眼窩吹き抜け骨折

1. 眼窩吹き抜け骨折とは

眼部に鈍的外力が加わると眼窩構成骨が骨折することがある。眼窩の下壁・内壁は骨が非常に薄く本疾患の好発部位となる。副鼻腔方向へ骨が大きく偏位する様子から、眼窩吹き抜け骨折（blow-out fracture）と呼ばれる。

全顔面骨折の約10%が単独眼窩壁骨折であり、全顔面骨折の30〜40%に眼窩が関与する。²⁾ 単独眼窩底骨折は全眼窩骨折の22〜47%を占める。²⁾

受傷者の性別・年齢分布（268例の分析）では、男性72%・女性28%、平均年齢36歳であった。²⁾

骨折部位の解剖学的特徴

眼窩底と内壁は特に骨が薄く骨折しやすい。

部位	骨厚の特徴
眼窩底（眼窩下神経走行部）	約0.23mm（極めて薄い）
眼窩底（後内側部）	平均0.37mm
眼窩底（外側）	平均1.25mm
眼窩内壁（篩骨紙様板）	眼窩壁の中で最も薄い

眼窩内壁骨折では篩骨紙様板（lamina papyracea）が損傷される。単独発生は比較的稀で、眼窩底骨折を伴うか複合骨折の一部として発生することが多い。

骨折の分類

Heilman J. Inferior orbital blow-out fracture (CT coronal). Wikimedia Commons. 2011. File: Pblowoutfracture.png. License: CC BY-SA 3.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pblowoutfracture.png

CT冠状断（骨条件）で、黒丸が左眼窩底の骨折部位を示す。骨折口から眼窩脂肪が上顎洞内へ脱出（ヘルニア）している。本文「1. 眼窩吹き抜け骨折とは」の項で扱う開放型骨折における眼窩内容物の副鼻腔への脱出に対応する。

骨折の形状は画像診断上、開放型と閉鎖型に分類される。開放型は骨折片・軟部組織が副鼻腔へ大きく偏位する。一方、閉鎖型は著しい臨床症状と比較して画像変化が乏しく、骨折部に嵌頓した外眼筋が消失したように見えるmissing rectus signが特徴的である。閉鎖型（trapdoor骨折）は若年者に多く、骨の弾性が高いためにこの形態が生じやすい。

Q 眼窩底骨折と眼窩内壁骨折は別の病気か？

いずれも眼窩吹き抜け骨折（blow-out fracture）の一型であり、別疾患ではない。眼窩底骨折では主に垂直方向の眼球運動障害と頬部〜上口唇の知覚鈍麻が生じる。眼窩内壁骨折では水平方向の眼球運動障害と鼻出血・皮下気腫が主体となる。両者が合併する例も多い。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

複視：眼球運動障害に伴う。眼窩底骨折では垂直方向、眼窩内壁骨折では水平方向の運動で増強する。
眼球陥凹：受傷後数日〜数週間で腫脹消退とともに進行する。
眼痛：眼球運動時に生じ、垂直・水平方向で生じる方向は骨折部位による。
知覚鈍麻・知覚異常：眼窩下神経溝を巻き込む下壁骨折では、三叉神経第2枝麻痺により患側の頬部から上口唇に知覚障害が生じる。
鼻出血（epistaxis）：骨折により副鼻腔に貯留した出血が鼻腔へ流入する。内壁骨折に特徴的。
皮下気腫：鼻をかんだ後に眼窩周囲の腫脹が増悪する。眼窩と鼻腔の交通を示唆する。
眼瞼症状：眼瞼挫傷・眼瞼浮腫・眼瞼皮下出血。

閉鎖型骨折の特徴的症状

若年者に多くみられる閉鎖型骨折では、迷走神経反射による激しい眼痛・嘔気・嘔吐・失神・徐脈などの全身症状が合併しやすい。頭蓋内圧亢進症状と誤診されることがあり注意を要する。

臨床所見

術前の臨床所見（262例中）：眼球陥凹33.6%、複視65.8%、眼球運動制限55.1%、眼窩下神経知覚低下46.2%であった。²⁾

骨折型による所見の特徴を以下に示す。

開放型骨折

骨折片の偏位：骨折片・軟部組織が副鼻腔へ大きく偏位する。

眼球陥凹：眼窩内容積拡大により眼球が後方へ移動する。腫脹消退とともに顕著になる。

予後：嵌頓がなければ眼球運動の予後は比較的良好である。

閉鎖型骨折（trapdoor）

画像変化が乏しい：骨折部位のわずかな偏位やmissing rectus signが特徴的所見となる。

全身症状を伴う：組織嵌頓による迷走神経反射で激しい眼痛・嘔気・嘔吐・失神・徐脈が生じる。

緊急性が高い：外眼筋絞扼を伴う場合、筋壊死の危険があり緊急手術の適応となる。

眼球コンパートメント症候群（球後出血）：有痛性眼球突出・眼圧上昇・視神経圧迫による視力低下を生じる。稀だが重症例で起こりうる緊急事態である。

Q 外傷後に子どもが嘔吐するのはなぜか？

外眼筋が骨折部に嵌頓すると眼球心臓反射（迷走神経反射）が起こり、悪心・嘔吐・徐脈が生じる。頭蓋内圧亢進症状と誤認されやすく、脳神経外科・小児科への搬送で診断が遅れることがある。外傷後に嘔吐を呈する小児では眼窩骨折の合併を積極的に疑う。

3. 原因とリスク要因

眼球・眼窩周囲への鈍的外傷が原因である。受傷原因（268例の分析）：暴行35.1%（最多）、転倒21.6%、スポーツ19.0%、交通事故13.8%、職場事故1.1%の順であった。²⁾

骨折の発生機構として2つの理論がある。

水圧説（hydraulic theory）

打撃による眼窩内圧上昇：拳やボールが眼球を直接打撃し、眼球が後方に変位する。

最弱部の破綻：眼窩内圧の急激な上昇により、下眼窩神経血管束直上の最薄部が吹き抜ける。

軟部組織の脱出：骨折部から眼窩内容が副鼻腔へ脱出する。

座屈説（buckling theory）

圧力波の伝播：頬への鈍的外傷で発生した圧力波が骨を通じて後方に伝播する。

骨の圧縮・座屈：前後方向の骨圧縮により眼窩壁の最弱部が座屈し、骨片が押し出される。

直接的骨変形：眼球への直接打撃を必ずしも要しない点が水圧説と異なる。

遺体研究で両理論ともに妥当とされている。発症機構として、外力により眼窩内圧が亢進し骨折が生じる機序と、作用点と離れた箇所が骨折する介達骨折の両者が考えられている。

Q 鼻をかんだ後に目の周りが腫れたのはなぜか？

眼窩壁の骨折により眼窩と副鼻腔が交通した状態で鼻をかむと、空気が眼窩内に侵入して眼窩気腫を生じる。これにより眼窩周囲の腫脹が急速に増悪する。受傷後2週間以内は鼻をかまないよう指導する。

4. 診断と検査方法

Heilman J. Left orbital floor fracture. Wikimedia Commons. 2016. File: FractLeftOrbitFloorMark.png. License: CC BY-SA 4.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:FractLeftOrbitFloorMark.png

CT冠状断（骨条件）で、赤矢印が左眼窩底の骨折部位を示す。眼窩底の連続性が断たれ、眼窩内容が上顎洞方向へ脱出している。本文「4. 診断と検査方法」の項で扱う眼窩CT（冠状断・骨条件）による眼窩底骨折の確定診断に対応する。

完全な眼科的検査が不可欠である。眼球破裂・網膜剥離など視機能を脅かす合併症を除外することが最初のステップとなる。

画像診断

確定診断には眼窩部CTが必須である。軟部条件は骨と軟部組織の位置関係・変位・脱出・嵌頓・絞扼所見の観察に、骨条件は微細な骨折の観察にそれぞれ有用であり、両条件を指示する。

CT骨条件：微細な骨折の観察に有用。骨折部の形態を正確に把握できる。
CT軟部条件：嵌頓・脱出・絞扼所見の観察に有用。ウインドウ幅調整で眼窩脂肪と眼窩内気腫を確認しやすくなる。
冠状断・矢状断：下壁骨折の把握に必須。水平断のみでは不十分。
MRI：外傷後は眼内金属異物の可能性から第一選択にはならない。副鼻腔粘液囊胞等の追加評価が必要な場合に補助的に使用する。

眼窩内容積が13%以上増加すると眼球陥凹のリスクが高い。CT使用率は88%、MRI使用率0.5%であった（英国調査）。⁴⁾

検査法	推奨度	主な用途
CT（軟部条件＋骨条件）	第一選択	骨折評価・嵌頓確認・手術計画
MRI	補助的	軟部組織詳細評価（金属異物排除後）
単純X線	非推奨	骨折検出率50%未満

機能的評価

Hessチャート・両眼単一視野検査：眼球運動・複視を他覚的に評価する。外科医の75%が依頼。⁴⁾
視力検査・眼底検査：視神経・眼球障害を確認する。65%が評価。⁴⁾
三叉神経第2枝の知覚検査：下壁骨折の神経障害評価。
眼球牽引試験：覚醒下では疼痛を伴うため積極的に行うべき検査ではない。

鑑別診断

眼球打撲（眼球自体の損傷）
頬骨骨折（眼窩下縁・頬骨弓骨折）
眼窩蜂窩織炎（外傷後感染）
骨折を伴わない外眼筋麻痺・出血・打撲

Q なぜCTがMRIより優先されるのか？

外傷後は眼内に金属異物が存在する可能性があり、MRIは安全性の観点から第一選択にならない。CTは骨の描写に優れ、骨折・嵌頓・球後出血の評価に最も適している。MRIは副鼻腔粘液囊胞など追加評価が必要な場合に補助的に用いる。

5. 標準的な治療法

手術適応の判断

骨折型と嵌頓の有無により、以下の方針で治療方針を決定する。

状況	推奨される対応	根拠
閉鎖型・外眼筋絞扼あり	24時間以内の緊急整復手術	筋壊死リスク
軟部組織絞扼あり（筋以外）	可及的早期（通常2週間以内）に手術	組織損傷防止
消失しない眼球心臓反射	速やかに手術	迷走神経反射の持続
開放型・不可逆性変化が主因	瘢痕化前に早期整復	眼球運動回復
軽度の複視・可逆性画像変化	経過観察	自然改善が期待できる

外眼筋絞扼を伴う閉鎖型骨折では筋壊死に陥る危険があり、受傷後24時間以内の緊急整復手術を行う。筋以外の眼窩軟部組織が絞扼される場合は可及的早期（通常2週間以内）に手術を行う。

手術時期のエビデンス

英国調査では54%が受傷後6〜10日で手術を選択した。⁴⁾ 手術遅延は予後を悪化させる。14日以内の修復では眼球陥凹残存率が約20%であるのに対し、6ヶ月以上後の修復では約72%に残存する。⁴⁾

手術手技

全身麻酔下で施行する。経皮的または経結膜的に眼窩縁骨膜に到達し、骨膜切開ののちに眼窩の後方へ術野を展開する。術中、脱出した軟部組織をすべて眼窩内に整復し、変位した骨折片を元の位置に戻し、骨再建材料で修復する。破損した骨膜は骨膜同士を縫合するか、シリコーンプレートや吸収プレートで再建する。

英国調査でのアプローチ選択：睫毛下41%、眼窩下37%、経結膜7%であった。⁴⁾

観血的アプローチ

適応：内壁下部・眼窩底複合骨折。

切開：睫毛下切開または経結膜切開（眼窩内壁下部）、涙丘経由切開（単独内壁骨折）。

利点：手術時間・入院期間・費用がわずかに有利。

合併症：眼瞼位置異常、眼窩下神経知覚異常。睫毛下切開では瘢痕性外反（cicatricial ectropion）の危険がある。

内視鏡的アプローチ

手順：鉤状突起切除→篩骨洞郭清術（ethmoidectomy）→骨折部位特定→脱出組織還納→インプラント挿入。

利点：早期修復に使用可能、眼球牽引が少ない。内壁骨折・trapdoor骨折に適する。軟部組織損傷・知覚低下が少ない。²⁾

確認：牽引試験（forced duction test）とパルステストで眼球運動とインプラント配置を確認する。

制限：大きな欠損には利用不可。

再建材料の選択

主な再建材料の特性と合併症率を以下に示す。

材料	特徴	材料関連合併症率
チタンメッシュ	剛性・成形性良好、大欠損に適する	2.4%（741例）³⁾
多孔性ポリエチレン（Medpor）	組織内殖で固定、感染少ない	報告なし（326例）³⁾
吸収性材料（Poly-L/D-乳酸、PLLA）	小〜中欠損向き、低合併症	3.4%（176例）³⁾
自家骨（頭蓋骨・腸骨等）	生体適合性高いが吸収が課題	ドナー部位合併症あり³⁾
シリコーン	安価・操作容易	17.5%（530例、最高値）³⁾

英国調査ではシリコーンを66%が好むが、劣等と考える術者も66%存在した。⁴⁾ インプラント除去理由は脱出70%・感染46%であった。⁴⁾

薬物療法

ステロイド：短期間投与。プレドニゾン0.75〜1.0 mg/kg/日を5〜7日間使用する。術中デカドロン20mg静注、術後プレドニゾン0.75〜1.0 mg/kg/日を3〜5日間とする方法もある。英国調査では53%が処方。⁴⁾
抗菌薬：周術期抗菌薬予防投与が一般的。アモキシシリン・クラブラン酸が最も多く使用される。²⁾ 予防投与については議論があり、診断時の処方は47%であった。⁴⁾

手術成績

444例を対象とした系統的レビューでは、手術により眼球陥凹85.2%・複視74.8%・眼球運動制限61.6%・知覚障害61.1%が改善したと報告されている。²⁾

Q 眼窩骨折は必ず手術が必要か？

必ずしも手術が必要なわけではない。軽度の複視・運動障害は自然改善することが多く、経過観察が選択される場合もある。外眼筋絞扼を伴う閉鎖型骨折や持続する複視・眼球陥凹が手術の主な適応となる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

眼窩吹き抜け骨折の発生には2つの機序が提唱されており、遺体研究でいずれも妥当と確認されている。発症機構として、外力により眼窩内圧が亢進し骨折が生じる機序と、作用点と離れた箇所が骨折する介達骨折の2つが考えられている。

複視・眼球運動障害の機序

複視の原因は骨折単独ではなく、複合的要因によるとされている。

外眼筋の伸展制限：骨折部での外眼筋捕捉が主な原因。外眼筋自体の損傷や絞扼では強い収縮障害も生じる。
Orbital septaの捕捉：眼窩脂肪内にはorbital septa（隔壁）が縦横に走行しており、外眼筋近傍の隔壁が骨折部で捕捉されるだけでも眼球運動制限が生じる。¹⁾
複合的要因：外傷・軟部組織損傷・線維化・神経挫傷など複合的要因による。眼窩底骨折と眼球運動障害の直接的関連については確定的エビデンスが不十分とされている。¹⁾

眼球陥凹の機序

眼窩底・内壁骨折により眼窩内容物が副鼻腔へ脱出する。眼窩内容積が拡大することで眼球が後方へ移動し眼球陥凹が生じる。眼窩容積が13%以上増加すると眼球陥凹が発生するとされる。

骨折タイプ別病態

開放型骨折（粉砕骨折）：骨折片・骨や眼窩内容物（外眼筋・脂肪・軟部組織）が副鼻腔へ大きく偏位・脱出する。最も多いタイプ。
閉鎖型骨折（trapdoor）：骨弾性により骨が元の形状に戻る際に外眼筋や周囲軟部組織が亀裂部に絞扼される。若年者に多い。
蝶番状骨折（hinge fracture）：骨片が蝶番のように変位する。
内破骨折（blow-in fracture）：骨片が眼窩内へ突出し、逆に眼窩容積が減少する。

眼窩内壁（篩骨紙様板）は眼窩壁の中で最も薄く、眼窩骨折は定義上眼窩縁を含まない純粋な内部骨折（blow-out fracture）として分類される。

7. 最新の研究と今後の展望

患者固有インプラント（patient-specific implants）

CT画像から個々の骨折形態に合わせてカスタムメイドしたインプラントの活用が進んでいる。手術時間の短縮効果が報告されており、フリーハンド成形法（99.8±28.9分）と比較して、事前成形法（57.3±23.4分）で有意な短縮が認められた。²⁾

内視鏡アプローチの発展

内視鏡下経鼻的・経上顎洞アプローチは、従来の経皮的アプローチと比較して軟部組織損傷が少なく、眼窩下神経知覚低下も少ないとされる。²⁾ 特に内壁骨折やtrapdoor骨折に有効とされ、今後の普及が期待される。

吸収性インプラント（Poly-L/D-乳酸）

Sivam & Enninghorst（2022）の66研究・3870例のナラティブレビューでは、Poly-L/D-乳酸の完全吸収後にネオボーン（新生骨）形成が確認されており、眼球運動・複視・眼球陥凹の有意な改善が報告された。³⁾

複視の病態解明

de Santanaら（2024）の系統的レビューでは、眼窩底骨折と眼球運動障害の直接的関連の確定的エビデンスは現時点では不十分とされた。¹⁾ 今後の多施設共同研究による病態解明が必要とされている。

8. 参考文献

de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(5):496-504.