Leve
Condições: Sem compressão do nervo óptico ou deficiência visual
Manejo: Apenas manejo conservador
Enfisema Orbitário
Pontos-chave em resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em resumo”1. O que é Enfisema Orbitário?
Seção intitulada “1. O que é Enfisema Orbitário?”Enfisema orbitário (orbital emphysema) é o acúmulo anormal de ar dentro da órbita ou pálpebra. É uma condição benigna e relativamente rara, e a maioria se resolve espontaneamente sem sequelas em 7 a 10 dias.
A fratura da parede orbitária é a causa mais comum, com especificidade do enfisema orbitário para fratura orbitária de 99,6% e valor preditivo positivo de 98,4%. Está especialmente correlacionada com fratura da parede medial, ocorrendo em até 75% dos casos de fratura da parede medial 7).
O enfisema palpebral ocorre principalmente por trauma e é absorvido naturalmente, curando em poucos dias. O enfisema orbitário é absorvido naturalmente em poucos dias.
Q
Quanto tempo leva para o enfisema orbitário sarar?
A
A maioria se resolve espontaneamente sem tratamento específico em 7 a 10 dias sem sequelas. No entanto, no enfisema orbitário tenso devido a mecanismo de válvula unidirecional, pode evoluir para síndrome compartimental orbitária, e se surgirem sintomas de neuropatia óptica, é necessário atendimento de emergência.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”- Sensação de pressão e dor: Desconforto ou dor ao redor da órbita.
- Diplopia (visão dupla): Devido à disfunção dos músculos extraoculares ou desvio do globo ocular.
- Alterações na visão e campo visual: Ocorrem em casos graves devido à compressão do nervo óptico.
- Sensação de limitação dos movimentos oculares: Associada ao aumento da pressão intraorbital.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”- Crepitação: Sensação de estalo à palpação da pálpebra. É um achado fisiopatologicamente específico para enfisema orbitário.
- Proptose: Mesmo uma pequena quantidade de ar pode causar limitação grave dos movimentos oculares em todas as direções.
- Hipoglobus (desvio do globo ocular para baixo): Ocorre porque o ar livre tende a se acumular na parte superior da órbita.
- Limitação dos movimentos oculares: Devido ao aumento da pressão intraorbital.
- Enfisema subconjuntival: Extensão do enfisema orbitário para o espaço subconjuntival. Requer diferenciação de linfangiectasia, queimadura química ou prolapso de gordura orbitária 7).
- RAPD (defeito pupilar aferente relativo): Sinal de neuropatia óptica.
- Redução da acuidade visual: Em casos graves, causada por oclusão da artéria central da retina (CRAO) ou neuropatia óptica compressiva.
Classificação de Gravidade
Seção intitulada “Classificação de Gravidade”De acordo com a classificação de Roelofs, é dividido em três estágios2).
Moderado
Condições: Sinais precoces de compressão do nervo óptico, deficiência visual leve, aumento da pressão intraocular, proptose moderada
Manejo: Descompressão por agulha ± cantotomia lateral e secção ligamentar
Grave
Condições: Compressão acentuada do nervo óptico, deficiência visual grave, aumento da pressão intraocular, proptose acentuada
Manejo: Descompressão orbitária de emergência
Q
É possível haver síndrome compartimental orbitária mesmo com pressão intraocular normal?
A
Sim. No relato de Cutting et al. (2021), foi registrado um caso em que surgiu defeito pupilar aferente relativo (RAPD) e disfunção do nervo óptico apesar da pressão intraocular de 12 mmHg (dentro da faixa normal)6). É importante não julgar a segurança apenas pelo valor da pressão intraocular, mas avaliar de forma abrangente RAPD, visão e proptose.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”O enfisema orbitário ocorre por várias causas. A lâmina papirácea (lamina papyracea) que separa os seios da face da órbita tem cerca de 0,3 mm de espessura e se torna mais fina com o envelhecimento, osteoporose e sinusite crônica, podendo fraturar ou se separar mesmo com força relativamente leve1).
Abaixo está uma comparação das principais causas e fatores de risco.
| Categoria de Causa | Causa Típica |
|---|---|
| Traumática | Fratura da parede orbitária (especialmente parede medial), lacerações palpebrais e conjuntivais |
| Comportamental/Fisiológica | Assoar o nariz, espirro, manobra de Valsalva |
| Iatrogênica | FESS, rinoplastia, blefaroplastia, dreno torácico |
| Outras | Barotrauma, infecção, ruptura esofágica, idiopática |
A pressão intranasal atinge mais de 70 mmHg ao assoar o nariz e 176 mmHg ao espirrar com boca e nariz fechados4), o que pode causar separação ou fratura da lâmina papirácea.
Causas iatrogênicas incluem: FESS3), rinoplastia1), blefaroplastia4), além de relatos de ar atingindo a órbita através de fístula broncopleural após inserção de dreno torácico9).
Q
Assoar o nariz pode causar enfisema orbitário?
A
Pode ocorrer. A pressão intranasal ao assoar o nariz pode atingir mais de 70 mmHg, e se a lâmina papirácea estiver afinada devido ao envelhecimento ou sinusite crônica, pode causar sua separação ou fratura4)6). Mesmo sem histórico de fratura orbitária, foram relatados casos de pacientes com rinite alérgica que assoaram o nariz com força no dia seguinte ao trauma, agravando o enfisema orbitário2).
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”História Clínica e Exame Físico
Seção intitulada “História Clínica e Exame Físico”O primeiro passo é confirmar a presença de crepitação (crepitus) por palpação da pálpebra e órbita. Esse achado é considerado específico para enfisema orbitário. Deve-se sempre perguntar sobre histórico de trauma, sinusite, assoar o nariz, espirros ou cirurgia recente.
Exames de Imagem
Seção intitulada “Exames de Imagem”As características de cada exame de imagem são mostradas abaixo.
| Exame | Características | Observações |
|---|---|---|
| Raio-X simples | Sinal da sobrancelha preta sugestivo | Taxa de falso-negativo de 50%, difícil detectar fraturas sutis |
| Tomografia Computadorizada (TC) | Método diagnóstico mais definitivo | Necessárias condições de partes moles e ósseas |
| POCUS | Alternativa à TC, sem exposição à radiação | Requer instalações e equipamentos especializados |
- Radiografia simples: Imagem translúcida em crescente na parte superior da órbita “sinal da sobrancelha negra (black eyebrow sign)” é altamente sugestiva2)5). No entanto, a taxa de falsos negativos chega a 50%, sendo difícil detectar pequenas quantidades de ar ou fraturas sutis.
- TC: Método de imagem mais definitivo para o diagnóstico de enfisema orbitário. Pode avaliar a presença, localização e quantidade de ar, defeitos ósseos, nervo óptico e encarceramento de músculos extraoculares. A varredura na linha de Reid (RB line) é padrão, e alterar a largura da janela para condições de tecidos moles facilita a confirmação da gordura orbitária e do enfisema orbitário. A avaliação é feita em condições de tecidos moles e ósseas.
- POCUS (Ultrassom Point-of-Care): Pode ser usado como alternativa à TC durante cirurgia ou quando o transporte é difícil e a TC não está disponível. Pode detectar bolsas de ar ao redor do olho em tempo real3).
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”- Infecção por bactérias produtoras de gás: Suspeitar se houver febre e leucocitose.
- Corpo estranho intraorbitário (fragmentos de madeira, poliestireno): Diferenciar por acompanhamento com TC.
- Abscesso orbitário por bactérias anaeróbias: Necessita diferenciação se houver sinais de infecção.
- Hemorragia retrobulbar: Após blefaroplastia, dor, equimose e diminuição da acuidade visual são mais proeminentes, auxiliando no diagnóstico diferencial4).
- Tumor maligno oculto: Considerar em casos de enfisema recorrente ou sem história de trauma.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”O tratamento é escolhido gradualmente de acordo com a gravidade.
Manejo Conservador (Casos Leves)
Seção intitulada “Manejo Conservador (Casos Leves)”A grande maioria melhora espontaneamente sem tratamento ou intervenção cirúrgica. Forneça as seguintes orientações e terapia sintomática.
- Evite assoar o nariz, espirrar, tossir e a manobra de Valsalva.
- Evite viagens para grandes altitudes (o ar se expande sob baixa pressão) 1).
- Eliminação de ar por pressão (se houver abertura para os seios da face).
- Analgésicos: Usados para controle da dor.
- Descongestionantes nasais e anti-histamínicos: Usados para reduzir a inflamação da mucosa e o reflexo do espirro 1)2).
- Antibióticos profiláticos: Usados para prevenir infecção secundária (celulite orbitária). No entanto, estudos de coorte retrospectivos recentes relatam que não são necessários em grupos de baixo risco sem infecção do trato respiratório superior e sem uso de esteroides 2).
- Curativo compressivo ocular: Usado em alguns casos.
Terapia Medicamentosa (Moderada a Grave)
Seção intitulada “Terapia Medicamentosa (Moderada a Grave)”- Metilprednisolona intravenosa: Para neuropatia óptica compressiva (Classificação de Hunts Estágio III–IV). Dose de ataque de 30 mg/kg, seguida de 15 mg/kg a cada 6 horas 2).
Descompressão por Agulha (Moderada)
Seção intitulada “Descompressão por Agulha (Moderada)”Conecte uma agulha a uma seringa contendo soro fisiológico e aspire o ar dentro da órbita. A liberação de bolhas pode ser monitorada, prevenindo danos teciduais por aspiração 2)6).
Cutting et al. (2021) puncionaram próximo à carúncula lacrimal com uma cânula 16G em um caso de enfisema orbitário não traumático recorrente que causou síndrome compartimental orbitária e aspiraram 7 mL de ar. A proptose e a diplopia desapareceram imediatamente 6).
Intervenção Cirúrgica (Grave e Emergência)
Seção intitulada “Intervenção Cirúrgica (Grave e Emergência)”- Cantotomia lateral (lateral canthotomy) ± cantólise (cantholysis): Realizada como procedimento de emergência na síndrome compartimental orbitária.
Chew et al. (2025) realizaram cantotomia lateral sem cantólise em um caso de síndrome compartimental orbitária devido a enfisema orbitário tensional com pressão intraocular de 48 mmHg. Com acetazolamida sistêmica, a pressão intraocular caiu para 28 mmHg e o paciente se recuperou completamente após 5 dias5).
- Descompressão orbitária: Indicada em casos graves com defeito pupilar aferente relativo (RAPD) e diminuição da acuidade visual.
- Oxigenoterapia hiperbárica: Raramente utilizada para promover absorção através do gradiente de difusão de nitrogênio1).
- Fechamento cirúrgico de fístula sinusal-orbitária e fixação de fratura de parede orbitária: Realizado como acompanhamento da doença de base.
Protocolo de manejo baseado na classificação de Hunts
Seção intitulada “Protocolo de manejo baseado na classificação de Hunts”A classificação de Hunts (Estágios I a IV) determina o manejo com base na presença de diminuição da acuidade visual, elevação da pressão intraocular e oclusão da artéria central da retina2).
- Estágio I: Sem proptose/desvio, sem diminuição da acuidade visual, pressão intraocular normal, sem oclusão da artéria central da retina → Antibióticos profiláticos + descongestionantes + proibição de assoar o nariz
- Estágio II: Proptose/desvio presente, sem diminuição da acuidade visual, pressão intraocular normal, sem oclusão da artéria central da retina → TC de órbita + tratamento do Estágio I ± punção aspirativa com agulha
- Estágio III: Proptose/desvio presente, diminuição da acuidade visual presente, elevação da pressão intraocular (presente/ausente), sem oclusão da artéria central da retina → TC de órbita + punção aspirativa imediata + metilprednisolona intravenosa
- Estágio IV: Proptose/desvio presente, diminuição da acuidade visual presente, elevação da pressão intraocular presente, oclusão da artéria central da retina presente → Cantotomia lateral de urgência e secção do ligamento + TC de órbita + punção aspirativa + metilprednisolona intravenosa
Q
Como é realizada a punção aspirativa com agulha?
A
É um procedimento no qual uma seringa contendo solução salina fisiológica é conectada a uma agulha (cânula) para aspirar o ar acumulado dentro da órbita. A liberação de bolhas pode ser monitorada em tempo real, prevenindo danos teciduais por aspiração. No relato de Cutting et al. (2021), uma cânula 16G foi inserida próximo à carúncula, e a aspiração de 7 mL de ar resultou na resolução imediata da proptose e diplopia6).
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência”O mecanismo básico do enfisema orbitário é o mecanismo de válvula unidirecional, no qual o ar entra na órbita mas não consegue sair, acumulando-se2)5).
A via de entrada de ar mais frequente é através dos seios paranasais por meio de fratura ou diástase da lâmina papirácea. O tecido adiposo orbitário lesado funciona como uma válvula que impede a saída do ar da órbita.
O aumento da pressão intraorbital causa os seguintes distúrbios visuais.
- Neuropatia óptica compressiva: O aumento da pressão intraorbital comprime e estica o nervo óptico, causando isquemia. Isquemia por mais de 3 horas gera risco de perda visual permanente5).
- Oclusão da artéria central da retina: Ocorre quando a pressão intraorbital excede a pressão da artéria oftálmica.
Em experimentos cadavéricos de Heerfordt, a pressão necessária para romper o septo orbital durante a injeção de ar na órbita foi de 40-50 mmHg, com maior resistência em jovens2). Se ocorrer enfisema orbitopalpebral (ruptura do septo orbital com ar se estendendo para a pálpebra anterior), a pressão intraorbital diminui, o que pode ser um achado negativo para síndrome compartimental orbitária2).
O volume médio da órbita adulta é de aproximadamente 30 mL, um espaço cônico limitado, e a extensibilidade do septo e do tarso é limitada, tornando-a vulnerável ao aumento de volume5).
A movimentação de ar de locais distantes também pode ocorrer. Devido à continuidade anatômica dos planos fasciais profundos da face, pescoço e tórax, foram relatados casos de ar atingindo a órbita a partir de fístula broncopleural via mediastino → pescoço → fissura orbital inferior9).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”Aplicação Diagnóstica do POCUS (Ultrassom Point-of-Care)
Seção intitulada “Aplicação Diagnóstica do POCUS (Ultrassom Point-of-Care)”Kanwat et al. (2024) relataram o primeiro caso de uma criança de 8 anos que desenvolveu enfisema periorbitário após cirurgia endoscópica funcional dos seios da face (FESS), onde o POCUS foi usado para diagnóstico e monitoramento em tempo real quando a TC intraoperatória não estava disponível3). O enfisema desapareceu completamente em 36 horas com tratamento conservador (pomada de neosporina, curativo compressivo).
O POCUS, livre de radiação e reutilizável, tem atraído atenção como ferramenta diagnóstica alternativa, especialmente em casos pediátricos e situações de emergência onde a TC é de difícil acesso.
Manobra Posicional (positional maneuver)
Seção intitulada “Manobra Posicional (positional maneuver)”Boustany et al. (2023) relataram uma mulher de 63 anos que apresentou diplopia vertical binocular transitória após rinoplastia, e foi realizada manobra de decúbito lateral esquerdo por 2 horas, o que direcionou o ar extraconal de 4 mm × 3 mm na órbita superior em direção ao local de entrada e a diplopia desapareceu1).
Esta técnica aplica os princípios do método de Epley para vertigem posicional paroxística benigna e do método de Durant para embolia gasosa, e foi relatada de forma limitada como uma abordagem não invasiva para enfisema extraconal leve.
PMMA como Material de Reconstrução de Fratura do Assoalho Orbitário
Seção intitulada “PMMA como Material de Reconstrução de Fratura do Assoalho Orbitário”AlSubaie et al. (2022) relataram reconstrução com implantes moldáveis de polimetilmetacrilato (PMMA) em dois casos de fratura blow-out do assoalho orbitário, com bons resultados anatômicos e funcionais um ano após a cirurgia 8). As características incluem baixo custo, possibilidade de moldagem intraoperatória e ausência de necessidade de fixação após o endurecimento, mas os resultados a longo prazo são desconhecidos.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
- Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
- Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
- Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
- Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
- Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
- Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
- AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
- Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.