كسور لي فورت هي نظام تصنيف لكسور الوجه الأوسط. وصفها الجراح الفرنسي رينيه لي فورت (1869–1951) في عام 1901 بعد 35 تجربة على الجثث. تتكون من ثلاثة أنواع: النوع الأول (كسر أفقي)، النوع الثاني (كسر هرمي)، والنوع الثالث (كسر مستعرض = انفصال القحفي الوجهي). جميع الأنواع تصاحبها كسور في النتوءات الجناحية، وقد ينفصل الهيكل العظمي للوجه عن قاعدة الجمجمة.
تشكل كسور لي فورت حوالي 10-20% من جميع كسور الوجه. في الدراسات الكبيرة، تم الإبلاغ عن النوع الأول والثاني والثالث بنسبة 0.3-2.2% من جميع كسور الوجه على التوالي، والنوع الثالث هو الأكثر ندرة. نسبة الذكور إلى الإناث هي 2.0-2.8:1، مع غلبة الذكور. فوق سن 70، تميل إلى أن تكون أكثر شيوعًا لدى الإناث.
معدل حدوث إصابات الدماغ الرضحية المرتبطة بكسور لي فورت مرتفع، حيث يعاني حوالي 9-10% من مرضى إصابات الوجه والفكين من نزيف داخل الجمجمة. في النوعين الثاني والثالث، يزداد معدل التدخل الجراحي العصبي لإصابات الدماغ الرضحية. ترتبط إصابات العين بنسبة 24-28% من كسور الوجه، وتحدث كسور العمود الفقري العنقي في 1.3% من جميع كسور الوجه.
تجدر الإشارة إلى أن 24% فقط من الكسور تتبع نمط لي فورت بدقة، ومعظمها عبارة عن مزيج من النمط الجزئي للي فورت وكسور الوجه الأوسط الأخرى.
النوع الأول هو كسر أفقي يفصل الفك العلوي بما في ذلك الأسنان العلوية، ولا يشمل الحجاج. النوع الثاني هو خط كسر هرمي يمر من جذر الأنف عبر الجزء الإنسي السفلي من الحجاج، ويشمل قاع الحجاج والحافة السفلية للحجاج. النوع الثالث هو كسر مستعرض يمتد من الجدار الإنسي للحجاج إلى الجدار الوحشي للحجاج والقوس الوجني، مما يؤدي إلى انفصال الوجه الأوسط بأكمله عن قاعدة الجمجمة. لمزيد من التفاصيل، راجع قسم “الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”.
فيما يلي العلامات المميزة لكل نوع.
نوع لي فورت الأول
وذمة الفك العلوي السفلي: تورم محدود في الجزء السفلي من عظم الفك العلوي والشفة العليا.
تحرك الفك العلوي: تتحرك الأسنان العلوية بأكملها.
نزيف الحنك الصلب: كدمات متقطعة في الحنك الصلب والرخو.
رعاف: من جانب واحد إلى ثنائي الجانب. لا يشمل الحجاج.
نوع Le Fort II
تشوه الوجه الأوسط: الأنف والمركب الفكي العلوي غير مستقرين.
علامات حول الحجاج: وذمة وكدمات حول الحجاج ثنائية الجانب، نزيف تحت الملتحمة ثنائي الجانب (خاصة في الجانب الإنسي).
اتساع المسافة بين الزاويتين الداخليتين: تباعد زاويتي العينين الداخليتين الرضحي (traumatic telecanthus).
تسرب السائل النخاعي: سيلان السائل النخاعي من الأنف أو الأذن (يشير إلى كسر قاعدة الجمجمة).
نوع Le Fort III
وجه الصحن: وذمة وجهية شديدة مع استطالة وتسطح الوجه (dish face).
عيون الراكون: كدمات حول الحجاج ثنائية الجانب (عيون الباندا). قد تحدث أيضًا علامة باتل وتدمي الطبلة.
العلامات العينية: ازدواج الرؤية، غؤور العين (enophthalmos)، تباعد زاويتي العينين الداخليتين الرضحي، ضعف بصري عابر، نزيف تحت الملتحمة محيطي ثنائي الجانب.
تسرب السائل النخاعي: أعلى معدل في النوع III. قد يترافق مع علامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة1).
في كسور جدار الحجاج، يكون تقييد الحركة بسبب انحباس العضلات خارج العين هو السبب الرئيسي لازدواج الرؤية. في حالات الانحباس الشديد أو في المرضى الصغار، قد يحدث غثيان وقيء بسبب المنعكس المبهمي. يؤدي تلف الفرع الثاني من العصب ثلاثي التوائم (تحت الحجاج) إلى تنميل في جناح الأنف والشفة العلوية. في الكسور المفتوحة الكبيرة، يصبح غؤور العين واضحًا بعد المرحلة الحادة.
في النوع Le Fort II، تؤدي كسور قاع الحجاج وحافته السفلية إلى ازدواج الرؤية ونزيف تحت الملتحمة ووذمة حول الحجاج. في النوع III، قد يحدث أيضًا غؤور العين وتباعد زاويتي العينين الداخليتين الرضحي وضعف بصري عابر. في الحالات الشديدة، قد يترافق مع إصابة الأنسجة الرخوة للحجاج والعضلات خارج العين والعصب البصري.
تحدث كسور لوفورت بسبب الصدمات الحادة للوجه، وتصنف آليات الإصابة إلى سرعة منخفضة وسرعة عالية.
فيما يلي آليات الإصابة لكل نوع:
| النوع | آلية الإصابة الرئيسية | الخصائص |
|---|---|---|
| النوع الأول | سرعة منخفضة (56%) بشكل رئيسي | قوة موجهة للأسفل على الأسنان العلوية |
| النوع الثاني | سرعة عالية في الغالب | قوة على مستوى عظم الأنف. قد تشمل الجدار الإنسي للمحجر وقاع المحجر |
| النوع الثالث | سرعة عالية | قوة على مستوى جذر الأنف والمحجر. قد تصاحبها إصابة الأنسجة الرخوة للمحجر والعين والعصب البصري |
في الدول المتقدمة، الأسباب الرئيسية هي الاعتداء (39.7%) والسقوط (27.9%) وحوادث المرور (27.2%) (Arslan et al. 2014). في الدول النامية، تعتبر حوادث المرور الأكثر شيوعًا.
عوامل الخطر الرئيسية هي كما يلي:
يجب إعطاء الأولوية القصوى للمسح الأولي وفقًا لبروتوكول ATLS (ABCDE) 1). خاصة في النوعين II وIII، يتم تثبيت العمود الفقري العنقي قبل الانتقال إلى تقييم كسور الوجه والفكين. يتم تقييم تفاصيل كسور الوجه والفكين في المسح الثانوي.
في التاريخ المرضي، يتم التحقق من سبب الإصابة، شدة القوة المؤثرة، التغيرات العصبية (فقدان الوعي، تغير الحالة العقلية)، وتاريخ استخدام الكحول والمخدرات. يتم أيضًا التحقيق في احتمالية العنف المنزلي أو الإساءة.
التصوير المقطعي المحوسب (مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد) هو طريقة التصوير التشخيصي القياسية 1). وهو مفيد لتقييم مدى الكسر والإصابات المرتبطة به، ويتم إضافة التصوير المقطعي للدماغ والتصوير المقطعي للعمود الفقري العنقي وتصوير الأوعية الدموية للرقبة حسب الحاجة.
في التصوير المقطعي للحجاج، لا يتم التركيز فقط على نتائج الكسر، بل أيضًا على الأنسجة الرخوة مثل العضلات خارج العين والدهون الحجاجية والنزيف. لا ينبغي إصدار حكم على الحجاج بناءً على التصوير المقطعي للدماغ فقط. إذا كان هناك اشتباه بوجود جسم معدني غريب، فإن التصوير المقطعي المحوسب إلزامي وليس التصوير بالرنين المغناطيسي.
في نوعي Le Fort II و III، يكون التقييم العيني التالي إلزاميًا.
كسور الجناحية حساسة عالية لكسور لوفورت ولكنها غير محددة. في الواقع، 24% فقط من الكسور تتبع نمط لوفورت بدقة، مما يتطلب تفسيرًا مرنًا في الحكم السريري.
التصوير المقطعي المحوسب (مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد) هو المعيار الذهبي، وهو الأمثل لتقييم مدى الكسر والإصابات المرتبطة به. يجب أن يركز التصوير المقطعي للمحجر أيضًا على نتائج الأنسجة الرخوة، والتصوير المقطعي للدماغ وحده غير كافٍ. لاستبعاد الإصابات القحفية والرقبية المرتبطة، يلزم إجراء تصوير مقطعي مخصص لكل منها 1).
يجب إعطاء الأولوية للمسح الأولي وفقًا لبروتوكول ATLS 1).
تتطلب كسور لوفورت الشديدة تعاونًا متعدد التخصصات 1). يتعاون أطباء العيون، الأنف والأذن والحنجرة، جراحة الأعصاب، جراحة الوجه والفكين، الجراحة التجميلية، جراحة الأوعية الدموية، والعناية المركزة في الإدارة.
الهدف الجراحي هو تثبيت شظايا الكسر غير المستقرة في بنية مستقرة، واستعادة بروز الوجه، الإطباق، بنية الأنف، وبنية المحجر.
ترتيب إعادة البناء الموصى به يتبع مبدأ “من الأسفل إلى الأعلى ومن الخارج إلى الداخل” (Vujcich & Gebauer 2018)1).
يعتمد تحديد توقيت الجراحة على المعايير التالية.
الإصلاح الفوري
انحباس العضلة خارج المقلة + منعكس العين والقلب: انحباس العضلة خارج المقلة في التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي مع منعكس عين-قلب غير متراجع (بطء القلب).
كسر الانفجار ذو العين البيضاء: مزيج من كسر المصيدة عند الأطفال + انحباس العضلة + منعكس العين والقلب.
خلع جزئي لمقلة العين: خلع جزئي لمقلة العين إلى الجيب الفكي العلوي (نادر).
خلال أسبوعين
شفع عرضي + انحباس: شفع عرضي مع اختبار جر إجباري إيجابي أو انحباس في التصوير المقطعي، مع ضعف التحسن بمرور الوقت.
كسر كبير في أرضية الحجاج: مصحوب بانخفاض مقلة العين (hypoglobus) أو نقص حس تحت الحجاج تدريجي.
انخفاض مقلة العين المبكر وعدم تناسق الوجه: لا يتراجع تلقائيًا، لذا يحتاج إلى تدخل مبكر.
طارئ (أطفال)
الكسر المغلق مع انحصار العضلات عند الأطفال: الكسر المغلق الذي ينحشر فيه العضل الخارجي للعين هو مؤشر للجراحة الطارئة.
الشفع يكون أشد ما يكون مباشرة بعد الإصابة، وقد يتحسن قليلاً مع الوقت الطبيعي لكنه غالباً لا يشفى تماماً.
تقنيات إصلاح الكسر هي كما يلي:
في 7-24% من حالات كسر قاع الحجاج، تكون جراحة الحول ضرورية. قد تكون الغرز القابلة للتعديل مفيدة، لكن الاختفاء التام للشفع غالباً ما يكون صعباً بسبب تعدد العوامل وعدم توافق الحركة.
في حالة انحصار العضل الخارجي للعين مع وجود منعكس عيني قلبي (بطء القلب)، يلزم الإصلاح الفوري. في حالة الشفع العرضي مع اختبار الجر القسري الإيجابي، يُوصى بإجراء الجراحة خلال أسبوعين. الكسر المغلق مع الانحصار عند الأطفال هو مؤشر للجراحة الطارئة. الكسور الكبيرة أو انخفاض العين المبكر أو انزياحها للأسفل تتطلب معالجة خلال حوالي أسبوعين.
يتكون الجمجمة من 22 عظمة (14 عظمة وجهية و8 عظام قحفية). تتكون العظام الوجهية من عظمتي الفك العلوي، وعظمتي الوجنة، وعظمتي الأنف، وعظم الفك السفلي، وعظمتي الدمع، وعظمتي الحنك، وعظمتي المحارة الأنفية السفلية، وعظم الميكعة.
يتكون الهيكل العظمي للوجه من دعامات رأسية ودعامات أفقية. الدعامات الرأسية أقوى من الدعامات الأفقية، والهياكل الأفقية تدعم الرأسية ولكنها ضعيفة.
فيما يلي ملخص لكل دعامة:
| النوع | اسم الدعامة | المسار |
|---|---|---|
| رأسية (4 أزواج) | الأنفية الفكية (الفك العلوي الإنسي) | الناتئ السنخي للفك العلوي الأمامي → الوصل الأنفي الفكي → جسر الأنف |
| رأسية (4 أزواج) | الوجنية الفكية (الفك العلوي الوحشي) | الناتئ السنخي الوحشي → عظم الوجنة → الجدار الوحشي للمحجر والقوس الوجني |
| رأسية (4 أزواج) | الجناحية الفكية (الفك العلوي الخلفي) | الجدار الخلفي للجيب الفكي العلوي → قاعدة الناتئ الجناحي |
| أفقي (5) | الشريط الجبهي | على طول الحافة فوق الحجاجية |
| أفقي (5) | الفك العلوي الأفقي العلوي | على طول الحافة تحت الحجاجية |
يؤدي ارتفاع الضغط داخل الحجاج نتيجة كدمة العين والقوة المباشرة إلى كسور جدار الحجاج. الجدار الإنسي للحجاج والتلم تحت الحجاجي هما موقعا الكسر الشائعان، وذلك لضعف العظم في هاتين المنطقتين. انحباس العضلات خارج العين في موقع الكسر هو السبب الرئيسي للشفع. حتى انحباس الحاجز الحجاجي (حواجز رقيقة) للدهون الحجاجية بالقرب من العضلات خارج العين يمكن أن يسبب تقييد حركة العين.
أبلغ بيسواراي وبيرنز (2022) عن حالة رجل يبلغ من العمر 44 عامًا يعاني من كسور متعددة في الوجه تشمل كسر لي فورت من النوع III1). عند الوصول، كان في حالة صدمة (معدل ضربات القلب 31 نبضة/دقيقة، ضغط الدم 53/32 مم زئبق، تشبع الأكسجين 74%)، وتم إنقاذه بنجاح من خلال الإنعاش المنهجي وفقًا لبروتوكول ATLS والنهج متعدد التخصصات. تم التخطيط لجراحة مرحلية وفقًا لمبدأ إعادة البناء “من الأسفل إلى الأعلى ومن الخارج إلى الداخل”.
