Leve
Criterios: Sin compresión del nervio óptico ni deterioro visual
Manejo: Solo manejo conservador
Enfisema Orbitario
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el enfisema orbitario?
Sección titulada «1. ¿Qué es el enfisema orbitario?»El enfisema orbitario (orbital emphysema) es una condición en la que se acumula aire anormal dentro de la órbita o los párpados. Generalmente es benigno y relativamente raro, y la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente sin secuelas en un plazo de 7 a 10 días.
La fractura de la pared orbitaria es la causa más común. La especificidad del enfisema orbitario para la fractura orbitaria es del 99.6% y el valor predictivo positivo es del 98.4%. En particular, tiene una alta correlación con las fracturas de la pared medial, con hasta el 75% de los casos de fractura de la pared medial complicados con enfisema orbitario 7).
El enfisema palpebral se produce principalmente por traumatismos y generalmente se absorbe de forma natural, curando en unos pocos días. El enfisema orbitario también se absorbe de forma natural en unos pocos días.
Q
¿Cuánto tiempo tarda en curarse el enfisema orbitario?
A
La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente sin secuelas en un plazo de 7 a 10 días sin tratamiento especial. Sin embargo, en el enfisema orbitario a tensión causado por un mecanismo de válvula unidireccional, puede progresar a síndrome compartimental orbitario, y se requiere una intervención de emergencia si aparecen síntomas de neuropatía óptica.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Presión/dolor: Molestia o dolor alrededor de la órbita.
- Diplopía: Debido a disfunción de los músculos extraoculares o desplazamiento del globo ocular.
- Cambios en la visión/campo visual: Ocurren en casos graves por compresión del nervio óptico.
- Sensación de restricción del movimiento ocular: Asociada al aumento de la presión intraorbitaria.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»- Crepitación: Sensación de crujido a la palpación del párpado. Es un hallazgo fisiopatológicamente específico del enfisema orbitario.
- Proptosis: Incluso una pequeña cantidad de aire puede causar una restricción severa del movimiento ocular en todas las direcciones.
- Hipoglobus: Ocurre porque el aire libre tiende a acumularse en la parte superior de la órbita.
- Restricción del movimiento ocular: Debido al aumento de la presión intraorbitaria.
- Enfisema subconjuntival: Extensión del enfisema orbitario debajo de la conjuntiva. Requiere diferenciación de linfangiectasia, quemadura química y prolapso de grasa orbitaria7).
- RAPD (Defecto Pupilar Aferente Relativo): Signo de disfunción del nervio óptico.
- Disminución de la agudeza visual: En casos graves, causada por oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) o neuropatía óptica compresiva.
Clasificación de gravedad
Sección titulada «Clasificación de gravedad»Se clasifica en tres etapas según la clasificación de Roelofs2).
Moderado
Criterios: Signos tempranos de compresión del nervio óptico, deterioro visual leve, presión intraocular elevada, proptosis moderada
Manejo: Aspiración con aguja ± cantotomía lateral y cantólisis
Grave
Criterios: Compresión significativa del nervio óptico, deterioro visual grave, presión intraocular elevada, proptosis marcada
Manejo: Descompresión orbitaria de emergencia
Q
¿Puede ocurrir el síndrome compartimental orbitario incluso con presión intraocular normal?
A
Sí. En un informe de Cutting et al. (2021), se documentó un caso en el que apareció RAPD y disfunción del nervio óptico a pesar de una presión intraocular de 12 mmHg (dentro del rango normal)6). Es importante no juzgar la seguridad solo con el valor de la presión intraocular, sino evaluar de manera integral la RAPD, la agudeza visual y la proptosis.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»El enfisema orbitario ocurre por diversas causas. La lámina papirácea (lamina papyracea), que separa los senos paranasales y la órbita, tiene un grosor de aproximadamente 0.3 mm y se vuelve más delgada con el envejecimiento, la osteoporosis y la sinusitis crónica, por lo que incluso una fuerza relativamente leve puede causar fractura o dehiscencia1).
A continuación se muestra una comparación de las principales causas y patogenias.
| Categoría de causa | Patogenia típica |
|---|---|
| Traumática | Fractura de la pared orbitaria (especialmente la pared medial), laceración palpebral/conjuntival |
| Conductual/fisiológica | Sonarse la nariz, estornudar, maniobra de Valsalva |
| Iatrogénica | FESS, rinoplastia, blefaroplastia, tubo torácico |
| Otras | Barotrauma, infección, rotura esofágica, idiopática |
La presión intranasal puede alcanzar más de 70 mmHg al sonarse la nariz y 176 mmHg al estornudar con la boca y la nariz cerradas 4), lo que puede causar dehiscencia o fractura de la lámina papirácea.
Las causas iatrogénicas incluyen la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) 3), la rinoplastia 1), la blefaroplastia 4), y también se ha informado de aire que llega a la órbita a través del mediastino y el cuello mediante una fístula broncopleural después de la inserción de un tubo torácico 9).
Q
¿Puede ocurrir enfisema orbitario solo por sonarse la nariz?
A
Puede ocurrir. La presión intranasal al sonarse la nariz puede alcanzar más de 70 mmHg, y si la lámina papirácea está adelgazada por el envejecimiento o la sinusitis crónica, puede causar dehiscencia o fractura 4)6). Incluso sin antecedentes de fractura orbitaria, se han reportado casos de pacientes con rinitis alérgica que se sonaron la nariz fuertemente al día siguiente de un traumatismo, empeorando el enfisema orbitario 2).
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Historia clínica y exploración física
Sección titulada «Historia clínica y exploración física»El primer paso es confirmar la crepitación mediante palpación del párpado y la órbita. Este hallazgo se considera específico del enfisema orbitario. Siempre se debe preguntar sobre antecedentes de traumatismo, sinusitis, sonarse la nariz, estornudos y cirugía reciente.
Estudios de imagen
Sección titulada «Estudios de imagen»Las características de cada estudio de imagen se muestran a continuación.
| Exploración | Características | Precauciones |
|---|---|---|
| Radiografía simple | Sugerente por “signo de la ceja negra” | Tasa de falsos negativos del 50%, difícil detectar microfracturas |
| TC | Método diagnóstico más definitivo | Se requieren ventanas de tejidos blandos y ósea |
| POCUS | Alternativa a la TC, sin exposición a radiación | Requiere equipo e instalaciones especializados |
- Radiografía simple: Una imagen lúcida en forma de media luna en la órbita superior, conocida como “signo de la ceja negra”, es altamente sugestiva 2)5). Sin embargo, la tasa de falsos negativos alcanza el 50%, lo que dificulta la detección de pequeñas cantidades de aire o fracturas sutiles.
- TC: El método de imagen más definitivo para el diagnóstico del enfisema orbitario. Permite evaluar la presencia, ubicación y cantidad de aire, defectos óseos, estado del nervio óptico y atrapamiento de los músculos extraoculares. La exploración a lo largo de la línea de Reid (línea RB) es estándar, y ajustar el ancho de la ventana a condiciones de tejido blando facilita la identificación de la grasa orbitaria y el enfisema intraorbitario. Se debe evaluar tanto en condiciones de tejido blando como de ventana ósea.
- POCUS (Ecografía en el punto de atención): Puede utilizarse como alternativa a la TC cuando esta no está disponible, como durante una cirugía o cuando el transporte del paciente es difícil. Puede detectar bolsas de aire alrededor del ojo en tiempo real 3).
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»- Infección por bacterias productoras de gas: Sospechar cuando hay fiebre y leucocitosis.
- Cuerpo extraño intraorbitario (madera, poliestireno): Diferenciar con seguimiento por TC.
- Absceso orbitario por bacterias anaerobias: Se requiere diagnóstico diferencial cuando hay signos de infección.
- Hemorragia retrobulbar: Después de la blefaroplastia, el dolor, la equimosis y la pérdida visual son más pronunciados, lo que ayuda en la diferenciación 4).
- Neoplasia maligna oculta: Considerar en casos de enfisema recurrente o sin antecedentes de traumatismo.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»El tratamiento se selecciona de forma escalonada según la gravedad.
Manejo conservador (casos leves)
Sección titulada «Manejo conservador (casos leves)»La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente sin tratamiento ni intervención quirúrgica. Se proporcionan las siguientes indicaciones y tratamiento sintomático.
- Indicar evitar sonarse la nariz, estornudar, toser y la maniobra de Valsalva.
- Evitar viajar a grandes altitudes (el aire se expande a baja presión) 1).
- Expresión manual del aire (si existe una abertura hacia los senos paranasales).
- Analgésicos: Utilizados para el manejo del dolor.
- Descongestionantes nasales y antihistamínicos: Utilizados para reducir la inflamación de la mucosa y el reflejo del estornudo 1)2).
- Antibióticos profilácticos: Utilizados para prevenir infección secundaria (celulitis orbitaria). Sin embargo, estudios de cohorte retrospectivos recientes sugieren que no son necesarios en grupos de bajo riesgo sin infección respiratoria alta y sin uso de esteroides 2).
- Parche ocular de presión: Utilizado en algunos casos.
Farmacoterapia (Moderada a Grave)
Sección titulada «Farmacoterapia (Moderada a Grave)»- Metilprednisolona intravenosa: Para neuropatía óptica compresiva (Estadios III–IV de Hunts). Administrar dosis de carga de 30 mg/kg, seguida de 15 mg/kg cada 6 horas 2).
Aspiración con aguja (Moderada)
Sección titulada «Aspiración con aguja (Moderada)»Conecte una aguja a una jeringa con solución salina y aspire el aire de la órbita. Esto permite monitorizar la liberación de burbujas de aire, previniendo el daño tisular por aspiración 2)6).
Cutting et al. (2021) reportaron un caso de enfisema orbitario no traumático recurrente que causó síndrome compartimental orbitario. Puncionaron cerca de la carúncula lagrimal con una cánula 16G y aspiraron 7 mL de aire, con desaparición inmediata de la proptosis y la diplopía 6).
Intervención Quirúrgica (Grave/Emergencia)
Sección titulada «Intervención Quirúrgica (Grave/Emergencia)»- Cantotomía lateral ± cantólisis: Realizada como procedimiento de emergencia para el síndrome compartimental orbitario.
Chew et al. (2025) realizaron solo cantotomía lateral sin cantólisis en un caso de síndrome compartimental orbitario con presión intraocular que alcanzó 48 mmHg debido a enfisema orbitario a tensión. En combinación con acetazolamida sistémica, la presión intraocular disminuyó a 28 mmHg y el paciente se recuperó completamente después de 5 días 5).
- Descompresión orbitaria: Indicada en casos graves con RAPD y pérdida de visión.
- Oxigenoterapia hiperbárica: Utilizada ocasionalmente para promover la absorción mediante gradiente de difusión de nitrógeno 1).
- Cierre quirúrgico de fístula sino-orbitaria y reparación de fractura de pared orbitaria: Realizado como seguimiento de la enfermedad subyacente.
Protocolo de manejo basado en la clasificación de Hunts
Sección titulada «Protocolo de manejo basado en la clasificación de Hunts»En la clasificación de Hunts (Estadio I–IV), el manejo se determina según la presencia de pérdida de visión, elevación de la presión intraocular y oclusión de la arteria central de la retina 2).
- Estadio I: Sin proptosis/desplazamiento, sin pérdida de visión, PIO normal, sin OACR → antibióticos profilácticos + descongestionantes + no sonarse la nariz
- Estadio II: Proptosis/desplazamiento presente, sin pérdida de visión, PIO normal, sin OACR → TC orbitaria + tratamiento del Estadio I ± punción-aspiración con aguja
- Estadio III: Proptosis/desplazamiento presente, pérdida de visión presente, PIO elevada (sí/no), sin OACR → TC orbitaria + punción-aspiración inmediata + metilprednisolona IV
- Estadio IV: Proptosis/desplazamiento presente, pérdida de visión presente, PIO elevada, OACR presente → cantotomía lateral y cantólisis de emergencia + TC orbitaria + punción-aspiración + metilprednisolona IV
Q
¿Cómo se realiza la punción-aspiración?
A
Es un procedimiento en el que se conecta una jeringa con solución salina a una aguja (cánula) y se aspira el aire acumulado en la órbita. Dado que la liberación de burbujas de aire se puede confirmar en tiempo real, se puede prevenir el daño tisular por aspiración. En un informe de Cutting et al. (2021), se insertó una cánula de 16G cerca de la carúncula lagrimal y la aspiración de 7 mL de aire resolvió inmediatamente la proptosis y la diplopía 6).
6. Fisiopatología y mecanismo detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado»El mecanismo básico del enfisema orbitario es un mecanismo de válvula unidireccional en el que el aire entra en la órbita pero no puede salir y se acumula 2)5).
La ruta de entrada de aire más frecuente es desde los senos paranasales a través de una lámina papirácea fracturada o dehiscente. El tejido adiposo orbitario dañado actúa como una válvula, impidiendo la salida de aire de la órbita.
El aumento de la presión intraorbitaria causa los siguientes trastornos visuales.
- Neuropatía óptica compresiva: El aumento de la presión intraorbitaria comprime y estira el nervio óptico, causando isquemia. La isquemia de más de 3 horas conlleva riesgo de pérdida visual permanente5).
- Oclusión de la arteria central de la retina: Ocurre cuando la presión intraorbitaria supera la presión de la arteria oftálmica.
En los experimentos cadavéricos de Heerfordt, se necesitaba una presión interna de 40–50 mmHg para romper el tabique orbitario al inyectar aire en la órbita, y la resistencia era mayor en individuos jóvenes2). Cuando se produce enfisema orbitario-palpebral (rotura del tabique orbitario con extensión del aire hacia el párpado anterior), la presión intraorbitaria disminuye, lo que puede ser un hallazgo negativo para el síndrome compartimental orbitario2).
El volumen promedio de la órbita adulta es de aproximadamente 30 mL, un espacio cónico limitado. Debido a la extensibilidad limitada del tabique y el tarso, la órbita es vulnerable a los aumentos de volumen5).
También puede ocurrir migración de aire desde sitios distantes. Debido a que los planos fasciales profundos de la cara, el cuello y el tórax son anatómicamente continuos, se han reportado casos en los que el aire llegó a la órbita a través de fístula broncopleural → mediastino → cuello → fisura orbitaria inferior9).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Aplicación diagnóstica de POCUS (ecografía en el punto de atención)
Sección titulada «Aplicación diagnóstica de POCUS (ecografía en el punto de atención)»Kanwat et al. (2024) publicaron el primer informe del uso de POCUS para el diagnóstico y seguimiento en tiempo real de enfisema periorbitario ocurrido después de FESS en un niño de 8 años, cuando la TC intraoperatoria no estaba disponible3). Se resolvió completamente en 36 horas con tratamiento conservador (ungüento de Neosporina, vendaje compresivo).
La POCUS, que no implica radiación y puede usarse repetidamente, está atrayendo la atención como herramienta diagnóstica alternativa, especialmente en casos pediátricos y situaciones de emergencia donde la TC no está disponible.
Maniobra posicional
Sección titulada «Maniobra posicional»Boustany et al. (2023) reportaron el caso de una mujer de 63 años que desarrolló diplopía vertical binocular transitoria después de una rinoplastia. Tras realizar una maniobra posicional en decúbito lateral izquierdo durante 2 horas, una burbuja de aire extraconal de 4 mm × 3 mm en la órbita superior fue guiada hacia el sitio de entrada, y la diplopía se resolvió1).
Esta técnica aplica los principios de la maniobra de Epley para el vértigo posicional paroxístico benigno y la maniobra de Durant para la embolia gaseosa, y se ha reportado de forma limitada como un enfoque no invasivo para el enfisema extraconal leve.
PMMA como material de reconstrucción para fracturas del suelo orbitario
Sección titulada «PMMA como material de reconstrucción para fracturas del suelo orbitario»AlSubaie et al. (2022) reportaron dos casos de fracturas orbitarias por estallido (BOF) reconstruidas con implantes de polimetilmetacrilato (PMMA) moldeable, con buenos resultados anatómicos y funcionales al año de la cirugía 8). El material es económico, moldeable intraoperatoriamente y no requiere fijación tras el endurecimiento, pero se desconocen los resultados a largo plazo.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
- Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
- Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
- Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
- Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
- Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
- Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
- AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
- Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.