Fraktur dinding medial orbita (orbital medial wall fracture) adalah fraktur pada lamina papyracea yang membentuk dinding medial orbita. Dinding bawah dan dalam orbita sangat tipis dan merupakan lokasi predisposisi penyakit ini. Lamina papyracea setipis 0,2 mm pada bagian tertipisnya, dan rentan terhadap kekuatan tumpul eksternal.
Kejadian terisolasi relatif jarang, sebagian besar terjadi bersamaan dengan fraktur dasar orbita atau sebagai bagian dari fraktur kombinasi. Dapat disertai fraktur tulang frontal, nasoetmoid, dan maksila. Fraktur orbita yang tidak melibatkan tepi orbita disebut juga “fraktur blow-out”.
Penyebabnya hampir selalu trauma tumpul di sekitar orbita. Kecelakaan lalu lintas, olahraga, kekerasan, jatuh, dan kecelakaan jatuh adalah mekanisme cedera utama. Lebih sering pada pria, dan olahraga kontak merupakan faktor risiko utama. Pola fraktur bervariasi menurut usia karena perkembangan wajah dan pneumatisasi sinus.
Fraktur dinding medial orbita dan fraktur dasar orbita (09-24) adalah jenis fraktur blow-out yang sama, tetapi berbeda dalam sinus yang rusak, otot ekstraokular yang terinkarserasi, dan gejala yang timbul.
| Item | Fraktur dasar orbita | Fraktur dinding medial orbita |
|---|---|---|
| Sinus paranasal | Sinus maksilaris | Sinus etmoidalis |
| Otot ekstraokular yang terperangkap | Otot rektus inferior dan otot oblikus inferior | Otot rektus medialis |
| Gejala utama | Diplopia vertikal (atas dan bawah) | Diplopia horizontal |
| Gangguan sensasi | Saraf infraorbital (pipi hingga bibir atas) | Jarang |
Fraktur dasar orbita adalah fraktur pada dasar orbita (tulang maksila), sedangkan fraktur dinding medial orbita adalah fraktur pada lamina papirasea tulang etmoid. Keduanya sering terjadi bersamaan. Pada fraktur dasar orbita, sering terjadi gangguan sensasi di area saraf infraorbital, sedangkan pada fraktur dinding medial orbita, terjadi inkarserasi otot rektus medialis yang menyebabkan gangguan gerakan mata horizontal.
Fraktur dinding medial terisolasi mungkin tidak menimbulkan gejala.
Jika terdapat fraktur dinding medial orbita yang menyebabkan komunikasi antara orbita dan sinus, membuang ingus akan menyebabkan udara masuk ke orbita dan menyebabkan emfisema orbita. Hal ini menyebabkan pembengkakan periorbita yang cepat. Pasien disarankan untuk tidak membuang ingus selama 2 minggu setelah fraktur.
Ketika otot ekstraokular terjepit di lokasi fraktur, terjadi refleks okulokardiak (refleks vagal), menyebabkan mual, muntah, dan bradikardia. Gejala ini sering disalahartikan sebagai gejala peningkatan tekanan intrakranial, sehingga diagnosis tertunda saat pasien dirujuk ke bedah saraf atau pediatri. Pada anak dengan muntah pasca trauma, harus dicurigai adanya fraktur orbita6).
Mekanisme terjadinya fraktur dinding medial orbita meliputi dua teori: teori hidrolik (hydraulic hypothesis) dan teori buckling (buckling theory). Sebagian besar kasus terjadi melalui kombinasi kedua mekanisme.
Teori Hidrolik
Mekanisme: Trauma eksternal di sekitar orbita → peningkatan tekanan intraorbita → transmisi tekanan ke dasar orbita dan dinding medial → fraktur.
Dasar: Dinding lateral dan atap orbita cukup tebal untuk bertahan, tetapi dinding medial dan dasar yang tipis lebih dulu gagal.
Teori Buckling
Mekanisme: Kekuatan langsung pada tepi orbita → diteruskan ke dasar orbita dan dinding medial yang lebih rapuh → fraktur.
Dasar: Kekuatan pada tepi orbita merambat melalui dinding orbita dan terkonsentrasi di area yang lemah.
Fraktur dinding medial orbita terutama terjadi akibat kekuatan dari arah medial, seperti pukulan pada pangkal hidung. Tipe fraktur diklasifikasikan menjadi fraktur kominutif (comminuted), fraktur engsel (hinge), fraktur blow-in, dan fraktur trapdoor. Fraktur kominutif adalah yang paling umum, dengan fragmen tulang dan isi orbita mengalami herniasi ke dalam sinus etmoidalis. Fraktur tertutup lebih sering terjadi pada orang muda, di mana tulang kembali ke bentuk semula dan menjepit otot ekstraokular serta jaringan lunak di celah fraktur.
CT scan orbita (Computerized Tomography) adalah alat utama untuk diagnosis fraktur. Digunakan untuk mengevaluasi lokasi dan ukuran fraktur, penjepitan otot ekstraokular, dan perdarahan retrobulbar. Juga penting untuk perencanaan perbaikan bedah. Pemindaian harus mencakup potongan koronal dan sagital, dan diperiksa adanya herniasi jaringan lunak ke sinus etmoidalis serta penjepitan otot rektus medialis.
Karakteristik masing-masing metode pencitraan ditunjukkan di bawah ini.
| Metode Pemeriksaan | Rekomendasi | Penggunaan Utama |
|---|---|---|
| CT (termasuk potongan koronal dan sagital) | Pilihan pertama | Evaluasi fraktur, penjepitan, dan perencanaan operasi |
| Foto polos (X-ray) | Tidak direkomendasikan | Tingkat deteksi fraktur <50% |
| MRI | Tambahan | Evaluasi tambahan seperti mukokel sinus |
CT diinstruksikan dengan kedua kondisi jaringan lunak (hubungan posisi tulang dan jaringan lunak, perpindahan, herniasi, inkarserasi, strangulasi) dan kondisi tulang (observasi fraktur halus). Temuan herniasi lemak orbita ke sinus etmoid dan sinus maksilaris dikonfirmasi dengan kondisi jaringan lunak CT. Opasitas sinus etmoid kadang terlihat pada foto polos, tetapi sensitivitasnya rendah dan tidak memberikan informasi yang sebanding dengan paparan radiasi. MRI bukan pilihan pertama setelah trauma karena kekhawatiran adanya benda asing logam intraokular yang tidak diketahui.
Pada pemindaian CT, potongan aksial adalah dasar, tetapi jika potongan koronal berguna, diperoleh melalui rekonstruksi tiga dimensi. Pada kondisi tampilan otak, lemak orbita mungkin tidak terlihat, dan dengan beralih ke kondisi jaringan lunak (penyesuaian lebar jendela), status lemak orbita dan emfisema intraorbital menjadi lebih mudah dikonfirmasi.
Klasifikasi berdasarkan pencitraan meliputi tipe terbuka (perpindahan besar fragmen tulang dan jaringan lunak ke sinus) dan tipe tertutup (perubahan pencitraan minimal, dengan jaringan lunak terjepit di fraktur yang sedikit bergeser, missing rectus sign).
Riwayat trauma periorbital disertai keterbatasan gerakan mata horizontal, emfisema, dan enoftalmus menunjukkan fraktur dinding medial. Konfirmasi dilakukan dengan pemeriksaan radiologis.
Untuk evaluasi diplopia, digunakan tes tutup, tes lapang pandang binokular tunggal, dan tes Hess merah-hijau (paling presisi). Pada grafik Hess, pola paralisis otot rektus medialis (keterbatasan abduksi) dikonfirmasi dan derajat inkarserasi dinilai.
Setelah trauma, mungkin terdapat benda asing logam intraokular, sehingga MRI bukan pilihan pertama dari segi keamanan. Selain itu, CT unggul dalam menggambarkan tulang dan paling sesuai untuk mengevaluasi fraktur, inkarserasi, dan perdarahan retrobulbar. MRI digunakan secara tambahan jika diperlukan evaluasi lebih lanjut seperti kista mukosa sinus.
Terapi konservatif diindikasikan pada kasus berikut:
Sebagai panduan dasar terapi konservatif, pasien diinstruksikan untuk tidak meniup hidung dalam 2 minggu setelah cedera. Tujuannya untuk mencegah emfisema orbita dan mencegah masuknya jaringan non-steril dari sinus ke rongga orbita. Peran antibiotik masih diperdebatkan. Steroid (prednisolon 1 mg/kg selama 10 hari) dilaporkan mengurangi edema dan memudahkan identifikasi pasien dengan inkarserasi. Emfisema orbita biasanya sembuh spontan dalam 1-2 minggu.
Kriteria indikasi operasi adalah sebagai berikut:
| Klasifikasi | Kondisi | Waktu Operasi |
|---|---|---|
| Operasi darurat | Fraktur tertutup dengan jepitan otot ekstraokular | Dalam 24 jam setelah cedera |
| Operasi dini | Jepitan jaringan lunak (selain otot) | Biasanya dalam 2 minggu |
| Operasi dini | Refleks okulokardiak yang tidak hilang | Segera |
| Operasi dini | Diplopia simtomatik + tes traksi positif | Idealnya dalam 2 minggu |
| Operasi dini | CT membuktikan inkarserasi otot ekstraokular | Segera |
| Operasi dini | Gangguan gerak bola mata ireversibel pada fraktur terbuka | Reposisi sebelum jaringan parut terbentuk |
| Operasi elektif | Enophthalmus akibat fraktur besar | Masih dapat dilakukan setelah 2 minggu |
Operasi dapat ditunda jika terdapat ruptur bola mata, cedera intraokular, atau penyakit penyerta internal. Kasus lama pun mungkin masih dapat dioperasi, ditentukan dengan pencitraan.
Penundaan operasi memperburuk prognosis. Perbaikan dalam 14 hari meninggalkan enophthalmus sekitar 20%, sedangkan setelah 6 bulan atau lebih sekitar 72%. Dalam studi tentang waktu operasi, tingkat resolusi diplopia pada pasien yang dioperasi dalam 2 minggu adalah 58%, sedangkan setelah 4 minggu hanya 38,1%. Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Damgaard dkk. pada 442 kasus, odds ratio diplopia residual pada kelompok operasi tertunda (setelah 14 hari) meningkat signifikan menjadi 3,3 2).
Pendekatan Terbuka
Indikasi: Fraktur kombinasi dinding medial dan dasar orbita.
Insisi: Insisi sub-siliaris atau transkonjungtiva (dinding medial bawah), pendekatan transkarunkular atau insisi transkantal medial (insisi Lynch) atau insisi Kroom (fraktur dinding medial terisolasi). Pendekatan transkarunkular tidak meninggalkan bekas luka kulit, memungkinkan eksposur luas dari dinding medial hingga dasar orbita, dengan tingkat komplikasi rendah 3) 4).
Komplikasi: Malposisi kelopak mata, parestesia saraf infraorbital (membaik dalam 2-8 minggu). Insisi sub-siliaris berisiko ektropion sikatrik. Insisi Lynch perlu perhatian terhadap jaringan parut di area kantus medial.
Keuntungan: Waktu operasi, lama rawat, dan biaya sedikit lebih baik.
Pendekatan Endoskopik
Langkah-langkah: Reseksi prosesus uncinatus → Etoidektomi (ethmoidectomy) → Identifikasi lokasi fraktur → Reposisi jaringan yang mengalami herniasi → Pemasangan implan (seperti silastik, merocel, medpor).
Konfirmasi: Uji traksi paksa (forced duction test) dan uji denyut (pulse test) untuk memeriksa pergerakan mata dan posisi implan.
Komplikasi: Sinusitis maksilaris (gangguan drainase sinus), masuknya fragmen tulang ke dalam orbita, kebutuhan akan tampon hidung pasca operasi. Ukuran implan yang terlalu besar meningkatkan komplikasi termasuk ekstrusi.
Keuntungan: Dapat digunakan untuk perbaikan dini, traksi mata minimal. Cocok untuk fraktur dinding medial dan fraktur trapdoor. Tidak dapat digunakan untuk defek besar 5).
Periosteum tepi orbita dicapai secara perkutan atau transkonjungtiva, setelah insisi periosteum, lapangan operasi diperluas ke posterior. Lemak orbita yang mengalami herniasi dan otot rektus medial direposisi, fragmen tulang dikembalikan ke posisi semula, kemudian dinding tulang direkonstruksi dengan tulang buatan atau plat yang dapat diserap. Implan yang dapat diserap yang terutama terdiri dari polimer bioresorbable (poli-L-laktat PLLA) atau lembaran silikon banyak digunakan untuk merekonstruksi dinding orbita.
Pada fraktur tertutup dengan bukti jepitan otot ekstraokular, terdapat risiko nekrosis otot, sehingga diperlukan operasi darurat dalam 24 jam setelah cedera. Sebaliknya, pada kasus tanpa jepitan, operasi dapat ditunda hingga setelah 2 minggu. Karena penundaan operasi memperburuk prognosis, keputusan indikasi harus dibuat dengan cepat.
Dinding medial orbita adalah yang paling tipis di antara dinding orbita, dan lamina orbitalis (orbital lamina) membentuk bagian utamanya. Fraktur blow-out adalah fraktur internal murni yang tidak melibatkan tepi orbita menurut definisi. Ketika tekanan intraorbita meningkat, lamina orbitalis yang paling tipis akan pecah terlebih dahulu, dan otot rektus medial serta lemak orbita terjepit ke dalam sinus etmoidalis.
Patofisiologi berdasarkan tipe fraktur adalah sebagai berikut:
Mekanisme terjadinya enoftalmus: akibat keluarnya isi orbita ke sinus paranasal, volume orbita membesar dan bola mata bergerak ke belakang. Jika volume orbita meningkat 13% atau lebih, terjadi enoftalmus.
Lemak orbita memiliki sekat tipis (septa orbita). Jika sekat di dekat otot ekstraokular terperangkap, terjadi keterbatasan gerakan mata meskipun tanpa inkarserasi otot itu sendiri. Pada penjepitan otot rektus medialis yang parah, dapat terjadi nekrosis otot, dan keterbatasan abduksi (diplopia horizontal) menetap. Operasi reposisi dini dapat memperbaiki diplopia dan enoftalmus, tetapi jika nekrosis otot rektus medialis telah terjadi, diplopia menjadi permanen.
Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.
