Eine Orbitadachfraktur (Orbital Roof Fracture) ist ein Bruch der oberen Wand (des Dachs) der Augenhöhle, der durch ein Trauma der Stirn oder des Stirnbeins verursacht wird. Sie tritt häufig als Verlängerung einer Fraktur des oberen Orbitarands auf.
Sie tritt bei 1–9 % der Patienten mit kraniofazialen Traumata auf 1, 4) und macht 12–19 % aller Orbitawandfrakturen aus. Bei Erwachsenen sind isolierte Frakturen selten; es ist eine starke Gewalt erforderlich, um diese Region zu brechen, und sie ist oft die Folge einer schweren Kopfverletzung. Nach einer Übersicht von 526 Fällen durch Lucas et al. sind die häufigsten Ursachen Verkehrsunfälle (39,5 %), Stürze (30,3 %) und Gewalttaten (11,8 %).
Bei Kindern hingegen sind isolierte Frakturen häufig und können bereits nach relativ geringfügigen Traumata auftreten. Dies liegt daran, dass der Schädel bei Kindern im Verhältnis zum Gesicht relativ groß ist und die Pneumatisation der Stirnhöhle unvollständig ist 3, 4).
Blow-in-Frakturen sind ein Typ, bei dem das Orbitadach nach unten verlagert ist, und es wird angenommen, dass der Mechanismus ein plötzlicher Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) zum Zeitpunkt der Verletzung ist 1). Bei schweren Schädel-Hirn-Traumata (SHT) können sich die Frakturfragmente in Abhängigkeit von ICP-Schwankungen bewegen, was eine besondere Pathologie darstellt.
QTritt eine Orbitadachfraktur auch bei Kindern auf?
A
Bei Kindern kann bereits ein geringfügiges Trauma auftreten. Im Gegensatz zu Erwachsenen sind isolierte Frakturen häufig und werden meist konservativ behandelt. Andererseits ist die wachsende Schädelfraktur (growing skull fracture), die nach einer Latenzzeit von mehreren Monaten bis Jahren nach der Verletzung zu einem Exophthalmus führt, eine typische Erkrankung im Kindesalter 3).
Doppelbilder (Diplopie) : verursacht durch Bewegungseinschränkung des Auges aufgrund von Einklemmung der äußeren Augenmuskeln oder Hirnnervenlähmung.
Sehverschlechterung : tritt bei begleitender traumatischer Optikusneuropathie auf.
Schmerzen bei Augenbewegungen : durch Einklemmung der äußeren Augenmuskeln oder Entzündung.
Schmerzen beim Naseputzen : bei Beteiligung des Sinus frontalis aufgrund der Verbindung zwischen Nasennebenhöhle und Orbita.
Verzögertes Auftreten von Lidödem und Exophthalmus : wachsende Schädelfraktur bei Kindern. Latenzzeit 4 Monate bis 12 Jahre 3).
Schwierigkeiten, Symptome aufgrund von Bewusstseinsstörungen zu äußern : bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, die oft keine subjektive Anamnese angeben können.
Geschlossene Frakturen können bei jungen Patienten von einem vasovagalen Reflex begleitet sein. Systemische Symptome wie starker Augenschmerz, Übelkeit/Erbrechen, Synkope, Bradykardie treten auf und können mit intrakranieller Drucksteigerung verwechselt werden, was die Diagnose verzögert.
Bulbusruptur: tritt bei 4–9,5 % der Frakturen der oberen Orbitawand auf.
Orbitaemphysem: durch Lufteintritt aus dem Sinus frontalis bei Beteiligung desselben.
QKann eine Fraktur der oberen Orbitawand zur Erblindung führen?
A
Neben einer Bulbusruptur in 4–9,5 % der Fälle können eine Sehverschlechterung durch traumatische Optikusneuropathie und Augenbewegungsstörungen durch Hirnnervenlähmung auftreten. Die Inzidenz von Hornhautabschürfungen und Lidverletzungen soll ebenfalls höher sein als bei anderen Orbitawandfrakturen.
Unfallmechanismus: Verkehrsunfälle, Stürze und Gewalttaten machen den Großteil der Hochenergietraumata aus. Bei Erwachsenen ist für eine isolierte Fraktur eine große Krafteinwirkung erforderlich, bei Kindern kann sie bereits durch ein relativ geringes Trauma entstehen.
Anatomische Besonderheiten: Die obere Orbitawand ist im Bereich des Sinus frontalis papierdünn. Der Boden des Sinus frontalis bildet die obere Orbitawand, die aus dem Stirnbein und dem kleinen Keilbeinflügel besteht. Ein Trauma der Stirnwölbung führt zu einer Knickung (buckling) dieses Knochens.
Risiko bei Kindern: Da der Schädel im Verhältnis zum Gesicht relativ groß und die Pneumatisation des Sinus frontalis unvollständig ist, wird der Aufprall leichter direkt auf die obere Orbitawand übertragen3, 4).
ICP-Anstieg: kann bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma die Abwärtsverlagerung des Knochenfragments bei Blow-in-Frakturen begünstigen1).
Die wichtigsten bildgebenden Untersuchungen sind unten aufgeführt.
Untersuchungsmethode
Merkmale
Indikation
CT (dünne koronale Schichten)
Goldstandard. Stellt Größe und Lage der Fraktur dar
Erste Wahl
MRT
Nützlich zur Unterscheidung von Hirnhernie, Liquor und Hämatom
Verdacht auf Enzephalozele oder Pseudomeningozelen2, 3)
3D-CT
Nützlich zur Darstellung von Frakturen des Orbitarands und des Stirnbeins
Präoperative Planung bei komplexen Frakturen
CT ohne Kontrastmittel ist wichtig, wobei sowohl Weichteil- als auch Knochenfenster aufgenommen werden sollten. Das Knochenfenster dient der Darstellung feiner Frakturen, das Weichteilfenster der Beurteilung von Einklemmungen oder Strangulationen von Weichteilen. Bei schweren traumatischen Hirnverletzungen sind Serien-CT-Aufnahmen erforderlich, um die Verschiebung von Knochenfragmenten zu überwachen 1).
Sehschärfe und Sehnervenfunktion: Frühzeitig bei der Erstvorstellung dokumentieren.
Pupillenuntersuchung (rAPD): Obligat zur Beurteilung einer traumatischen Optikusneuropathie.
Rotsättigungstest und Farbsehtest: Hilfreich als Ergänzung zur Beurteilung der Sehnervenfunktion.
Exophthalmometrie: Quantitative Beurteilung von Exophthalmus oder Enophthalmus.
Hess-Schirm und binokulares Einfachgesichtsfeld: Objektive Beurteilung von Doppelbildern.
Bulbuszugtest: Wird zur Indikationsstellung für eine Repositionsoperation verwendet, jedoch reichen Bildgebung und klinische Befunde oft aus. Beim wachen Patienten wird er aufgrund der Schmerzen nicht aktiv durchgeführt.
Andere Orbitawandfrakturen, Frakturen des Sehnervenkanals, Schädelbasisfrakturen und Augenverletzungen ausschließen. Bei einer Pseudomeningozele muss eine Orbitalphlegmone oder periorbitale Kontusion abgegrenzt werden 2).
Isolierte, nicht dislozierte Frakturen des Orbitadachs erfordern oft keine Operation. In einer Übersicht von Lucas et al. wurden 40 % von 526 Fällen konservativ behandelt.
Die grundlegenden Patienteninstruktionen für die konservative Therapie sind wie folgt:
Nicht die Nase putzen: In den ersten zwei Wochen nach der Verletzung ist das Naseputzen strengstens verboten, da es ein Emphysem verschlimmern kann.
Verbot von Kontaktsportarten : 6–8 Wochen.
Orale Antibiotika : Die Verschreibung variiert je nach Arzt.
Orale Steroide : Werden manchmal zur Reduktion von Ödemen eingesetzt.
Schielen nach Orbitaltrauma kann sich innerhalb von 4–6 Monaten Beobachtung spontan bessern. Zur konservativen Behandlung von Doppelbildern stehen Okklusion, Fresnel-Prismen, Prismenbrillen und Botulinumtoxin-Injektionen zur Verfügung.
Eine Operation wird in folgenden Fällen in Betracht gezogen:
Einklemmung eines äußeren Augenmuskels bei geschlossener Fraktur : Risiko einer Muskelnekrose, Notfall-Reposition innerhalb von 24 Stunden nach Verletzung erforderlich.
Einklemmung von Weichteilen : Operation so früh wie möglich (in der Regel innerhalb von 2 Wochen).
Exophthalmus, Enophthalmus oder Bulbusdeviation : Bei signifikanten kosmetischen oder funktionellen Problemen.
Kompression des Sehnervs durch Knochenfragment : Bei Sehverschlechterung oder positivem rAPD.
Erhöhter ICP oder Sehveränderung : Blow-in-Fraktur mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma1).
Eine frühzeitige Operation (innerhalb von 2 Wochen) führt in 80 % der Fälle zu guten funktionellen und kosmetischen Ergebnissen4). Bei schwerem Augentrauma (Bulbusruptur, Netzhautablösung) wird die Orbitachirurgie verschoben.
Merkmale: Minimalinvasiv. Zugang zur Orbitadach über eine Inzision der oberen Lidfalte.
Risiken: Narbe, Infektion, vorübergehende Sensibilitätsstörung im oberen Orbitalbereich.
Koronarer Schnitt + frontale Kraniotomie
Indikationen: Vordere Schädelbasisverletzung oder Trümmerfrakturen mit Dislokation, die einen intrakraniellen Zugang erfordern. Laut Lucas-Review in 94,8 % der operierten Fälle verwendet.
Merkmale: Durchgeführt in multidisziplinärer Zusammenarbeit mit Neurochirurgie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde.
Das am häufigsten verwendete Implantatmaterial ist die Titan-Miniplatte (46,2 %), und die autologe Schädelknochentransplantation ist der Goldstandard. Auch PPE und Nylonfolie können verwendet werden. Bei wachsenden Schädelfrakturen bei Kindern werden PMMA, Titannetz und bioresorbierbare Materialien gewählt 3). Bei Liquorleck erfolgt eine primäre Versorgung mit Kollagen-Onlay-Transplantat 1).
Nach der Operation nicht die Nase putzen und anstrengende Aktivitäten vermeiden. Untersuchung nach einer Woche, dann Verlaufskontrollen je nach Entwicklung. Dem Patienten erklären, dass die endgültige Heilung mit Rückbildung von Ödem, Hämatom und Knochenheilung mehrere Monate dauert.
QKann es ohne Operation heilen?
A
Isolierte, nicht dislozierte Frakturen erfordern oft keine Operation; in der Übersicht von Lucas et al. wurden 40 % konservativ behandelt. Bei leichten Augenbewegungsstörungen und Doppelbildern sowie reversiblen bildgebenden Veränderungen wird abgewartet.
QWie lange dauert die Erholung nach einer Operation?
A
Aufgrund von postoperativem Ödem, Hämatom und Knochenheilung dauert die endgültige Genesung mehrere Monate. Bei frühen Operationen wegen Einklemmung der äußeren Augenmuskeln kann es zu einer schnellen postoperativen Erholung kommen; laut Irfan Syahputra et al. erholte sich eine Lähmung des III. und VI. Hirnnervs vollständig am POD6 4).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Ähnlich wie bei Frakturen des Orbitabodens und der medialen Wand wirken sowohl die hydraulische Theorie als auch die Knicktheorie (Buckling-Theorie). Durch Prellung kommt es zu einem erhöhten intraorbitalen Druck und einer direkten Gewalteinwirkung auf die Orbitawand, was zu einer Fraktur und Einklemmung von orbitalem Gewebe in der Frakturstelle führt.
Der Mechanismus von Blow-in-Frakturen ist dadurch gekennzeichnet, dass ein plötzlicher Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) die obere Orbitawand nach unten drückt 1).
Rao et al. (2024) bestätigten in zwei Fällen mittels Serien-CT, dass ICP-Schwankungen und die Position des Knochenfragments miteinander verbunden waren. Bei einem ICP <5 mmHg bewegte sich das Knochenfragment nach oben (von 8,3 auf 3,0 mm), und bei einem ICP von 14–22 mmHg bewegte es sich wieder nach unten (um 7,9 mm) 1). Diese Erkenntnis unterstützt die Bedeutung des ICP-Monitorings bei der Entscheidung über den Operationszeitpunkt.
Mechanismus der wachsenden Schädelfraktur (bei Kindern): Duraeinriss → Vorwölbung der Arachnoidea in die Frakturlinie → Erosion und Erweiterung der Knochenränder durch Liquorpulsationen → Hirnhernie → Exophthalmus, in dieser Reihenfolge 3). Tritt hauptsächlich bei Kindern unter 3 Jahren auf, mit einer Häufigkeit von 0,05–0,1 %. Die Latenzzeit variiert zwischen 4 Monaten und 12 Jahren.
Die Bildung einer Pseudomeningozele erfolgt durch einen Duraeinriss → Austritt von Liquor in die Orbita durch den Defekt der oberen Wand → Bildung einer fibrösen Kapsel 2). Sie äußert sich durch pulsierenden oder nicht pulsierenden Exophthalmus, Ptosis des Augapfels, Doppelbilder, Bewegungseinschränkung der Augen und verminderte Sehschärfe.
QWie hängen intrakranieller Druck und Fraktur zusammen?
A
Bei Blow-in-Frakturen mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma kann ein Anstieg des ICP zu einer Abwärtsverschiebung des Knochenfragments führen, was die Kompression des orbitalen Inhalts verschlimmern kann. Wenn der ICP sinkt, bewegt sich das Knochenfragment nach oben, sodass der Zustand des ICP-Managements direkt die Schwere der Fraktur der oberen Orbitawand beeinflusst 1).
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Die wichtigsten aktuellen Berichte sind unten aufgeführt.
Autor·Jahr
Inhalt
Bedeutung
Rao et al. 20241)
Bestätigung der ICP-bedingten Knochenfragmentverschiebung mittels Serien-CT
Nutzung des ICP zur Bestimmung des Operationszeitpunkts
Mirkin et al. 20252)
Extraorbitale Ausdehnung einer Pseudomeningozele (erster Bericht in der Literatur)
Erkennung einer neuen Komplikation
Gupta et al. 20253)
CAD/CAM-gefertigtes PMMA-Kundenimplantat
Neue Methode zur Reparatur von Knochendefekten bei Kindern
CAD/CAM- und 3D-Drucktechnologien ermöglichen die präzise Erfassung von Knochendefekten und die präoperative Herstellung kundenspezifischer Implantate.
Gupta et al. (2025) fertigten bei einem 4-jährigen Mädchen mit wachsender Schädelfraktur ein PMMA-Implantat (5 mm dick) anhand eines 3D-gedruckten Schädelmodells an und führten eine Koronarinzision + Durareparatur + PMMA-Einlage durch. Die schraubenlose Technik berücksichtigt das Wachstum des Kindes; zwei Wochen postoperativ besserten sich Exophthalmus und Schmerzen3).
Die extraorbitale Ausdehnung einer Pseudomeningozele wurde erstmals von Mirkin et al. (2025) berichtet. Ein Fall mit Ausdehnung nach außerhalb der Orbita (periorbital subkutan) nach Verlust einer Lumbaldrainage wurde bestätigt, und die Bedeutung der Aufnahme einer Pseudomeningozele nach Orbitadachfraktur in die Differenzialdiagnose wird hervorgehoben2).
Rao V, Gerndt CH, Ong V, Strong EB, Shahlaie K. Worsening orbital roof “blow-in” fractures following traumatic brain injury: A report of two cases. Surg Neurol Int. 2024;15:316.
Mirkin S, Patel J, Wang W, Engel C. A rare case of traumatic orbital pseudomeningocele. Cureus. 2025;17(1):e77881.
Gupta AK, Gupta R, Saini A, Narula V, Singh RK. Innovative solutions in orbital fracture management: The role of computer-aided design and computer-aided manufacturing technology. Contemp Clin Dent. 2025;16:49-52.
Irfan Syahputra B, Yudoyono F, Ompusunggu SE, et al. Recovery of ocular motility after surgical intervention in orbital roof fracture-induced cranial nerve injuries. Surg Neurol Int. 2025;16:296.
Dubey S, Bansal O, Kekunnaya R, Sachdeva V. Canine tooth syndrome due to orbital roof fracture. BMJ Case Rep. 2022;15:e248733.
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