Ketika gaya tumpul eksternal mengenai mata, tulang pembentuk orbita dapat patah. Dinding bawah dan dinding dalam orbita sangat tipis dan menjadi lokasi tersering penyakit ini. Disebut fraktur blow-out karena tulang bergeser besar ke arah sinus paranasal.
Sekitar 10% dari seluruh fraktur wajah adalah fraktur dinding orbita terisolasi, dan orbita terlibat dalam 30-40% seluruh fraktur wajah. 2) Fraktur dasar orbita terisolasi mencakup 22-47% dari seluruh fraktur orbita. 2)
Dalam analisis 268 kasus, 72% pasien adalah laki-laki dan 28% perempuan, dengan usia rata-rata 36 tahun. 2)
Dasar orbita dan dinding medial sangat tipis dan rentan terhadap fraktur.
| Lokasi | Karakteristik Ketebalan Tulang |
|---|---|
| Dasar orbita (jalur saraf infraorbital) | Sekitar 0,23 mm (sangat tipis) |
| Dasar orbita (bagian posteromedial) | Rata-rata 0,37 mm |
| Dasar orbita (bagian lateral) | Rata-rata 1,25 mm |
| Dinding medial orbita (lamina papyracea tulang etmoid) | Paling tipis di antara dinding orbita |
Pada fraktur dinding medial orbita, lamina papyracea (lamina papyracea) mengalami kerusakan. Kejadian terisolasi relatif jarang, sering terjadi bersamaan dengan fraktur dasar orbita atau sebagai bagian dari fraktur kompleks.
Bentuk fraktur secara diagnostik pencitraan diklasifikasikan menjadi tipe terbuka dan tertutup. Tipe terbuka menunjukkan fragmen tulang dan jaringan lunak yang bergeser secara signifikan ke sinus paranasal. Sebaliknya, tipe tertutup menunjukkan perubahan pencitraan yang minimal dibandingkan dengan gejala klinis yang mencolok, dan ditandai dengan missing rectus sign di mana otot ekstraokular yang terperangkap tampak menghilang. Fraktur tertutup (trapdoor fracture) sering terjadi pada orang muda karena elastisitas tulang yang tinggi.
Keduanya adalah jenis fraktur blow-out orbita dan bukan penyakit yang berbeda. Pada fraktur dasar orbita, terjadi gangguan gerakan mata vertikal dan mati rasa pada pipi hingga bibir atas. Pada fraktur dinding medial, terjadi gangguan gerakan mata horizontal, epistaksis, dan emfisema subkutan. Seringkali keduanya terjadi bersamaan.
Pada fraktur tertutup yang sering terjadi pada orang muda, sering disertai gejala sistemik seperti nyeri mata hebat, mual, muntah, pingsan, dan bradikardia akibat refleks saraf vagus. Perlu diwaspadai karena dapat salah didiagnosis sebagai gejala peningkatan tekanan intrakranial.
Temuan klinis preoperatif (dari 262 kasus): enoftalmus 33,6%, diplopia 65,8%, keterbatasan gerak mata 55,1%, penurunan sensasi infraorbital 46,2%. 2)
Karakteristik temuan berdasarkan tipe fraktur ditunjukkan di bawah ini.
Fraktur Terbuka
Dislokasi fragmen tulang: Fragmen tulang dan jaringan lunak mengalami dislokasi besar ke dalam sinus paranasal.
Enoftalmus: Bola mata bergerak ke belakang akibat perluasan volume orbita. Menjadi jelas seiring berkurangnya pembengkakan.
Prognosis: Jika tidak ada inkarserasi, prognosis pergerakan mata relatif baik.
Fraktur Tertutup (trapdoor)
Perubahan pencitraan minimal: Dislokasi kecil pada lokasi fraktur atau missing rectus sign merupakan temuan khas.
Disertai gejala sistemik: Inkarserasi jaringan menyebabkan refleks saraf vagus yang mengakibatkan nyeri mata hebat, mual, muntah, pingsan, dan bradikardia.
Sangat mendesak: Jika disertai jepitan otot ekstraokular, ada risiko nekrosis otot dan memerlukan operasi darurat.
Sindrom kompartemen orbita (perdarahan retrobulbar): Terjadi proptosis nyeri, peningkatan tekanan intraokular, dan penurunan penglihatan akibat kompresi saraf optik. Ini adalah keadaan darurat yang jarang namun dapat terjadi pada kasus berat.
Ketika otot ekstraokular terjepit di lokasi fraktur, terjadi refleks okulokardiak (refleks saraf vagus) yang menyebabkan mual, muntah, dan bradikardia. Sering disalahartikan sebagai gejala peningkatan tekanan intrakranial, sehingga diagnosis dapat tertunda jika pasien dirujuk ke bedah saraf atau pediatri. Pada anak dengan muntah pasca trauma, harus dicurigai adanya fraktur orbita.
Disebabkan oleh trauma tumpul pada bola mata atau area sekitar orbita. Penyebab cedera (analisis 268 kasus): kekerasan 35,1% (paling sering), jatuh 21,6%, olahraga 19,0%, kecelakaan lalu lintas 13,8%, kecelakaan kerja 1,1%. 2)
Ada dua teori mengenai mekanisme terjadinya fraktur.
Teori hidrolik
Peningkatan tekanan intraorbita akibat pukulan: Tinju atau bola memukul bola mata secara langsung, menyebabkan bola mata bergeser ke belakang.
Pecahnya bagian terlemah: Peningkatan tekanan intraorbita yang mendadak menyebabkan bagian tertipis tepat di atas berkas neurovaskular infraorbital pecah.
Herniasi jaringan lunak: Isi orbita keluar melalui fraktur ke sinus paranasal.
Teori buckling
Perambatan gelombang tekanan: Gelombang tekanan akibat trauma tumpul pada pipi merambat ke belakang melalui tulang.
Kompresi dan buckling tulang: Kompresi tulang arah anteroposterior menyebabkan bagian terlemah dinding orbita mengalami buckling dan fragmen tulang terdorong keluar.
Deformasi tulang langsung: Tidak selalu memerlukan pukulan langsung ke bola mata, berbeda dengan teori hidrolik.
Studi pada kadaver menunjukkan kedua teori tersebut valid. Mekanisme terjadinya diduga meliputi peningkatan tekanan intraorbita akibat gaya eksternal yang menyebabkan fraktur, serta fraktur tidak langsung di mana tempat yang jauh dari titik benturan mengalami fraktur.
Jika pasien membuang ingus saat terdapat komunikasi antara orbita dan sinus paranasal akibat fraktur dinding orbita, udara dapat masuk ke orbita dan menyebabkan emfisema orbita, yang memperburuk pembengkakan periorbita dengan cepat. Pasien disarankan untuk tidak membuang ingus selama 2 minggu setelah cedera.
Pemeriksaan oftalmologi lengkap sangat penting. Langkah pertama adalah menyingkirkan komplikasi yang mengancam penglihatan seperti ruptur bola mata atau ablasi retina.
CT orbita sangat penting untuk diagnosis definitif. Jendela jaringan lunak berguna untuk mengamati hubungan posisi antara tulang dan jaringan lunak, pergeseran, herniasi, inkarserasi, dan tanda strangulasi. Jendela tulang berguna untuk mengamati fraktur halus. Kedua jendela harus diminta.
Jika volume orbita meningkat 13% atau lebih, risiko enoftalmus tinggi. Tingkat penggunaan CT adalah 88%, dan MRI 0,5% (survei Inggris). 4)
| Metode Pemeriksaan | Tingkat Rekomendasi | Penggunaan Utama |
|---|---|---|
| CT (kondisi jaringan lunak + kondisi tulang) | Pilihan pertama | Evaluasi fraktur, konfirmasi inkarserasi, perencanaan operasi |
| MRI | Tambahan | Evaluasi detail jaringan lunak (setelah eksklusi benda asing logam) |
| Foto polos sinar-X | Tidak direkomendasikan | Tingkat deteksi fraktur kurang dari 50% |
Setelah trauma, mungkin terdapat benda asing logam intraokular, sehingga MRI bukan pilihan pertama dari segi keamanan. CT unggul dalam menggambarkan tulang dan paling sesuai untuk mengevaluasi fraktur, inkarserasi, dan perdarahan retrobulbar. MRI digunakan secara tambahan jika diperlukan evaluasi lebih lanjut seperti kista mukosa sinus.
Berdasarkan jenis fraktur dan adanya inkarserasi, rencana terapi ditentukan sebagai berikut:
| Situasi | Tindakan yang Direkomendasikan | Alasan |
|---|---|---|
| Tipe tertutup dengan inkarserasi otot ekstraokular | Operasi reposisi darurat dalam 24 jam | Risiko nekrosis otot |
| Jaringan lunak terperangkap (selain otot) | Operasi sedini mungkin (biasanya dalam 2 minggu) | Mencegah kerusakan jaringan |
| Refleks okulokardiak yang tidak hilang | Operasi segera | Refleks vagal yang menetap |
| Tipe terbuka atau perubahan ireversibel sebagai penyebab utama | Reposisi dini sebelum jaringan parut | Memulihkan gerakan mata |
| Diplopia ringan dan perubahan pencitraan reversibel | Observasi | Perbaikan spontan diharapkan |
Pada fraktur tertutup dengan jepitan otot ekstraokular, terdapat risiko nekrosis otot, dan dilakukan operasi reposisi darurat dalam 24 jam setelah cedera. Jika jaringan lunak orbita selain otot terperangkap, operasi dilakukan sedini mungkin (biasanya dalam 2 minggu).
Dalam survei Inggris, 54% memilih operasi 6-10 hari setelah cedera.4) Keterlambatan operasi memperburuk prognosis. Pada perbaikan dalam 14 hari, tingkat sisa enoftalmus sekitar 20%, sedangkan pada perbaikan setelah 6 bulan atau lebih, sekitar 72%.4)
Dilakukan dengan anestesi umum. Akses ke periosteum tepi orbita dilakukan secara perkutan atau transkonjungtiva, kemudian dilakukan insisi periosteum dan perluasan lapangan bedah ke posterior orbita. Selama operasi, semua jaringan lunak yang mengalami herniasi direposisi ke dalam orbita, fragmen tulang yang bergeser dikembalikan ke posisi semula, dan diperbaiki dengan bahan rekonstruksi tulang. Periosteum yang rusak dijahit satu sama lain atau direkonstruksi dengan pelat silikon atau pelat yang dapat diserap.
Dalam survei Inggris, pilihan pendekatan: sub-siliar 41%, sub-orbital 37%, transkonjungtiva 7%. 4)
Pendekatan Terbuka
Indikasi: Fraktur kompleks dinding medial bawah dan dasar orbita.
Insisi: Insisi sub-siliar atau transkonjungtiva (untuk dinding medial bawah), insisi transkantus (untuk fraktur dinding medial terisolasi).
Keuntungan: Waktu operasi, lama rawat inap, dan biaya sedikit lebih menguntungkan.
Komplikasi: Abnormalitas posisi kelopak mata, gangguan sensorik saraf infraorbital. Insisi sub-siliar berisiko ektropion sikatrik (cicatricial ectropion).
Pendekatan Endoskopi
Langkah: Reseksi prosesus unsinatus → etmoidektomi (ethmoidectomy) → identifikasi lokasi fraktur → reposisi jaringan yang mengalami herniasi → pemasangan implan.
Keuntungan: Dapat digunakan untuk perbaikan dini, traksi bola mata minimal. Cocok untuk fraktur dinding medial dan fraktur trapdoor. Cedera jaringan lunak dan penurunan sensorik lebih sedikit. 2)
Konfirmasi: Pemeriksaan gerakan mata dan posisi implan dengan tes traksi paksa (forced duction test) dan tes denyut.
Keterbatasan: Tidak dapat digunakan untuk defek besar.
Berikut adalah karakteristik bahan rekonstruksi utama dan tingkat komplikasinya.
| Bahan | Karakteristik | Tingkat komplikasi terkait bahan |
|---|---|---|
| Mesh titanium | Kekakuan dan kemampuan bentuk baik, cocok untuk defek besar | 2,4% (741 kasus) 3) |
| Polietilen berpori (Medpor) | Fiksasi melalui pertumbuhan jaringan ke dalam, infeksi rendah | Tidak ada laporan (326 kasus) 3) |
| Bahan yang dapat diserap (Poly-L/D-asam laktat, PLLA) | Cocok untuk defek kecil hingga sedang, komplikasi rendah | 3,4% (176 kasus) 3) |
| Tulang autolog (tulang tengkorak, ilium, dll.) | Biokompatibilitas tinggi tetapi penyerapan menjadi tantangan | Komplikasi di lokasi donor 3) |
| Silikon | Murah dan mudah digunakan | 17,5% (530 kasus, nilai tertinggi) 3) |
Dalam survei Inggris, 66% lebih menyukai silikon, tetapi 66% operator menganggapnya inferior. 4) Alasan pengangkatan implan: ekstrusi 70%, infeksi 46%. 4)
Dalam tinjauan sistematis terhadap 444 kasus, operasi memperbaiki: enoftalmus 85,2%, diplopia 74,8%, keterbatasan gerak mata 61,6%, gangguan sensorik 61,1%. 2)
Tidak selalu. Diplopia ringan dan gangguan gerak sering membaik spontan, sehingga observasi dapat dipilih. Fraktur tertutup dengan jepitan otot ekstraokular, diplopia persisten, dan enoftalmus merupakan indikasi utama operasi.
Dua mekanisme diusulkan untuk fraktur blow-out orbita, keduanya dikonfirmasi pada studi kadaver. Mekanisme pertama: peningkatan tekanan intraorbital akibat gaya eksternal menyebabkan fraktur. Kedua: fraktur tidak langsung pada lokasi yang jauh dari titik benturan.
Penyebab diplopia diyakini bukan karena fraktur saja, melainkan faktor multifaktorial.
Fraktur dasar orbita atau dinding medial menyebabkan herniasi isi orbita ke sinus paranasal. Pembesaran volume orbita menyebabkan mata bergerak ke posterior, mengakibatkan enophthalmos. Enophthalmos diyakini terjadi ketika volume orbita meningkat 13% atau lebih.
Dinding medial orbita (lamina papyracea) adalah yang paling tipis di antara dinding orbita, dan fraktur orbita diklasifikasikan sebagai fraktur internal murni (blow-out fracture) yang tidak melibatkan tepi orbita menurut definisi.
Penggunaan implan yang dibuat khusus sesuai dengan bentuk fraktur individu dari gambar CT semakin berkembang. Dilaporkan adanya pengurangan waktu operasi, dengan pengurangan signifikan pada metode pra-pembentukan (57,3±23,4 menit) dibandingkan dengan metode pembentukan bebas (99,8±28,9 menit). 2)
Pendekatan endoskopi transnasal dan transantral dianggap menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan lunak dan penurunan sensasi infraorbital yang lebih sedikit dibandingkan dengan pendekatan transkutan konvensional. 2) Secara khusus, ini efektif untuk fraktur dinding medial dan fraktur trapdoor, dan diharapkan akan lebih banyak digunakan di masa depan.
Dalam tinjauan naratif oleh Sivam & Enninghorst (2022) yang mencakup 66 studi dan 3870 kasus, pembentukan tulang baru dikonfirmasi setelah penyerapan lengkap Poly-L/D-乳酸, dan dilaporkan perbaikan signifikan dalam pergerakan mata, diplopia, dan enophthalmos. 3)
Dalam tinjauan sistematis oleh de Santana dkk. (2024), bukti pasti tentang hubungan langsung antara fraktur dasar orbita dan gangguan pergerakan mata dianggap tidak mencukupi saat ini. 1) Diperlukan studi kolaboratif multi-pusat di masa depan untuk menjelaskan patofisiologi.
