Cuando se aplica una fuerza externa contusa en el ojo, los huesos que conforman la órbita pueden fracturarse. El suelo y la pared medial de la órbita son muy delgados y son los sitios de predilección de esta enfermedad. Se denomina fractura orbitaria por estallido debido a que el hueso se desplaza significativamente hacia los senos paranasales.
Aproximadamente el 10% de todas las fracturas faciales son fracturas aisladas de la pared orbitaria, y la órbita está involucrada en el 30–40% de todas las fracturas faciales. 2) Las fracturas aisladas del suelo orbitario representan el 22–47% de todas las fracturas orbitarias. 2)
En cuanto a la distribución por sexo y edad de los pacientes lesionados (análisis de 268 casos), el 72% eran hombres y el 28% mujeres, con una edad promedio de 36 años. 2)
El suelo y la pared medial de la órbita son particularmente delgados y propensos a fracturarse.
| Sitio | Características del grosor óseo |
|---|---|
| Suelo orbitario (área del canal del nervio infraorbitario) | Aproximadamente 0.23 mm (extremadamente delgado) |
| Suelo orbitario (área posteromedial) | Promedio 0.37 mm |
| Suelo orbitario (área lateral) | Promedio 1.25 mm |
| Pared medial orbitaria (lámina papirácea) | La más delgada entre las paredes orbitarias |
En las fracturas de la pared medial orbitaria, se daña la lámina papirácea (lamina papyracea). La ocurrencia aislada es relativamente rara, y a menudo ocurre junto con fracturas del suelo orbitario o como parte de una fractura compleja.
Las fracturas se clasifican en tipos abierto y cerrado según la imagen. En las fracturas abiertas, los fragmentos óseos y los tejidos blandos se desplazan significativamente hacia los senos paranasales. En cambio, las fracturas cerradas muestran cambios imagenológicos sutiles a pesar de síntomas clínicos prominentes, y es característico el signo del recto ausente (missing rectus sign), donde el músculo extraocular atrapado parece desaparecer en el sitio de fractura. Las fracturas cerradas (en trampilla) son más comunes en jóvenes debido a la mayor elasticidad ósea.
Ambas son tipos de fractura orbitaria de tipo blowout y no son enfermedades separadas. Las fracturas del suelo orbitario causan principalmente trastornos del movimiento ocular vertical e hipoestesia de la mejilla y el labio superior. Las fracturas de la pared medial orbitaria causan principalmente trastornos del movimiento ocular horizontal, epistaxis y enfisema subcutáneo. También son frecuentes las fracturas combinadas.
En las fracturas cerradas, más comunes en personas jóvenes, con frecuencia se asocian síntomas sistémicos como dolor ocular intenso, náuseas, vómitos, síncope y bradicardia debidos al reflejo vagal. Se debe tener precaución, ya que pueden ser diagnosticados erróneamente como síntomas de hipertensión intracraneal.
Hallazgos clínicos preoperatorios (entre 262 casos): enoftalmos 33.6%, diplopía 65.8%, limitación del movimiento ocular 55.1%, e hipoestesia del nervio infraorbitario 46.2%. 2)
Las características de los hallazgos según el tipo de fractura se muestran a continuación.
Fractura abierta
Desplazamiento de fragmentos óseos: Los fragmentos óseos y el tejido blando se desplazan significativamente hacia los senos paranasales.
Enoftalmos: El globo ocular se desplaza posteriormente debido al aumento del volumen orbitario. Se vuelve más prominente a medida que disminuye la hinchazón.
Pronóstico: Si no hay incarceración, el pronóstico para el movimiento ocular es relativamente bueno.
Fractura cerrada (en trampilla)
Cambios imagenológicos sutiles: Un desplazamiento leve en el sitio de la fractura o el signo del recto ausente son hallazgos característicos.
Síntomas sistémicos asociados: El reflejo vagal debido a la incarceración del tejido causa dolor ocular intenso, náuseas, vómitos, síncope y bradicardia.
Alta urgencia: Si se acompaña de atrapamiento del músculo extraocular, existe riesgo de necrosis muscular y está indicada la cirugía de emergencia.
Síndrome compartimental orbitario (hemorragia retrobulbar): causa proptosis dolorosa, aumento de la presión intraocular y disminución de la visión debido a la compresión del nervio óptico. Es una emergencia rara pero posible en casos graves.
Cuando un músculo extraocular queda incarcerado en el sitio de la fractura, se produce el reflejo oculocardíaco (reflejo vagal), causando náuseas, vómitos y bradicardia. Se confunde fácilmente con síntomas de hipertensión intracraneal, y el traslado a neurocirugía o pediatría puede retrasar el diagnóstico. En niños que presentan vómitos después de un traumatismo, se debe sospechar activamente una fractura orbitaria.
La causa es un traumatismo contuso en el ojo o la región periorbitaria. Causas de lesión (análisis de 268 casos): agresión 35.1% (más común), caídas 21.6%, deportes 19.0%, accidentes de tráfico 13.8%, accidentes laborales 1.1%. 2)
Existen dos teorías sobre el mecanismo de la fractura.
Teoría hidráulica
Aumento de la presión intraorbitaria por el impacto: Un puño o una pelota golpea directamente el globo ocular, desplazándolo hacia atrás.
Ruptura del punto más débil: El aumento brusco de la presión intraorbitaria provoca que el área más delgada justo encima del paquete neurovascular infraorbitario se rompa.
Herniación de tejidos blandos: El contenido orbitario hernia hacia los senos paranasales a través del sitio de fractura.
Teoría del pandeo
Propagación de ondas de presión: Las ondas de presión generadas por un traumatismo contuso en la mejilla se propagan hacia atrás a través del hueso.
Compresión y pandeo óseo: La compresión ósea anteroposterior provoca que la parte más débil de la pared orbitaria se pandee, expulsando fragmentos óseos.
Deformación ósea directa: A diferencia de la teoría hidráulica, no se requiere necesariamente un impacto directo en el globo ocular.
Ambas teorías se consideran válidas según estudios en cadáveres. Se cree que los mecanismos incluyen el aumento de la presión intraorbitaria por fuerza externa que causa la fractura, y una fractura por contragolpe donde un punto distante del sitio de impacto se fractura.
Cuando la pared orbitaria está fracturada y la órbita se comunica con los senos paranasales, sonarse la nariz puede forzar la entrada de aire en la órbita, causando enfisema orbitario. Esto empeora rápidamente la hinchazón periorbitaria. Se instruye al paciente a no sonarse la nariz durante al menos dos semanas después de la lesión.
Es indispensable realizar un examen oftalmológico completo. El primer paso es descartar complicaciones que amenacen la función visual, como la rotura del globo ocular o el desprendimiento de retina.
La TC orbitaria es obligatoria para el diagnóstico definitivo. La ventana de partes blandas es útil para observar la relación posicional, el desplazamiento, la hernia, el encarcelamiento y la estrangulación de hueso y tejidos blandos, mientras que la ventana ósea es útil para detectar fracturas sutiles. Deben solicitarse ambas ventanas.
Cuando el volumen orbitario aumenta un 13% o más, el riesgo de enoftalmos es alto. La tasa de uso de TC fue del 88%, y la de RM del 0,5% (encuesta del Reino Unido). 4)
| Método de exploración | Nivel de recomendación | Uso principal |
|---|---|---|
| TC (ventana de partes blandas + ventana ósea) | Primera elección | Evaluación de fractura, confirmación de incarceración, planificación quirúrgica |
| RM | Adyuvante | Evaluación detallada de partes blandas (tras exclusión de cuerpos extraños metálicos) |
| Radiografía simple | No recomendada | Tasa de detección de fractura <50% |
Después de un traumatismo, puede haber cuerpos extraños metálicos intraoculares, y la RM no es la primera opción por razones de seguridad. La TC es excelente para la visualización ósea y es la más adecuada para evaluar fracturas, atrapamiento y hemorragia retrobulbar. La RM se utiliza de forma complementaria cuando se necesita una evaluación adicional, como un mucocele sinusal.
La estrategia de tratamiento se determina según el tipo de fractura y la presencia de atrapamiento, de acuerdo con las siguientes pautas.
| Situación | Manejo recomendado | Fundamento |
|---|---|---|
| Tipo cerrado con atrapamiento del músculo extraocular | Cirugía de reducción de emergencia dentro de las 24 horas | Riesgo de necrosis muscular |
| Atrapamiento de tejido blando (excepto músculo) | Cirugía lo antes posible (generalmente dentro de 2 semanas) | Prevenir daño tisular |
| Reflejo oculocardíaco persistente | Cirugía inmediata | Reflejo vagal persistente |
| Tipo abierto / cambios irreversibles como causa principal | Reducción temprana antes de la cicatrización | Restaurar el movimiento ocular |
| Diplopía leve / cambios de imagen reversibles | Observación | Se espera mejoría espontánea |
En fracturas cerradas con atrapamiento del músculo extraocular, existe riesgo de necrosis muscular, por lo que se debe realizar una cirugía de reducción de emergencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Si el tejido blando orbitario distinto del músculo está atrapado, la cirugía debe realizarse lo antes posible (generalmente dentro de 2 semanas).
Una encuesta del Reino Unido encontró que el 54% eligió la cirugía entre 6 y 10 días después de la lesión. 4) El retraso quirúrgico empeora el pronóstico. La tasa de enoftalmos residual es de aproximadamente el 20% cuando la reparación se realiza dentro de los 14 días, en comparación con aproximadamente el 72% cuando se realiza después de 6 meses o más. 4)
Se realiza bajo anestesia general. Se accede al periostio del borde orbitario por vía percutánea o transconjuntival. Tras la incisión del periostio, se desarrolla el campo quirúrgico hacia la parte posterior de la órbita. Durante la cirugía, todo el tejido blando prolapsado se reduce dentro de la órbita, los fragmentos óseos desplazados se recolocan y se repara con materiales de reconstrucción ósea. El periostio dañado se sutura o se reconstruye con placas de silicona o reabsorbibles.
En una encuesta del Reino Unido, la elección del abordaje fue: subciliar 41%, infraorbitario 37%, transconjuntival 7%. 4)
Abordaje abierto
Indicaciones: Fracturas combinadas de la pared medial y el suelo orbitario.
Incisión: Incisión subciliar o transconjuntival (pared medial inferior), incisión transcaruncular (fractura aislada de la pared medial).
Ventajas: Ligera ventaja en tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y coste.
Complicaciones: Malposición palpebral, hipoestesia del nervio infraorbitario. La incisión subciliar conlleva riesgo de ectropión cicatricial.
Abordaje endoscópico
Procedimiento: Resección de la apófisis unciforme → etmoidectomía → identificación del sitio de fractura → reducción del tejido herniado → colocación del implante.
Ventajas: Puede usarse para reparación temprana, menor tracción del globo ocular. Adecuado para fracturas de la pared medial y en trampilla. Menor lesión de tejidos blandos e hipoestesia. 2)
Confirmación: Prueba de ducción forzada y prueba de pulso para verificar el movimiento ocular y la posición del implante.
Limitaciones: No utilizable para defectos grandes.
Las características y tasas de complicaciones de los principales materiales de reconstrucción se muestran a continuación.
| Material | Características | Tasa de complicaciones relacionadas con el material |
|---|---|---|
| Malla de titanio | Buena rigidez y conformabilidad, adecuado para defectos grandes | 2.4% (741 casos)3) |
| Polietileno poroso (Medpor) | Fijación por crecimiento interno de tejido, baja infección | No reportado (326 casos)3) |
| Materiales absorbibles (ácido poli-L/D-láctico, PLLA) | Adecuado para defectos pequeños a medianos, bajas complicaciones | 3.4% (176 casos)3) |
| Hueso autólogo (cráneo, ilíaco, etc.) | Alta biocompatibilidad pero la reabsorción es un problema | Complicaciones del sitio donante presentes3) |
| Silicona | Barato, fácil de manejar | 17.5% (530 casos, valor más alto) 3) |
En una encuesta del Reino Unido, el 66% prefería silicona, pero el 66% de los cirujanos la consideraba inferior. 4) Las razones para la extracción del implante fueron extrusión 70% e infección 46%. 4)
Una revisión sistemática de 444 casos informó que la cirugía mejoró el enoftalmos en un 85.2%, la diplopía en un 74.8%, la restricción del movimiento ocular en un 61.6% y la alteración sensorial en un 61.1%. 2)
No siempre es necesaria la cirugía. La diplopía leve y los trastornos del movimiento a menudo mejoran espontáneamente, y se puede optar por la observación. Las fracturas cerradas con atrapamiento del músculo extraocular, diplopía persistente o enoftalmos son las principales indicaciones para la cirugía.
Se han propuesto dos mecanismos para las fracturas orbitarias por estallido, ambos confirmados por estudios en cadáveres: aumento de la presión intraorbitaria debido a una fuerza externa, y una fractura por contragolpe en un sitio distante del punto de impacto.
La causa de la diplopía no es únicamente la fractura en sí, sino que se considera multifactorial.
Las fracturas del suelo y la pared medial de la órbita provocan la herniación del contenido orbitario hacia los senos paranasales. La expansión del volumen orbitario desplaza el globo ocular hacia atrás, lo que produce enoftalmos. Se dice que el enoftalmos ocurre cuando el volumen orbitario aumenta en un 13% o más.
La pared medial de la órbita (lámina papirácea) es la más delgada de las paredes orbitarias, y las fracturas orbitarias se clasifican como fracturas internas puras (fracturas por estallido) que, por definición, no afectan el reborde orbitario.
El uso de implantes personalizados basados en imágenes de TC adaptados a la morfología individual de la fractura está avanzando. Se ha informado una reducción del tiempo quirúrgico, con una reducción significativa en el método preformado (57.3±23.4 minutos) en comparación con el método de conformado manual (99.8±28.9 minutos). 2)
Los abordajes endoscópicos transnasal y transmaxilar se asocian con menos daño a los tejidos blandos y menos hipoestesia del nervio infraorbitario en comparación con los abordajes percutáneos convencionales. 2) Se consideran particularmente efectivos para fracturas de la pared medial y fracturas en trampa, y se espera una mayor difusión.
En una revisión narrativa de 66 estudios y 3870 casos de Sivam & Enninghorst (2022), se confirmó la formación de hueso neo después de la absorción completa del ácido poli-L/D-láctico, y se informaron mejoras significativas en el movimiento ocular, la diplopía y la enoftalmos. 3)
Una revisión sistemática de de Santana et al. (2024) concluyó que la evidencia actual para una asociación directa entre las fracturas del suelo orbitario y los trastornos de la motilidad ocular es insuficiente. 1) Se necesitan más estudios multicéntricos para dilucidar la fisiopatología.
