Las fracturas de Le Fort son un sistema de clasificación para las fracturas del tercio medio facial. Fueron descritas en 1901 por el cirujano francés René Le Fort (1869–1951) basándose en 35 experimentos con cadáveres. Constan de tres tipos: tipo I (horizontal), tipo II (piramidal) y tipo III (transversa = separación craneofacial). Todos los tipos implican fracturas de la apófisis pterigoides, y el esqueleto facial puede separarse de la base del cráneo.
Se ha informado que las fracturas de Le Fort representan del 10 al 20% de todas las fracturas faciales. Grandes estudios indican que los tipos I, II y III constituyen aproximadamente el 0.3–2.2% de todas las fracturas faciales, siendo el tipo III el más raro. La proporción hombre:mujer es de 2.0–2.8:1, con predominio masculino. Por encima de los 70 años, la incidencia es mayor en mujeres.
La incidencia de lesión cerebral traumática (TBI) asociada con fracturas de Le Fort es alta; aproximadamente el 9–10% de los pacientes con traumatismo maxilofacial presentan hemorragia intracraneal. En los tipos II y III, aumenta la tasa de intervención neuroquirúrgica por TBI. Las lesiones oculares acompañan al 24–28% de las fracturas faciales, y las fracturas de la columna cervical ocurren en el 1.3% de todas las fracturas faciales.
Tenga en cuenta que solo alrededor del 24% de las fracturas siguen estrictamente el patrón de Le Fort; la mayoría son combinaciones de tipos parciales de Le Fort y otras fracturas del tercio medio facial.
El tipo I es una fractura horizontal del maxilar superior que incluye la arcada dentaria maxilar, sin afectar la órbita. El tipo II es una línea de fractura piramidal desde la raíz nasal a través de la región inferomedial de la órbita, afectando el suelo orbitario y el borde infraorbitario. El tipo III es una fractura transversa que se extiende desde la pared medial de la órbita hasta la pared lateral y el arco cigomático, separando todo el tercio medio facial de la base del cráneo. Para más detalles, consulte la sección “Fisiopatología y mecanismo detallado”.
A continuación se muestran los hallazgos característicos de cada tipo.
Le Fort tipo I
Edema del maxilar inferior: Hinchazón localizada en el maxilar inferior y el labio superior.
Movilidad maxilar: Toda la arcada dentaria maxilar está móvil.
Hemorragia del paladar duro: Hemorragia en parches del paladar duro y blando.
Epistaxis: Unilateral a bilateral. La órbita no está afectada.
Le Fort II
Deformidad del tercio medio facial: La nariz y el complejo maxilar están móviles.
Hallazgos periorbitarios: Edema y equimosis periorbitarios bilaterales, hemorragia subconjuntival bilateral (principalmente medial).
Aumento de la distancia intercantal: Telecanto traumático.
Fuga de LCR: Rinorrea u otorrea de líquido cefalorraquídeo (sugiere fractura de la base del cráneo).
Le Fort III
Cara de platillo: Edema facial marcado con alargamiento y aplanamiento de la cara (cara de platillo).
Ojos de mapache: Equimosis periorbitaria bilateral (ojos de panda). También pueden presentarse signo de Battle y hemotímpano.
Hallazgos oftálmicos: Diplopía, enoftalmos, telecanto traumático, alteración visual transitoria, hemorragia subconjuntival circunferencial bilateral.
Fuga de LCR: Mayor incidencia en tipo III. Puede acompañarse de signos de hipertensión intracraneal1).
En las fracturas de la pared orbitaria, la restricción del movimiento de los músculos extraoculares por atrapamiento es la causa principal de diplopía. Cuando el atrapamiento del músculo extraocular es grave o en pacientes jóvenes, pueden producirse náuseas y vómitos por reflejo vagal. La lesión de la segunda rama del nervio trigémino (nervio infraorbitario) causa alteración sensorial del ala nasal y el labio superior. En fracturas abiertas grandes, el enoftalmos se hace evidente después de la fase aguda.
En las fracturas Le Fort tipo II, las fracturas del suelo orbitario y del borde infraorbitario causan diplopía, hemorragia subconjuntival y edema periorbitario. En el tipo III, también pueden ocurrir enoftalmos, telecanto traumático y alteración visual transitoria. Los casos graves pueden implicar lesión de los tejidos blandos orbitarios, músculos extraoculares y nervio óptico.
Las fracturas de Le Fort son causadas por traumatismo facial contuso, y el mecanismo de lesión se clasifica en baja velocidad y alta velocidad.
Los mecanismos de lesión para cada tipo se muestran a continuación.
| Tipo | Mecanismo principal de lesión | Características |
|---|---|---|
| Tipo I | Principalmente baja velocidad (56%) | Fuerza hacia abajo sobre los dientes maxilares |
| Tipo II | A menudo alta velocidad | Fuerza a nivel de los huesos nasales. Puede involucrar la pared medial de la órbita y el suelo orbitario. |
| Tipo III | Alta velocidad | Fuerza a nivel de la raíz nasal y la órbita. Puede acompañarse de lesión de tejidos blandos orbitarios, globo ocular y nervio óptico. |
En los países desarrollados, las agresiones (39.7%), las caídas (27.9%) y los accidentes de tráfico (27.2%) son las causas principales (Arslan et al. 2014). En los países en desarrollo, los accidentes de tráfico son los más frecuentes.
Los principales factores de riesgo son los siguientes:
La evaluación primaria (ABCDE) según el protocolo ATLS es la máxima prioridad 1). Especialmente en los tipos II y III, se realiza la inmovilización cervical antes de proceder a la evaluación de las fracturas maxilofaciales. La evaluación secundaria detalla las fracturas maxilofaciales.
La anamnesis incluye la causa de la lesión, la magnitud de la fuerza, los cambios neurológicos (pérdida de conciencia, alteración del estado mental) y el historial de consumo de alcohol/drogas. También se investiga la posibilidad de violencia doméstica o maltrato.
La TC (con reconstrucción 3D) es el método de imagen estándar 1). Es útil para evaluar la extensión de las fracturas y las lesiones asociadas; se debe agregar TC cerebral, TC de columna cervical y angiografía cervical según corresponda.
En la TC orbitaria, no solo se deben observar los hallazgos de fractura, sino también los hallazgos de tejidos blandos como músculos extraoculares, grasa orbitaria y hemorragia. No se debe evaluar la órbita solo con TC cerebral. Si se sospecha un cuerpo extraño metálico, la TC es obligatoria, no la RM.
En las fracturas Le Fort tipo II y III, son esenciales las siguientes evaluaciones oftalmológicas:
Las fracturas de la apófisis pterigoides son sensibles para las fracturas de Le Fort, pero no específicas. En realidad, solo el 24% de las fracturas siguen un patrón exacto de Le Fort, lo que requiere una interpretación flexible en el juicio clínico.
La TC (con reconstrucción 3D) es el estándar y es óptima para evaluar la extensión de la fractura y las lesiones asociadas. La TC orbitaria también debe prestar atención a los hallazgos de partes blandas; la TC cerebral por sí sola es insuficiente. Se requiere TC dedicada para descartar lesiones intracraneales y de la columna cervical asociadas 1).
Priorizar la evaluación primaria según el protocolo ATLS 1).
Las fracturas graves de Le Fort requieren colaboración de múltiples especialidades 1). Oftalmología, ORL, neurocirugía, cirugía maxilofacial, cirugía plástica, cirugía vascular y UCI trabajan juntos en el manejo.
El objetivo quirúrgico es fijar los fragmentos de fractura inestables a estructuras estables y restaurar la proyección facial, la oclusión, la estructura nasal y la estructura orbitaria.
El orden recomendado de reconstrucción sigue “de abajo hacia arriba y de afuera hacia adentro” (Vujcich & Gebauer 2018)1).
El momento de la cirugía se determina según los siguientes criterios.
Reparación inmediata
Atrapamiento del músculo extraocular + reflejo oculocardíaco: Atrapamiento del músculo extraocular en TC/RM con reflejo oculocardíaco no resuelto (bradicardia).
Blowout de ojo blanco: Combinación de fractura en trampilla en niños + atrapamiento muscular + reflejo oculocardíaco.
Subluxación del globo ocular: Subluxación del globo ocular hacia el seno maxilar (raro).
Dentro de 2 semanas
Diplopía sintomática + atrapamiento: Diplopía sintomática con prueba de tracción forzada positiva o evidencia de atrapamiento en TC, con escasa mejoría con el tiempo.
Fractura grande del suelo orbitario: Acompañada de hipoglobus o hipoestesia infraorbitaria progresiva.
Enoftalmos temprano o asimetría facial: Requiere intervención temprana ya que no se resuelve espontáneamente.
Urgencia (pediátrica)
Fractura cerrada con atrapamiento en niños: Las fracturas cerradas con atrapamiento de los músculos extraoculares son indicación de cirugía de urgencia.
La diplopía es más intensa inmediatamente después de la lesión y puede mejorar ligeramente con el tiempo, pero a menudo no se resuelve por completo.
Las técnicas de reparación de fracturas son las siguientes:
Se requiere cirugía de estrabismo en el 7–24% de los casos de fractura del suelo orbitario. Las suturas ajustables son útiles, pero la resolución completa de la diplopía suele ser difícil debido a causas multifactoriales e incomitantes.
Se necesita reparación inmediata si hay atrapamiento de músculos extraoculares con reflejo oculocardíaco (bradicardia). Se recomienda cirugía dentro de las 2 semanas para diplopía sintomática con prueba de tracción forzada positiva. Las fracturas cerradas con atrapamiento en niños son indicación de cirugía de urgencia. Las fracturas grandes o la enoftalmos y desplazamiento hacia abajo tempranos también requieren manejo dentro de aproximadamente 2 semanas.
El cráneo está compuesto por 22 huesos (14 huesos faciales y 8 huesos craneales). Los huesos faciales incluyen dos maxilares, dos cigomáticos, dos nasales, la mandíbula, dos lagrimales, dos palatinos, dos cornetes nasales inferiores y el vómer.
El esqueleto facial está compuesto por contrafuertes verticales y horizontales. Los contrafuertes verticales son más robustos que los horizontales; las estructuras horizontales sostienen a las verticales pero son más débiles.
A continuación se muestra un resumen de cada contrafuerte.
| Tipo | Nombre del contrafuerte | Trayecto |
|---|---|---|
| Vertical (4 pares) | Nasomaxilar (maxilar medial) | Proceso alveolar maxilar anterior → unión nasomaxilar → glabela |
| Vertical (4 pares) | Cigomáticomaxilar (maxilar lateral) | Proceso alveolar lateral → hueso cigomático → pared orbitaria lateral y arco cigomático |
| Vertical (4 pares) | Pterigomaxilar (maxilar posterior) | Pared posterior del seno maxilar → base de la apófisis pterigoides |
| Horizontal (5) | Barra frontal | A lo largo del borde supraorbitario |
| Horizontal (5) | Maxilar superior transverso | A lo largo del borde infraorbitario |
El traumatismo ocular contuso causa aumento de la presión intraorbitaria y fuerza directa, lo que provoca fracturas de la pared orbitaria. La pared medial y el surco infraorbitario son sitios comunes de fractura porque el hueso es delgado en estas áreas. El atrapamiento de los músculos extraoculares en el sitio de fractura es la causa principal de diplopía. Incluso si los septos orbitarios (tabiques delgados) de la grasa orbitaria se atrapan cerca de los músculos extraoculares, puede ocurrir restricción del movimiento ocular.
Pswarayi & Burns (2022) reportaron un caso de un hombre de 44 años con múltiples fracturas faciales, incluyendo fractura Le Fort III 1). A su llegada, se encontraba en estado de shock (FC 31 lpm, PA 53/32 mmHg, SpO2 74%). La reanimación sistemática basada en el protocolo ATLS y un enfoque multidisciplinario lograron salvar su vida. Se planificó una cirugía por etapas siguiendo el principio de reconstrucción “de abajo hacia arriba y de afuera hacia adentro”.
