Göz Kapağı Yanığı

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Göz Kapağı Yanığı Nedir?

Göz kapağı yanığı, göz kapağı derisinde oluşan bir yanıktır. Isı, kimyasal maddeler ve elektrik neden olur.

Yanık ünitesinde yatan hastaların %7.5-27’sinde bir miktar oftalmik tutulum görülür. Yaralanma mekanizmaları arasında yangın/alev %46 ile en sık, haşlanma (scald) ise %32 ile ikinci sıradadır. Diğer nedenler arasında yemeklik yağ, erimiş metal sıçraması, havai fişek ve alev bulunur.

Göz kapağı derisinin kalınlığı 0.3-0.6 mm olup vücuttaki en ince deridir. Deri altı yağ dokusu olmadığı için derin yanıklara hızla ilerler. Öte yandan, göz kırpma refleksi, Bell fenomeni ve kol savunma hareketi sayesinde göz küresine doğrudan hasar nispeten nadirdir.

Çocuklarda derinin epidermis ve dermisi daha incedir ve sıvı yanıklarının etkisi daha büyüktür. Yüz ve boyun yanıklarında, yaralanmadan sonraki 24-48 saat içinde hava yolu ödemine bağlı hava yolu tıkanıklığı riski vardır ve dikkatli olunmalıdır.

Q Göz kapağı yanıklarında göz küresinin hasar görmesi sık mıdır?

Göz kırpma refleksi, Bell fenomeni ve kol savunma hareketleri sayesinde göze doğrudan hasar nispeten nadirdir. Ancak yanık ünitesinde yatan hastaların %7.5-27’sinde oftalmik tutulum görülür, bu nedenle yaralanma anında mutlaka oftalmolojik değerlendirme yapılmalıdır.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Yüz üst kısmı ve periorbital bölgede tam kat yanık

Pircher A, et al. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burn Heal. 2021. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.

Olgu sunumunda bir hastanın yüz üst kısmının fotoğrafı olup, periorbital bölgeyi içeren tam kat yanık görülmektedir. Bu, metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan tam kat yanığa karşılık gelmektedir.

Subjektif belirtiler

Yanık derinliğine göre belirtiler ortaya çıkar.

I. derece: Ağrı vardır. Sadece kızarıklık, bül oluşmaz.
II. derece (yüzeyel): Şiddetli ağrı. Bül oluşur.
II. derece (derin): Şiddetli ağrı. Bül oluşur ve altındaki taban soluk, benekli görünür.
III. derece: Duyu kaybı. Subkutan sinirlerin tahribatı nedeniyle ağrı hissedilmez. Kuru, derimsi bir cilt görünümü vardır.
Göz kapağını tam kapatamama ve görme azlığı da oluşabilir.

Klinik bulgular

Yanık derinliği, görünüm, ağrı ve prognoz açısından aşağıdaki gibi sınıflandırılır.

I. derece yanık

Makroskopik bulgular: Sadece eritem. Bül yok.

Ağrı: Var (+).

Prognoz: Birkaç gün içinde iyileşir.

II. derece (yüzeyel)

Makroskopik bulgular: Bül oluşumu. Bül altındaki dermis kırmızı.

Ağrı: Şiddetli (++).

Prognoz: 1-2 haftada iyileşir.

II. derece (derin)

Makroskopik bulgular: Bül oluşumu. Bül altındaki dermis beyaz.

Ağrı: Şiddetli (++).

Prognoz: 3-4 hafta sürer.

III. derece yanık

Makroskopik bulgular: Mum gibi sertleşme. Kuru, derimsi görünüm.

Ağrı: Kaybolmuş (±). Sinir hasarına bağlı.

Prognoz: Bir aydan fazla. Kendiliğinden epitelizasyon beklenmez.

Jackson’ın üç bölgesi (Jackson 1947), yanık dokusunun eşmerkezli yapısını gösteren bir kavramdır. Merkezdeki koagülasyon bölgesi, protein koagülasyonu nedeniyle geri dönüşümsüz doku kaybı alanıdır; bunun dışındaki staz bölgesi, perfüzyonun azaldığı ve kurtarılabilir olan alandır. En dıştaki hiperemi bölgesi ise perfüzyonun arttığı alandır ve ciddi sepsis yoksa mutlaka iyileşir.

Orbital kompartman sendromunu düşündüren bulgular arasında taş gibi sert göz kapağı, ekzoftalmi, görme azalması, rölatif afferent pupil defekti (RAPD), göz kas felci ve göz içi basıncı yüksekliği (35-40 mmHg üzeri) yer alır. Geniş yanıklı ve masif sıvı resüsitasyonu yapılan hastalarda özellikle dikkat edilmelidir.

Kornea değerlendirmesinde floresein test şeridi ve kobalt mavisi ışık kullanılır. Bell fenomeninin varlığı veya yokluğu kaydedilmeli, bu daha sonra lagoftalmi tahminine yardımcı olur. Oküler yüzey değerlendirmesinde bulber konjonktiva, forniks konjonktivası ve palpebral konjonktiva dahil tüm alan gözlenir.

Q Tam kat yanık (III. derece) neden ağrı hissettirmez?

III. derece yanıkta, ısı nedeniyle deri altındaki sinirler tahrip olur, bu nedenle duyu kaybolur. Ağrı olmaması hafif bir yaralanma anlamına gelmez, aksine en derin hasarı gösterir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Nedenler arasında en sık yangın/alev (%46) görülür, onu kaynar su (%32) takip eder. Diğer nedenler arasında yemeklik yağ, erimiş metal sıçraması, havai fişek ve alev yer alır.

Derinliği etkileyen faktörler aşağıdaki üç tanedir.

Isıya maruziyet şiddeti: Sıcaklık ne kadar yüksekse, derinlik o kadar fazladır.
Maruziyet süresi: Temas süresi ne kadar uzunsa, derinlik o kadar fazladır.
Deri kalınlığı: Epidermis ve dermis ne kadar inceyse, derinlik o kadar fazladır.

Kimyasal yanık birlikteliğine de dikkat edilmelidir. Yanma sonrası barut alkali hale gelir ve aynı anda termal ve kimyasal yaralanmaya neden olabilir.

Yüksek risk grupları çocuklar (ince deri), yaşlılar (eşlik eden hastalıklar) ve geniş yanıklı hastalardır. Orbital kompartman sendromu gelişme riski eşiği olarak, sıvı hacminin 5-6 mL/kg/%TBSA’yı aşması veya Ivy İndeksi’nin 250 mL/kg üzerinde olması kabul edilir.

Q Göz kapakları neden derin yanıklara yatkındır?

Göz kapağı derisi 0.3-0.6 mm ile vücuttaki en ince deridir ve deri altı yağı yoktur. Bu nedenle aynı ısı uyarısı derin katmanlara daha kolay ulaşır ve derin yanığa dönüşme eğilimi gösterir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Tanı, yaralanma mekanizmasının sorgulanması ve görsel muayeneye dayanır. Ne (zararlı madde), hangi koşullarda (temas süresi, sıcaklık) yaralanmanın meydana geldiği ayrıntılı olarak sorgulanır.

Göz kapağı değerlendirmesi: Göz kapağı ve kirpiklerin durumu çıplak gözle veya düşük büyütme ile incelenir.

Göz yüzeyi değerlendirmesi: Konjonktival hiperemi ve iskeminin kapsamı, kornea ödemi, bulanıklığı ve epitel defektinin kapsamı kontrol edilir. Göz kapakları ters çevrilir ve konjonktival forniks dahil tüm alan gözlenir.

Kornea değerlendirmesi: Flöresein test şeridi ve kobalt mavisi ışığı ile kornea epitel defekti değerlendirilir.

Göz içi basıncı ölçümü: Yoğun sıvı resüsitasyonu yapılan hastalarda yaralanmadan sonraki 48-72 saat boyunca düzenli olarak göz içi basıncı ölçülür.

Görüntüleme tanısı: Yüksek hızlı travma veya patlamalarda, göz içi veya yörünge içi yabancı cisimleri ekarte etmek için görüntüleme yapılır.

Fotoğraf kaydı: İlk değerlendirmede yanığın derinliği ve kapsamı fotoğraflanarak kaydedilir.

Kontakt lens kontrolü: Yaralanma anında kontakt lens takılıyorsa gözden kaçırılmamalıdır.

Kornea ve konjonktiva hasarının değerlendirilmesinde Kinoshita sınıflandırması (Grade I-IV) kullanılır.

Grade	Ana bulgular	Prognoz
I	Konjonktival hiperemi ve hafif kornea epitel defekti	İyi
II	Konjonktival iskemi ve kornea bulanıklığı	İyi
IIIa ve üzeri	Şiddetli iskemi ve tam kornea bulanıklığı	Kötü

Grade I-II iyi prognozlu, grade IIIa ve üzeri kötü prognozlu olarak kabul edilir.

5. Standart tedavi yöntemleri

Akut dönem yönetimi

İlk soğutma: Yaralanmadan hemen sonra bölgeyi musluk suyu veya buz torbası ile soğutun. Amaç, yanık alanının genişlemesini önlemek, ağrıyı azaltmak ve ödemi baskılamaktır.

Hava yolu kontrolü: Ağız-yüz bölgesi etkilenmişse, hava yolu güvenliği en öncelikli konudur.

Kayganlaştırma: Hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde sık ve bol miktarda kayganlaştırıcı uygulayın. Gözyaşı üretimi, göz kırpma refleksi ve göz kapağı hareket aralığı azaldığından, kornea koruması için bu gereklidir.

Antibiyotikler: Enfeksiyonu önlemek için antibiyotikli göz damlası veya göz merhemi birlikte kullanılır.

Şiddete Göre Tedavi

Derece I ve II (Konservatif tedavi): Amaç enfeksiyonu önlemek, iltihabı azaltmak ve epitelizasyonu hızlandırmaktır.

Yara açık bırakılır ve nemliliği korumak için antibiyotikli göz merhemi sürülür.
Bazı durumlarda yara örtüsü de faydalıdır.
bFGF preparatları: Yanık tedavi kılavuzu, derece II yanıklarda bazik fibroblast büyüme faktörü (bFGF) preparatlarının birlikte kullanılmasını önermektedir.

Derece III (Deri grefti): Kendiliğinden epitelizasyon beklenmediği için deri grefti düşünülür.

Göz kapağı kapatma zorluğunda: Eksoftalmi keratitini önlemek için geçici bir önlem olarak tarsorafi (tarsorrhaphy) düşünülür.

Göz Yanığı Eşlik Ettiğinde Tedavi

Göz yanığı eşlik ediyorsa steroidler kullanılır.

Şiddet	Tedavi
Şiddetli (tüm kornea epitel defekti, doku nekrozu)	Metilprednizolon 125 mg IV 1-2 kez, betametazon 1 mg/gün veya prednizon 10 mg/gün oral 1-2 hafta, betametazon göz damlası günde 4 kez
Orta (şiddetli kızarıklık, kısmi kornea epitel defekti)	Prednizon 5-10 mg/gün oral birkaç gün, betametazon göz damlası günde 4 kez
Hafif	Betametazon göz damlası günde 2-4 kez

Her şiddet seviyesinde enfeksiyonu önlemek için antibiyotikli göz damlası veya merhem birlikte kullanılır.

Orbital Kompartman Sendromuna Yaklaşım

Orbital kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa görüntüleme beklenmeden acil müdahale yapılır.

Birinci seçenek: Lateral kantotomi + alt göz kapağı ligament kesisi.
Göz içi basıncı yüksek kalırsa: Üst göz kapağı ligament kesisi eklenir.
Yetersiz kalırsa: ① Transkonjonktival alt forniks insizyonu + alt orbital septum açılması (yaklaşık 52 mmHg basınç azalması), ② Dört göz kapağı insizyonu, ③ Orbital dekompresyon sırasıyla değerlendirilir.

Deri Grefti ve Rekonstrüksiyon

Tam kalınlıkta otolog greft: Göz kapağı rekonstrüksiyonunda ilk seçenektir. Az büzüşür ve ektropiyon riski düşüktür. Tam kalınlık greft sonrası ektropiyon oranı %30 iken, kısmi kalınlık greft sonrası %88’dir.

Geçici örtü: Kadavra allogrefti veya biyobozunur geçici örtüler (sentetik dermis matriksi) de kullanılır.

3 hafta kuralı: 3 hafta içinde reepitelize olmayan derin kısmi kalınlık yaralanmalarında eksizyon + greft düşünülür.

Kornea koruması: Amniyon, tarsorafi, Boston Ocular Surface Prosthesis kullanılır. Epitel defekti uzarsa amniyon transplantasyonu, kornea epitel transplantasyonu (limbal transplantasyon), kültüre mukozal epitel yaması transplantasyonu düşünülür.

Uzun Dönem Yönetim

Uzun vadede aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Geri çekilmenin deri grefti ile düzeltilmesi, iç kantus deformitesinin onarımı, skar düzeltilmesi
Trikiyazis, entropiyon, ektropiyon, lagoftalmi
Palpebral fissür darlığı, kaş deformitesi, kanalikül tıkanıklığı

Skatrisyel entropiyonda kirpik yönetimi ve entropiyon cerrahisi yapılır.

Q Göz kapağı deri grefti için tam kalınlık mı yoksa split kalınlık mı tercih edilir?

Tam kalınlıkta otojen greft ilk seçenektir. Daha az büzüşme gösterir ve ektropiyon insidansı sadece %30 iken split kalınlık greft sonrası %88’e ulaşır. Ancak donör alan kısıtlılığı varsa geçici örtüler veya split kalınlık greft kombinasyonu kullanılır.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

İnflamasyon ve Doku Hasarı Mekanizması

Yanık, birden fazla inflamatuar mediatörün salınımına neden olarak vazodilatasyon, ağrı ve ödem oluşturur. Jackson’ın üç bölgesi (1947), doku hasarının uzaysal dağılımını açıklayan temel bir kavramdır.

Koagülasyon Bölgesi

Özellik: Maksimum hasar bölgesi. Protein koagülasyonu meydana gelir.

Sonuç: Geri dönüşümsüz doku kaybı. Kurtarılamaz.

Staz Bölgesi

Özellik: Doku perfüzyonunun azaldığı orta bölge.

Sonuç: Kurtarılabilir. Ancak hipotansiyon, enfeksiyon veya ödem ile tam nekroza ilerleyebilir.

Hiperemi Bölgesi

Özellik: Doku perfüzyonunun arttığı en dış tabaka.

Sonuç: Şiddetli sepsis yoksa her zaman iyileşir.

Orbital Kompartman Sendromunun Oluşum Mekanizması

Orbita sert bir kemik kompartmandır. Geniş yanıklara bağlı masif sıvı resüsitasyonunda, intravasküler hacmin üçüncü boşluğa kayması yaralanmadan 6-12 saat sonra zirve yapar. Pozitif basınçlı ventilasyon da ödemi kötüleştirir. Orbita içi basınç perfüzyon basıncını aştığında iskemik optik nöropati ve retinal iskemi oluşur.

Skarlaşma Mekanizması

Göz kırpma sırasında göz kapağı kenarındaki deri hasara karşı dirençlidir. Ancak yanık sonrası skarlaşma aylar içinde ilerledikçe trikiyazis, entropiyon, ektropiyon ve lagoftalmi oluşur. Skatrisyel kontraktür, uzun süreli yönetim gerektiren başlıca sekeldir.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler

Biyobozunur geçici matriks (biodegradable temporizing matrix): İnce otogreft öncesinde yeni dermis oluşturan sentetik bir dermal matrikstir. Geleneksel geçici örtülere alternatif olarak araştırılmaktadır.

Kültüre edilmiş oral mukoza epitel transplantasyonu: Ameliyattan hemen sonra göz yüzeyi epitel ile kaplanabilir ve hızlı bir anti-inflamatuar etki elde edilir. Amaç görme iyileştirmesi değil, göz yüzeyinin stabilizasyonudur.

Boston Ocular Surface Protezi: Amniyon kullanımının zor olduğu ve göz kapağı sütürünün zor olduğu geniş doku defekti vakalarında kornea koruması için kullanılır.

Erken tam kat otogreft: Eskiden skar stabilizasyonuna kadar beklemek yaygındı, ancak tam kat otogreft, amniyon ve çeşitli fleplerin erken kullanımının oküler morbiditeyi azalttığına dair raporlar vardır.

Referanslar

Dheansa B. Perspectives on the management of eyelid burns. Scars Burn Heal. 2016;2:2059513116642319. PMID: 29799554 / PMCID: PMC5965308
Bawany S, Macintosh T, Ganti L. Ocular thermal burn injury in the emergency department. Cureus. 2020;12(2):e7137. PMID: 32257682 / PMCID: PMC7105268
Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731 / PMCID: PMC12102596
Echalier EL, Larochelle RD, Patnaik JL, Echalier BR, Wagner A, Hink EM, Subramanian PS, Liao SD. Orbital compartment syndrome in severe burns: predictive factors, timing, and complications of intervention. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(4):341-346. PMID: 36700833
Mc Kittrick A, Hammond L, Brown J. Interventions for functional and cosmetic outcomes post burn for eyelid ectropion—a scoping review. Eur Burn J. 2025;6(3):46. PMID: 40843806 / PMCID: PMC12372075