A fratura da parede medial da órbita (orbital medial wall fracture) é uma fratura da lâmina papirácea (lamina papyracea) que constitui a parede medial da órbita. As paredes inferior e medial da órbita são muito finas e são locais de predileção para esta doença. A lâmina papirácea atinge 0,2 mm em sua porção mais fina, sendo frágil a forças contusas externas.
A ocorrência isolada é relativamente rara; na maioria dos casos, ocorre em associação com fratura do assoalho orbital ou como parte de uma fratura combinada. Pode haver fraturas associadas do osso frontal, nasoetmoidal e maxila. A fratura orbitária que não envolve a borda orbital é também chamada de “fratura blow-out”.
A causa é quase sempre trauma contuso ao redor da órbita. Acidentes de trânsito, atividades esportivas, violência, quedas e acidentes de queda são os principais mecanismos de lesão. Mais comum em homens, e esportes de contato são um fator de risco importante. Os padrões de fratura variam com a idade devido ao desenvolvimento facial e à pneumatização dos seios da face.
A fratura da parede medial da órbita e a fratura do assoalho orbital (09-24) são tipos de fratura blow-out, mas diferem quanto ao seio paranasal lesado, ao músculo extraocular encarcerado e aos sintomas resultantes.
| Item | Fratura do assoalho orbital | Fratura da parede medial da órbita |
|---|---|---|
| Seio paranasal | Seio maxilar | Seio etmoidal |
| Músculo extraocular encarcerado | Músculo reto inferior e oblíquo inferior | Músculo reto medial |
| Sintomas principais | Diplopia vertical (para cima e para baixo) | Diplopia horizontal |
| Distúrbio sensorial | Nervo infraorbital (bochecha a lábio superior) | Raro |
A fratura do assoalho da órbita é uma fratura do assoalho (maxila), enquanto a fratura da parede medial da órbita é uma fratura da lâmina papirácea do osso etmoide. Ambas frequentemente ocorrem juntas. Na fratura do assoalho, é comum ocorrer alteração de sensibilidade na área do nervo infraorbital, enquanto na fratura da parede medial, o encarceramento do músculo reto medial causa predominantemente distúrbio do movimento ocular horizontal.
A fratura isolada da parede medial pode ser assintomática.
Se houver fratura da parede medial da órbita causando comunicação entre a órbita e o seio paranasal, assoar o nariz faz com que o ar entre na órbita, causando enfisema orbitário. Isso leva a um rápido aumento do inchaço periorbital. Orienta-se o paciente a não assoar o nariz por 2 semanas após a fratura.
Quando os músculos extraoculares são encarcerados no local da fratura, ocorre o reflexo oculocardíaco (reflexo vagal), causando náuseas, vômitos e bradicardia. Esses sintomas são frequentemente confundidos com sintomas de hipertensão intracraniana, atrasando o diagnóstico quando o paciente é encaminhado para neurocirurgia ou pediatria. Em crianças com vômitos pós-traumáticos, deve-se suspeitar fortemente de fratura orbitária6).
O mecanismo de ocorrência da fratura da parede medial da órbita inclui duas teorias: a teoria hidráulica (hydraulic hypothesis) e a teoria do encurvamento (buckling theory). Na maioria dos casos, ocorre por uma combinação de ambos os mecanismos.
Teoria Hidráulica
Mecanismo: Trauma externo ao redor da órbita → aumento da pressão intraorbitária → transmissão de pressão para o assoalho e parede medial da órbita → fratura.
Evidência: A parede lateral e o teto da órbita são espessos o suficiente para suportar, mas a parede medial e o assoalho finos rompem primeiro.
Teoria do Encurvamento
Mecanismo: Força direta na borda orbital → transmitida ao assoalho e parede medial da órbita, que são mais frágeis → fratura.
Fundamento: A força na borda orbital se propaga pela parede orbital e se concentra nas áreas frágeis.
A fratura da parede medial da órbita ocorre especialmente com força de direção medial, como um golpe na ponte nasal. Os tipos de fratura são classificados em cominutiva (comminuted), em dobradiça (hinge), blow-in e em alçapão (trapdoor). A fratura cominutiva é a mais comum, com fragmentos ósseos e conteúdo orbital herniando para o seio etmoidal. Fraturas fechadas são mais comuns em jovens, onde o osso retorna à sua forma original e prende os músculos extraoculares e tecidos moles na fissura.
A tomografia computadorizada (TC) da órbita é a principal ferramenta para o diagnóstico de fraturas. É usada para avaliar a localização e o tamanho da fratura, o encarceramento de músculos extraoculares e a hemorragia retrobulbar. Também é essencial para o planejamento da reparação cirúrgica. A varredura deve incluir cortes coronais e sagitais, e verifica-se a presença de herniação de tecidos moles para o seio etmoidal e encarceramento do músculo reto medial.
As características de cada método de imagem são mostradas abaixo.
| Método de Exame | Recomendação | Uso Principal |
|---|---|---|
| TC (incluindo cortes coronais e sagitais) | Primeira escolha | Avaliação de fratura, encarceramento e planejamento cirúrgico |
| Raio-X simples | Não recomendado | Taxa de detecção de fratura <50% |
| RM | Auxiliar | Avaliação adicional, como mucocele sinusal |
A TC é solicitada com ambas as condições de partes moles (relações posicionais entre osso e tecido mole, deslocamento, herniação, encarceramento, estrangulamento) e condição óssea (observação de fraturas finas). A herniação da gordura orbitária para o seio etmoidal e seio maxilar é confirmada na condição de partes moles da TC. A opacidade do seio etmoidal pode ser observada no raio-X simples, mas a sensibilidade é baixa e não fornece informações que justifiquem a exposição à radiação. A RM não é a primeira escolha após trauma devido à preocupação com corpo estranho metálico intraocular desconhecido.
Na tomografia computadorizada, os cortes axiais são básicos, mas se os cortes coronais forem úteis, são obtidos por reconstrução tridimensional. Na condição de visualização cerebral, a gordura orbitária pode não ser exibida, e ao mudar para a condição de partes moles (ajuste da largura da janela), o estado da gordura orbitária e do enfisema intraorbitário torna-se mais fácil de confirmar.
As classificações por imagem incluem o tipo aberto (grande desvio de fragmentos ósseos e tecidos moles para o seio) e o tipo fechado (alterações sutis na imagem, com tecido mole encarcerado na fratura levemente desviada, sinal do reto ausente).
História de trauma periorbitário juntamente com limitação do movimento ocular horizontal, enfisema e enoftalmia sugerem fratura da parede medial. A confirmação é feita por exame radiológico.
Para avaliação de diplopia, utilizam-se o teste de oclusão, o teste de campo visual binocular único e o teste de Hess vermelho-verde (mais preciso). No gráfico de Hess, confirma-se o padrão de paralisia do reto medial (limitação da abdução) e avalia-se o grau de encarceramento.
Após trauma, pode haver presença de corpo estranho metálico intraocular, e a RM não é a primeira escolha por questões de segurança. Além disso, a TC é excelente para visualização óssea e é a mais adequada para avaliar fraturas, encarceramento e hemorragia retrobulbar. A RM é usada de forma complementar quando há necessidade de avaliação adicional, como cisto mucoso dos seios da face.
O tratamento conservador é indicado nos seguintes casos:
Como orientação básica do tratamento conservador, o paciente é instruído a não assoar o nariz por 2 semanas após a lesão. O objetivo é prevenir enfisema orbitário e evitar a entrada de tecido não estéril dos seios da face na cavidade orbitária. O papel dos antibióticos é controverso. Relata-se que esteroides (prednisolona 1 mg/kg por 10 dias) reduzem o edema e facilitam a identificação de pacientes com encarceramento. O enfisema orbitário geralmente é reabsorvido espontaneamente em 1-2 semanas.
Os critérios para indicação cirúrgica são os seguintes:
| Classificação | Condição | Momento da Cirurgia |
|---|---|---|
| Cirurgia de emergência | Fratura fechada com encarceramento do músculo extraocular | Dentro de 24 horas após a lesão |
| Cirurgia precoce | Encarceramento de tecidos moles (exceto músculo) | Geralmente dentro de 2 semanas |
| Cirurgia precoce | Reflexo oculocardíaco persistente | Imediatamente |
| Cirurgia precoce | Diplopia sintomática + teste de tração positivo | Idealmente dentro de 2 semanas |
| Cirurgia precoce | TC comprovando encarceramento do músculo extraocular | Imediatamente |
| Cirurgia precoce | Distúrbio de motilidade ocular irreversível em fratura exposta | Redução antes da cicatrização |
| Cirurgia eletiva | Enoftalmia devido a fratura grande | Possível mesmo após 2 semanas |
A cirurgia pode ser adiada se houver ruptura do globo ocular, lesão intraocular ou comorbidades internas. Casos antigos também podem ser candidatos à cirurgia, determinado por imagem.
O atraso cirúrgico piora o prognóstico. A reparação dentro de 14 dias resulta em enoftalmia residual em cerca de 20%, enquanto após 6 meses ou mais, cerca de 72%. Em um estudo sobre o momento da cirurgia, a taxa de resolução da diplopia em pacientes operados dentro de 2 semanas foi de 58%, enquanto após 4 semanas foi de apenas 38,1%. Em uma revisão sistemática e meta-análise de 442 casos por Damgaard et al., a razão de chances de diplopia residual no grupo de cirurgia tardia (após 14 dias) aumentou significativamente para 3,3 2).
Abordagem Aberta
Indicações: Fratura combinada da parede medial e assoalho orbital.
Incisão: Incisão subciliar ou transconjuntival (parede medial inferior), abordagem transcaruncular ou incisão transcantal medial (incisão de Lynch) ou incisão de Kroom (fratura isolada da parede medial). A abordagem transcaruncular não deixa cicatriz cutânea, permite ampla exposição da parede medial ao assoalho orbital, com baixa taxa de complicações 3) 4).
Complicações: Malposição palpebral, parestesia do nervo infraorbital (melhora em 2-8 semanas). A incisão subciliar apresenta risco de ectrópio cicatricial. A incisão de Lynch requer atenção à cicatriz na região do canto medial.
Vantagens: Tempo cirúrgico, internação e custo ligeiramente melhores.
Abordagem Endoscópica
Passos: Ressecção do processo uncinado → Etmoidectomia → Identificação do local da fratura → Reposição do tecido herniado → Inserção do implante (como silástico, merocel, medpor).
Confirmação: Teste de dução forçada (forced duction test) e teste de pulso (pulse test) para verificar o movimento ocular e o posicionamento do implante.
Complicações: Sinusite maxilar (distúrbio de drenagem do seio), entrada de fragmentos ósseos na órbita, necessidade de tamponamento nasal pós-operatório. O tamanho do implante muito grande aumenta as complicações, incluindo extrusão.
Vantagens: Pode ser usado para reparo precoce, tração ocular mínima. Adequado para fraturas da parede medial e fraturas em alçapão (trapdoor). Não utilizável para defeitos grandes 5).
O periósteo da margem orbital é alcançado por via percutânea ou transconjuntival, após incisão do periósteo, o campo cirúrgico é expandido posteriormente. A gordura orbital herniada e o músculo reto medial são reposicionados, os fragmentos ósseos são recolocados em sua posição original, e então a parede óssea é reconstruída com osso artificial ou placa absorvível. Implantes absorvíveis compostos principalmente de polímero biorreabsorvível (poli-L-láctico PLLA) ou folhas de silicone são amplamente utilizados para reconstruir a parede orbital.
Em fraturas fechadas com evidência de encarceramento do músculo extraocular, há risco de necrose muscular, portanto, é necessária cirurgia de emergência dentro de 24 horas após a lesão. Por outro lado, em casos sem encarceramento, a cirurgia pode ser adiada para após 2 semanas. Como o atraso cirúrgico piora o prognóstico, a decisão sobre a indicação deve ser tomada rapidamente.
A parede medial da órbita é a mais fina entre as paredes orbitais, e a lâmina orbital (orbital lamina) forma a parte principal. A fratura blow-out é uma fratura interna pura que não envolve a margem orbital por definição. Quando a pressão intraorbital aumenta, a lâmina orbital mais fina se rompe primeiro, e o músculo reto medial e a gordura orbital ficam encarcerados no seio etmoidal.
A fisiopatologia por tipo de fratura é a seguinte:
O mecanismo de enoftalmia: devido à herniação do conteúdo orbitário para os seios paranasais, o volume orbitário aumenta e o globo ocular desloca-se posteriormente. Quando o volume orbitário aumenta em 13% ou mais, ocorre enoftalmia.
A gordura orbitária possui septos finos (septos orbitários). Quando um septo próximo aos músculos extraoculares é capturado, ocorre restrição do movimento ocular mesmo sem encarceramento muscular. Em casos de estrangulamento grave do reto medial, pode ocorrer necrose muscular, resultando em restrição permanente da abdução (diplopia horizontal). A cirurgia de reposicionamento precoce pode melhorar a diplopia e a enoftalmia, mas se houver necrose do reto medial, a diplopia torna-se permanente.
Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.
