Leicht
Bedingung : Keine Kompression des Sehnervs, keine Sehstörung
Management : Nur konservative Behandlung
Orbitaemphysem
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist ein Orbitaemphysem?
Abschnitt betitelt „1. Was ist ein Orbitaemphysem?“Ein Orbitaemphysem ist eine abnorme Luftansammlung in der Augenhöhle oder den Augenlidern. Es handelt sich in der Regel um eine gutartige und relativ seltene Erkrankung, die sich in den meisten Fällen innerhalb von 7–10 Tagen spontan und folgenlos zurückbildet.
Eine Fraktur der Orbitawand ist die häufigste Ursache. Die Spezifität des Orbitaemphysems für eine Orbitafraktur beträgt 99,6 %, der positive Vorhersagewert 98,4 %. Besonders hoch ist die Korrelation mit Frakturen der medialen Wand, bei denen bis zu 75 % der Fälle ein begleitendes Orbitaemphysem aufweisen 7).
Ein Lidemphysem entsteht hauptsächlich durch ein Trauma und resorbiert sich in der Regel innerhalb weniger Tage von selbst. Ein Orbitaemphysem resorbiert sich innerhalb weniger Tage von selbst.
Q
Wie lange dauert die Heilung eines Orbitaemphysems?
A
Die meisten Fälle bilden sich ohne spezifische Behandlung innerhalb von 7–10 Tagen spontan und folgenlos zurück. Bei einem Spannungsorbitaemphysem mit Einwegventilmechanismus kann es jedoch zu einem Orbitakompartmentsyndrom kommen, das bei Auftreten von Sehnervensymptomen eine Notfallbehandlung erfordert.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“- Druckgefühl/Schmerz : Unbehagen oder Schmerzen periorbital.
- Doppelbilder (Diplopie) : durch Funktionsstörung der äußeren Augenmuskeln oder Bulbusdeviation.
- Veränderungen von Sehschärfe und Gesichtsfeld : treten in schweren Fällen durch Kompression des Sehnervs auf.
- Gefühl der Bewegungseinschränkung der Augen : begleitend zum erhöhten orbitalen Druck.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“- Krepitation (Schneeballknirschen) : knisterndes Gefühl bei Palpation der Lider. Pathophysiologisch spezifisch für ein Orbitaemphysem.
- Exophthalmus (Proptosis) : selbst eine geringe Luftmenge kann eine hochgradige Bewegungseinschränkung in alle Richtungen verursachen.
- Hypoglobus (Bulbussenkung) : entsteht, weil sich freie Luft bevorzugt im oberen Orbitabereich ansammelt.
- Bewegungseinschränkung des Auges : durch erhöhten orbitalen Druck.
- Subkonjunktivales Emphysem : Ausdehnung des Orbitaemphysems unter die Bindehaut. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen von Lymphangiektasie, chemischer Verätzung oder orbitalem Fettprolaps7).
- RAPD (relative afferente Pupillenstörung) : Zeichen einer Optikusneuropathie.
- Visusminderung : in schweren Fällen durch Zentralarterienverschluss (CRAO) oder kompressive Optikusneuropathie.
Schweregradeinteilung
Abschnitt betitelt „Schweregradeinteilung“Nach der Roelofs-Klassifikation wird sie in drei Stufen eingeteilt2).
Mäßig
Bedingung : Frühe Anzeichen einer Sehnervenkompression, leichte Sehstörung, erhöhter Augeninnendruck, mäßiger Exophthalmus
Management : Nadelpunktion zur Dekompression ± laterale Kanthotomie und Durchtrennung des Ligaments
Schwer
Bedingung : Deutliche Sehnervenkompression, schwere Sehstörung, erhöhter Augeninnendruck, ausgeprägter Exophthalmus
Management : Notfallmäßige orbitale Dekompression
Q
Ist ein Orbitakompartmentsyndrom auch bei normalem Augeninnendruck möglich?
A
Ja. Im Bericht von Cutting et al. (2021) wurde ein Fall dokumentiert, bei dem trotz eines Augeninnendrucks von 12 mmHg (im Normalbereich) ein RAPD auftrat und eine Sehnervenfunktionsstörung vorlag6). Es ist wichtig, die Sicherheit nicht allein anhand des Augeninnendrucks zu beurteilen, sondern RAPD, Sehschärfe und Exophthalmus umfassend zu bewerten.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Ein Orbitaemphysem kann aus verschiedenen Gründen auftreten. Die Lamina papyracea, die die Nasennebenhöhlen von der Orbita trennt, ist etwa 0,3 mm dick und wird durch Alterung, Osteoporose und chronische Sinusitis weiter ausgedünnt, sodass bereits eine relativ geringe Kraft zu einer Fraktur oder Diastase führen kann1).
Ein Vergleich der Hauptursachen und Ätiologien ist unten dargestellt.
| Ursachenkategorie | Typische Ätiologie |
|---|---|
| Traumatisch | Orbitawandfraktur (insbesondere mediale Wand), Lid- und Bindehautrisse |
| Verhaltensbedingt/physiologisch | Nasenputzen, Niesen, Valsalva-Manöver |
| Iatrogen | FESS, Rhinoplastik, Blepharoplastik, Thoraxdrainage |
| Sonstige | Barotrauma, Infektion, Ösophagusruptur, idiopathisch |
Der intranasale Druck kann beim Nasenputzen über 70 mmHg und beim Niesen mit geschlossenem Mund und Nase 176 mmHg erreichen 4), was zu einer Ablösung oder Fraktur der Lamina papyracea führen kann.
Zu den iatrogenen Ursachen gehören die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) 3), Rhinoplastik 1), Blepharoplastik 4) sowie Berichte über Luft, die nach Einlage einer Thoraxdrainage über eine bronchopleurale Fistel vom Mediastinum über den Hals zur Orbita gelangt 9).
Q
Kann bereits das Naseputzen ein Orbitale Emphysem verursachen?
A
Es ist möglich. Der intranasale Druck beim Naseputzen kann über 70 mmHg erreichen, und wenn die Lamina papyracea durch Alter oder chronische Sinusitis verdünnt ist, kann sie sich lösen oder brechen4)6). Auch ohne Vorgeschichte einer Orbitafraktur wurde ein Fall bei einem Patienten mit allergischer Rhinitis berichtet, der am Tag nach einem Trauma kräftig die Nase putzte und dadurch ein Orbitale Emphysem verschlimmerte2).
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Anamnese und körperliche Untersuchung
Abschnitt betitelt „Anamnese und körperliche Untersuchung“Der erste Schritt ist die Palpation der Augenlider und der Orbita, um Krepitation zu bestätigen. Dieses Zeichen gilt als spezifisch für das Orbitale Emphysem. Es ist zwingend, nach Traumata, Sinusitis in der Vorgeschichte, kürzlichem Naseputzen, Niesen oder Operationen zu fragen.
Bildgebung
Abschnitt betitelt „Bildgebung“Die Eigenschaften der einzelnen bildgebenden Verfahren sind unten aufgeführt.
| Untersuchung | Eigenschaft | Hinweise |
|---|---|---|
| Röntgenübersicht | Hinweisend durch das „schwarze Augenbrauenzeichen“ | Falsch-negativ-Rate 50%, Mikrofrakturen schwer erkennbar |
| CT | Die entscheidendste diagnostische Methode | Beide Fenster (Weichteil- und Knochenfenster) erforderlich |
| POCUS | CT-Alternative, keine Strahlenbelastung | Spezialausrüstung erforderlich |
- Röntgenübersicht : Eine halbmondförmige Aufhellung oberhalb der Orbita, das „Black Eyebrow Sign“, ist hochgradig suggestiv2)5). Die Falsch-negativ-Rate beträgt jedoch bis zu 50 %, sodass kleine Luftmengen oder feine Frakturen schwer zu erkennen sind.
- CT : Die entscheidendste Bildgebungsmethode zur Diagnose eines Orbitaemphysems. Sie ermöglicht die Beurteilung von Vorhandensein, Lage und Menge der Luft, Knochendefekten, Informationen zum Sehnerv und Einklemmung der äußeren Augenmuskeln. Die Aufnahme entlang der Reid-Basallinie (RB-Linie) ist Standard; durch Änderung der Fensterbreite auf Weichteilbedingungen wird die Erkennung von Orbitalfett und intraorbitalem Emphysem erleichtert. Die Beurteilung erfolgt sowohl unter Weichteil- als auch unter Knochenbedingungen.
- POCUS (Point-of-Care-Ultraschall) : Kann als Alternative zur CT intraoperativ oder bei erschwertem Transport eingesetzt werden. Ermöglicht die Echtzeiterkennung von Lufttaschen um den Augapfel3).
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“- Infektion durch gasbildende Bakterien : Bei Fieber und Leukozytose vermuten.
- Intraorbitaler Fremdkörper (Holz, Polystyrol): Differenzierung mittels CT-Verlaufskontrolle.
- Orbitalabszess durch Anaerobier : Bei Infektionszeichen ist eine Differenzialdiagnose erforderlich.
- Retrobulbäre Blutung : Nach Blepharoplastik sind Schmerzen, Blutergüsse und Sehverschlechterung ausgeprägter, was zur Differenzierung beiträgt4).
- Okkulter bösartiger Tumor : Bei wiederkehrendem Emphysem oder fehlendem Trauma in Betracht ziehen.
5. Standardtherapie
Abschnitt betitelt „5. Standardtherapie“Die Behandlung wird je nach Schweregrad stufenweise ausgewählt.
Konservatives Management (leichte Fälle)
Abschnitt betitelt „Konservatives Management (leichte Fälle)“Die meisten Fälle bessern sich spontan ohne Behandlung oder chirurgischen Eingriff. Die folgenden Anweisungen und symptomatische Therapie werden durchgeführt.
- Anleitung zum Vermeiden von Nasenputzen, Niesen, Husten und Valsalva-Manöver.
- Vermeiden von Reisen in große Höhen (Luft dehnt sich bei niedrigem Druck aus) 1).
- Luftausstoß durch Fingerdruck (falls eine Öffnung zu den Nasennebenhöhlen vorhanden ist).
- Schmerzmittel: Zur Schmerzkontrolle.
- Nasale Dekongestiva und Antihistaminika: Zur Reduktion von Schleimhautentzündung und Niesreflex 1)2).
- Prophylaktische Antibiotika: Zur Vorbeugung einer Sekundärinfektion (Orbitalphlegmone). Eine aktuelle retrospektive Kohortenstudie zeigt jedoch, dass sie bei Niedrigrisikopatienten ohne Atemwegsinfektion und ohne Steroidgebrauch nicht erforderlich sind 2).
- Druckverband: Gegebenenfalls Anwendung.
Medikamentöse Therapie (mittelschwere bis schwere Fälle)
Abschnitt betitelt „Medikamentöse Therapie (mittelschwere bis schwere Fälle)“- Methylprednisolon intravenös: Bei kompressiver Optikusneuropathie (Hunts-Klassifikation Stadium III–IV). Aufsättigungsdosis 30 mg/kg, dann 15 mg/kg alle 6 Stunden 2).
Nadelpunktion zur Entlüftung (mittelschwere Fälle)
Abschnitt betitelt „Nadelpunktion zur Entlüftung (mittelschwere Fälle)“Eine Nadel an eine mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze anschließen und die intraorbitale Luft aspirieren. Dadurch kann die Freisetzung von Luftblasen überwacht werden, was Gewebeschäden durch Aspiration verhindert 2)6).
Cutting et al. (2021) berichteten über einen Fall von rezidivierendem nichttraumatischem Orbitaemphysem, das zu einem Orbitakompartmentsyndrom führte. Sie punktierten mit einer 16G-Kanüle in der Nähe der Tränenkarunkel und aspirierten 7 mL Luft, wodurch Proptosis und Diplopie sofort verschwanden 6).
Chirurgischer Eingriff (schwere und notfallmäßige Fälle)
Abschnitt betitelt „Chirurgischer Eingriff (schwere und notfallmäßige Fälle)“- Laterale Kanthotomie ± Kantholyse: Als Notfallmaßnahme bei Orbitakompartmentsyndrom.
Chew et al. (2025) führten bei einem Patienten mit Orbitakompartmentsyndrom aufgrund eines Spannungsemphysems der Orbita mit einem Augeninnendruck von 48 mmHg eine laterale Kanthotomie ohne Kantholyse durch. In Kombination mit systemischem Acetazolamid sank der Augeninnendruck auf 28 mmHg, und nach 5 Tagen trat eine vollständige Erholung ein5).
- Orbitadekompression : Indiziert bei schweren Fällen mit RAPD und Sehverschlechterung.
- Hyperbare Sauerstofftherapie : Wird selten eingesetzt, um die Resorption durch einen Stickstoffdiffusionsgradienten zu fördern1).
- Chirurgischer Verschluss einer Sinus-Orbita-Fistel und Reposition einer Orbitawandfraktur : Wird als Nachsorge der Grunderkrankung durchgeführt.
Managementprotokoll basierend auf der Hunts-Klassifikation
Abschnitt betitelt „Managementprotokoll basierend auf der Hunts-Klassifikation“Die Hunts-Klassifikation (Stadien I–IV) bestimmt das Management basierend auf Sehverschlechterung, Augeninnendruckerhöhung und Vorhandensein eines Zentralarterienverschlusses der Netzhaut2).
- Stadium I : Kein Exophthalmus/keine Verlagerung, keine Sehverschlechterung, Augeninnendruck normal, kein Zentralarterienverschluss → prophylaktische Antibiotika + abschwellende Mittel + Nasenputzverbot
- Stadium II : Exophthalmus/Verlagerung vorhanden, keine Sehverschlechterung, Augeninnendruck normal, kein Zentralarterienverschluss → Orbitact + Behandlung wie Stadium I ± Nadelpunktion zur Entlüftung
- Stadium III : Exophthalmus/Verlagerung vorhanden, Sehverschlechterung vorhanden, Augeninnendruck erhöht (vorhanden/nicht vorhanden), kein Zentralarterienverschluss → Orbitact + sofortige Nadelpunktion zur Entlüftung + Methylprednisolon i.v.
- Stadium IV : Exophthalmus/Verlagerung vorhanden, Sehverschlechterung vorhanden, Augeninnendruck erhöht, Zentralarterienverschluss vorhanden → Notfall-Lateralkanthotomie + Kantholyse + Orbitact + Nadelpunktion zur Entlüftung + Methylprednisolon i.v.
Q
Wie wird eine Nadelpunktion zur Entlüftung durchgeführt?
A
Dabei wird eine mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze mit einer Nadel (Kanüle) verbunden und die in der Orbita angesammelte Luft abgesaugt. Die Freisetzung von Luftblasen kann in Echtzeit beobachtet werden, wodurch Gewebeschäden durch Aspiration verhindert werden können. Im Bericht von Cutting et al. (2021) wurde eine 16G-Kanüle in der Nähe der Tränenkarunkel eingeführt, und die Aspiration von 7 ml Luft führte sofort zum Verschwinden von Exophthalmus und Doppelbildern6).
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“Der grundlegende Mechanismus des Orbitaleumphysems ist ein „Einwegventilmechanismus“, bei dem Luft in die Orbita eintritt, aber nicht entweichen kann und sich ansammelt2)5).
Der häufigste Lufteintrittsweg ist der Eintritt aus den Nasennebenhöhlen durch eine frakturierte oder diastatische Lamina papyracea. Das geschädigte orbitale Fettgewebe fungiert als Ventil und verhindert das Entweichen der Luft aus der Orbita.
Der Anstieg des intraorbitalen Drucks führt zu folgenden Sehstörungen.
- Kompressive Optikusneuropathie: Der erhöhte intraorbitale Druck komprimiert und dehnt den Sehnerv, was zu einer Ischämie führt. Eine Ischämie von mehr als 3 Stunden birgt das Risiko eines dauerhaften Sehverlusts 5).
- Zentralarterienverschluss der Netzhaut: Tritt auf, wenn der intraorbitale Druck den Augenarteriendruck übersteigt.
In Heerfordts Leichenexperiment war ein Innendruck von 40–50 mmHg erforderlich, um das Orbitaseptum bei Luftinjektion in die Orbita zu rupturieren, wobei der Widerstand bei jungen Personen am größten war 2). Ein orbitopalpebrales Emphysem (Zustand, bei dem das Septum reißt und sich Luft nach vorne in die Lider ausbreitet) kann den intraorbitalen Druck senken und ein negatives Zeichen für ein Orbitakompartmentsyndrom sein 2).
Das durchschnittliche Volumen der erwachsenen Orbita beträgt etwa 30 ml, ein begrenzter kegelförmiger Raum, und die begrenzte Dehnbarkeit von Septum und Tarsus macht ihn anfällig für Volumenzunahmen 5).
Auch eine Luftverschiebung von entfernten Stellen kann auftreten. Aufgrund der anatomischen Kontinuität der tiefen Faszienebenen von Gesicht, Hals und Brustkorb wurden Fälle berichtet, bei denen Luft über eine bronchopleurale Fistel → Mediastinum → Hals → untere Orbitafissur zur Orbita gelangte 9).
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Diagnostische Anwendung von POCUS (Point-of-Care-Ultraschall)
Abschnitt betitelt „Diagnostische Anwendung von POCUS (Point-of-Care-Ultraschall)“Kanwat et al. (2024) veröffentlichten den ersten Bericht über den Einsatz von POCUS zur Echtzeitdiagnose und -überwachung eines periorbitalen Emphysems nach FESS bei einem 8-jährigen Kind, als intraoperatives CT nicht verfügbar war 3). Die konservative Behandlung (Neosporin-Salbe, Druckverband) führte innerhalb von 36 Stunden zur vollständigen Rückbildung.
POCUS, das ohne Strahlenbelastung wiederholt eingesetzt werden kann, gewinnt als alternatives Diagnosewerkzeug insbesondere bei Kindern und in Notfallsituationen, in denen CT nicht verfügbar ist, an Bedeutung.
Lagerungsmanöver (positional maneuver)
Abschnitt betitelt „Lagerungsmanöver (positional maneuver)“Boustany et al. (2023) berichteten über eine 63-jährige Frau mit vorübergehender binokularer vertikaler Diplopie nach Rhinoplastik. Nach 2-stündiger Linksseitenlage wurde die 4 mm × 3 mm große extrakonale Luft im oberen Orbitabereich zur Eintrittsstelle hin geleitet, und die Diplopie verschwand 1).
Diese Technik ist eine Anwendung der Prinzipien des Epley-Manövers für benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel und des Durant-Manövers für Luftembolie und wurde begrenzt als nicht-invasiver Ansatz für leichtes extrakonales Emphysem berichtet.
PMMA als Rekonstruktionsmaterial für Orbitabodenfrakturen
Abschnitt betitelt „PMMA als Rekonstruktionsmaterial für Orbitabodenfrakturen“AlSubaie et al. (2022) berichteten über gute anatomische und funktionelle Ergebnisse ein Jahr nach der Operation bei zwei Fällen von Orbitaboden-Blow-out-Frakturen (BOF), die mit einem formbaren Polymethylmethacrylat (PMMA)-Implantat rekonstruiert wurden 8). Zu den Eigenschaften gehören niedrige Kosten, intraoperative Formbarkeit und keine Notwendigkeit einer Fixierung nach Aushärtung, aber die Langzeitergebnisse sind unbekannt.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
- Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
- Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
- Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
- Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
- Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
- Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
- AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
- Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.