorraphie est envisagée comme mesure temporaire pour prévenir la kératite d’exposition.
Traitement en cas de brûlure oculaire associée
Section intitulée « Traitement en cas de brûlure oculaire associée »En cas de brûlure oculaire associée, des corticostéroïdes sont utilisés.
| Sévérité | Traitement |
|---|---|
| Sévère (perte totale de l’épithélium cornéen, nécrose tissulaire) | Méthylprednisolone 125 mg IV 1 à 2 fois, bétaméthasone 1 mg/jour ou prednisone 10 mg/jour par voie orale pendant 1 à 2 semaines, collyre à la bétaméthasone 4 fois par jour |
| Modérée (hyperémie sévère, perte partielle de l’épithélium cornéen) | Prednisone 5 à 10 mg/jour par voie orale pendant quelques jours, collyre à la bétaméthasone 4 fois par jour |
| Léger | Bétaméthasone collyre 2 à 4 fois par jour |
Quel que soit le degré de sévérité, un collyre ou une pommade antibiotique est associé pour prévenir l’infection.
Prise en charge du syndrome de compartiment orbitaire
Section intitulée « Prise en charge du syndrome de compartiment orbitaire »En cas de suspicion de syndrome de compartiment orbitaire, un traitement d’urgence est instauré sans attendre l’imagerie.
- Premier choix : canthotomie latérale + désinsertion du ligament palpébral inférieur.
- En cas d’hypertonie oculaire persistante : ajouter une désinsertion du ligament palpébral supérieur.
- Si insuffisant : envisager dans l’ordre : ① incision sous-conjonctivale du fornix + libération du septum orbitaire inférieur (effet de décompression d’environ 52 mmHg), ② canthotomie des quatre paupières, ③ décompression orbitaire.
Greffe de peau et reconstruction
Section intitulée « Greffe de peau et reconstruction »Greffe de peau totale autologue : premier choix pour la reconstruction palpébrale. Peu de rétraction et faible risque d’ectropion. Le taux d’ectropion après greffe de peau totale est de 30 %, contre 88 % après greffe de peau partielle.
Couverture temporaire : allogreffe cutanée (cadaveric allograft) ou matériau de couverture biodégradable (matrice dermique synthétique) peuvent être utilisés.
Règle des 3 semaines : une lésion partielle profonde non réépithélialisée dans les 3 semaines doit faire envisager une excision + greffe.
Protection cornéenne : membrane amniotique, tarsorraphie, prothèse de surface oculaire de Boston. En cas de persistance de la perte épithéliale, envisager une greffe de membrane amniotique, une greffe d’épithélium cornéen (greffe limbique) ou une greffe de feuillet épithélial muqueux cultivé.
Prise en charge à long terme
Section intitulée « Prise en charge à long terme »À long terme, les complications suivantes peuvent survenir.
- Correction du recul par greffe de peau, réparation de la déformation de la canthus interne, correction des cicatrices
- Trichiasis, entropion, ectropion, lagophtalmie
- Sténose de la fente palpébrale, déformation des sourcils, obstruction des canalicules lacrymaux
Pour l’entropion cicatriciel, on effectue une gestion des cils et une chirurgie de l’entropion.
Q
Pour la greffe de peau palpébrale, laquelle est préférable : pleine épaisseur ou partielle ?
A
La greffe autologue de peau totale est le premier choix. Elle se contracte peu et le taux d’ectropion est limité à 30 %, contre 88 % après greffe partielle. Cependant, en cas de restriction du site donneur, on combine des pansements temporaires ou une greffe partielle.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Mécanismes de l’inflammation et des lésions tissulaires
Section intitulée « Mécanismes de l’inflammation et des lésions tissulaires »Les brûlures provoquent la libération de multiples médiateurs inflammatoires, entraînant vasodilatation, douleur et œdème. Les trois zones de Jackson (1947) sont un concept fondamental décrivant la distribution spatiale des lésions tissulaires.
Zone de coagulation
Caractéristiques : zone de lésion maximale. Il se produit une coagulation des protéines.
Résultat : perte tissulaire irréversible. Non récupérable.
Zone de stase
Caractéristiques : zone intermédiaire avec perfusion tissulaire réduite.
Résultat : récupérable. Cependant, l’hypotension, l’infection ou l’œdème peuvent entraîner une nécrose complète.
Zone d'hyperémie
Caractéristiques : couche la plus externe avec perfusion tissulaire augmentée.
Résultat : guérit toujours sauf en cas de septicémie sévère.
Mécanisme du syndrome du compartiment orbitaire
Section intitulée « Mécanisme du syndrome du compartiment orbitaire »L’orbite est un compartiment osseux rigide. Lors de la réanimation liquidienne massive après une brûlure étendue, le déplacement du volume intravasculaire vers le troisième espace atteint son pic 6 à 12 heures après la blessure. La ventilation en pression positive aggrave également l’œdème. Lorsque la pression intraorbitaire dépasse la pression de perfusion, une neuropathie optique ischémique et une ischémie rétinienne se produisent.
Mécanisme de la formation de cicatrices
Section intitulée « Mécanisme de la formation de cicatrices »Lors du clignement, la peau du bord de la paupière est structurellement moins sujette aux blessures. Cependant, à mesure que la formation de cicatrices après une brûlure progresse sur plusieurs mois, un trichiasis, un entropion, un ectropion et un lagophtalmie peuvent survenir. La contracture cicatricielle est une séquelle majeure nécessitant une prise en charge à long terme.
7. Recherche récente et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherche récente et perspectives futures »Matrice temporaire biodégradable (biodegradable temporizing matrix) : une matrice dermique synthétique qui forme un nouveau derme avant une greffe de peau mince autologue. Elle est étudiée comme alternative aux pansements temporaires conventionnels.
Greffe d’épithélium buccal cultivé : La surface oculaire peut être recouverte d’épithélium immédiatement après la chirurgie, permettant un effet anti-inflammatoire rapide. L’objectif n’est pas d’améliorer la vision mais de stabiliser la surface oculaire.
Prothèse de surface oculaire de Boston : Utilisée pour protéger la cornée dans les cas de perte tissulaire étendue où l’utilisation de membrane amniotique est difficile et la suture palpébrale impossible.
Greffe autologue de pleine épaisseur précoce : Auparavant, on attendait généralement la stabilisation de la cicatrice, mais des rapports indiquent que l’utilisation précoce de greffe autologue de pleine épaisseur, de membrane amniotique et de divers lambeaux réduit la morbidité oculaire.
Références
Section intitulée « Références »- Dheansa B. Perspectives on the management of eyelid burns. Scars Burn Heal. 2016;2:2059513116642319. PMID: 29799554 / PMCID: PMC5965308
- Bawany S, Macintosh T, Ganti L. Ocular thermal burn injury in the emergency department. Cureus. 2020;12(2):e7137. PMID: 32257682 / PMCID: PMC7105268
- Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
- Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731 / PMCID: PMC12102596
- Echalier EL, Larochelle RD, Patnaik JL, Echalier BR, Wagner A, Hink EM, Subramanian PS, Liao SD. Orbital compartment syndrome in severe burns: predictive factors, timing, and complications of intervention. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(4):341-346. PMID: 36700833
- Mc Kittrick A, Hammond L, Brown J. Interventions for functional and cosmetic outcomes post burn for eyelid ectropion—a scoping review. Eur Burn J. 2025;6(3):46. PMID: 40843806 / PMCID: PMC12372075