Le Fort骨折

一目了然的要点

1. 什么是Le Fort骨折？

Le Fort骨折是中面部骨折的分类体系。1901年，法国外科医生René Le Fort（1869–1951）通过35次尸体实验描述了该分类。分为I型（水平骨折）、II型（金字塔型骨折）和III型（横向骨折=颅面分离）三种。所有类型均伴有翼突骨折，面部骨骼可能从颅底分离。

Le Fort骨折约占所有面部骨折的10–20%。大型研究报告显示，I型、II型和III型分别约占所有面部骨折的0.3–2.2%，其中III型最为罕见。男女比例为2.0–2.8:1，男性居多。70岁以上女性发病率更高。

与Le Fort骨折相关的创伤性脑损伤（TBI）发生率很高；约9–10%的颌面外伤患者伴有颅内出血。II型和III型中，因TBI需要神经外科干预的比例增加。24–28%的面部骨折伴有眼损伤，颈椎骨折见于1.3%的所有面部骨折。

需要注意的是，只有约24%的骨折严格遵循Le Fort模式，多数是部分Le Fort型与其他中面部骨折的组合。

Q Le Fort骨折I型、II型和III型有何不同？

I型是包含上颌牙列的上颌水平离断骨折，不累及眼眶。II型是从鼻根部经眼眶下内侧的锥形骨折线，累及眶底和眶下缘。III型是从眼眶内壁至眼眶外壁和颧弓的横行骨折，整个中面部与颅底分离。详见“病理生理学·详细发病机制”一节。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

疼痛和面部肿胀：伤后出现明显肿胀和疼痛。
鼻出血：单侧或双侧。鼻窦内积存的血液流入鼻腔。
咬合异常：上颌骨离断导致的咬合改变。
复视：Le Fort II型和III型出现。由眼外肌嵌顿或损伤引起。
感觉异常：上颌感觉减退（三叉神经第二支损伤）。I型和II型明显。
气道阻塞症状：呼吸困难和喘鸣。需要紧急气道管理。
视力障碍：Le Fort III型可能暂时出现。

临床所见

各型的特征性所见如下所示。

Le Fort I型

下部上颌水肿：局限于下部上颌骨和上唇的肿胀。

上颌活动：整个上颌牙列活动。

硬腭出血：硬腭和软腭的斑片状出血。

鼻出血：单侧至双侧。眼眶不受累。

Le Fort II型

中面部畸形：鼻和上颌复合体活动。

眶周表现：双侧眶周水肿和瘀斑，双侧结膜下出血（主要在内侧）。

内眦间距增宽：创伤性内眦间距增宽。

脑脊液漏：脑脊液鼻漏或耳漏（提示颅底骨折）。

Le Fort III型

碟状脸：明显的面部水肿伴面部延长和扁平（碟状脸）。

浣熊眼：双侧眶周瘀斑（熊猫眼）。也可出现巴特尔征和鼓室积血。

眼科表现：复视、眼球内陷、创伤性内眦间距增宽、一过性视力障碍、双侧全周性结膜下出血。

脑脊液漏：III型发生率最高。可能伴有颅内压增高的体征¹⁾。

在眶壁骨折中，外眼肌嵌顿导致的运动受限是复视的主要原因。当外眼肌嵌顿严重或患者年轻时可因迷走神经反射出现恶心呕吐。三叉神经第二支（眶下神经）损伤导致鼻翼和上唇的感觉障碍。大的开放性骨折在急性期后眼球内陷变得明显。

Q Le Fort骨折对眼睛有什么影响？

Le Fort II型骨折中，眶底和眶下缘骨折导致复视、结膜下出血和眶周水肿。III型还可能发生眼球内陷、创伤性内眦间距增宽和一过性视力障碍。严重病例可能伴有眼眶软组织、外眼肌和视神经损伤。

3. 原因和风险因素

Le Fort骨折由钝性面部创伤引起，受伤机制分为低速和高速。

各类型的受伤机制如下所示。

类型	主要受伤机制	特征
I型	主要为低速（56%）	对上颌牙齿的向下力
II型	多为高速	作用于鼻骨水平的力。可能累及眶内侧壁和眶底。
III型	高速	作用于鼻根和眼眶水平的力。可能伴有眼眶软组织、眼球和视神经损伤。

在发达国家，暴力袭击（39.7%）、跌倒（27.9%）和交通事故（27.2%）是主要原因（Arslan等，2014）。在发展中国家，交通事故最为常见。

主要风险因素如下：

药物和酒精使用：与更严重的骨折相关。
不使用安全装置：未使用安全带或头盔。
接触性运动：足球、橄榄球等。
高速运动：山地自行车、滑雪等。

4. 诊断与检查方法

初步评估

根据ATLS方案，首要进行初级评估（ABCDE）¹⁾。特别是II型和III型，先进行颈椎固定，再评估颌面骨折。通过次级评估详细评估颌面骨折。

病史采集包括受伤原因、作用力大小、神经功能变化（意识丧失、精神状态改变）以及酒精/药物使用史。还需调查家庭暴力或虐待的可能性。

体格检查

面部骨骼触诊：视诊和触诊鼻骨、眶缘、上颌骨、下颌骨。检查捻发感。
上颌骨稳定性评估：用双手检查上颌骨的活动度。
脑神经检查：评估第II、III、IV、V、VI、VII对脑神经。
口腔内评估：检查牙列、咬合和牙周组织。如有牙齿缺失，需行胸部X线检查以排除误吸。

影像学诊断

CT（三维重建）是标准的影像学诊断方法¹⁾。有助于评估骨折范围和相关损伤，必要时加做头颅CT、颈椎CT和颈部血管造影。

眼眶CT不仅要关注骨折征象，还要注意外眼肌、眶脂肪和出血等软组织表现。不能仅凭头颅CT判断眼眶情况。若怀疑金属异物，必须行CT而非MRI。

眼科评估

Le Fort II型和III型骨折必须进行以下眼科评估：

视功能评估：检查视力、视野和瞳孔（确认APD）。
眼位和眼球运动检查：评估复视的有无和性质。采用遮盖法、双眼单视野检查和Hess屏检查（最精确）。
强制牵拉试验：鉴别外眼肌的嵌顿与麻痹。
强制产生试验：评估外眼肌功能。
眼压和眼底检查：评估眼内损伤。
眼眶评估：测量眼球突出度和外伤性内眦间距增宽。

翼突骨折对Le Fort骨折敏感，但非特异。实际上，仅24%的骨折遵循精确的Le Fort模式，临床判断需要灵活解读。

Q 诊断Le Fort骨折需要哪些影像学检查？

CT（三维重建）是标准检查，最适合评估骨折范围和相关损伤。眼眶CT还需关注软组织表现，仅凭脑CT不足以判断。排除相关颅内损伤和颈椎损伤需要各自的专用CT ¹⁾。

5. 标准治疗方法

初期复苏

优先按照ATLS方案进行初次评估 ¹⁾。

气道管理：以气管插管为基础，困难气道时准备外科气道（气管切开）¹⁾。
出血控制：止血缝合、鼻填塞（肾上腺素1:10,000浸湿纱布）、加压包扎 ¹⁾。
液体和输血：采用大量输血方案（浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板 = 1:1:1比例）¹⁾。
升压药：目标维持平均动脉压65 mmHg ¹⁾。
药物给药：氨甲环酸1克、广谱抗生素（预防性）、破伤风预防接种 ¹⁾。

多学科管理

严重的Le Fort骨折需要多科室协作 ¹⁾。眼科、耳鼻喉科、神经外科、颌面外科、整形外科、血管外科和重症监护室共同管理。

手术治疗

手术目标是将不稳定的骨折片固定到稳定结构，恢复面部突出、咬合、鼻腔结构和眼眶结构。

重建的推荐顺序遵循“从下到上、由外向内”（Vujcich & Gebauer 2018）¹⁾。

下颌骨恢复：确定垂直高度。
上颌骨钢丝固定：恢复咬合。
颧骨复合体修复：恢复面部宽度。
面中部修复：恢复最终面部形态。

眼眶壁骨折的手术适应证与时机

手术时机的判断基于以下标准。

立即修复

眼外肌嵌顿+眼心反射：CT/MRI显示眼外肌嵌顿且伴有非消退性眼心反射（心动过缓）。

白眼爆裂性骨折：儿童活板门骨折+肌肉嵌顿+眼心反射的组合。

眼球半脱位：眼球半脱位进入上颌窦（罕见）。

2周内

症状性复视+嵌顿：症状性复视且强制牵拉试验阳性或CT显示嵌顿，且随时间改善不明显。

大的眼眶底骨折：伴有眼球下移（hypoglobus）或进行性眶下感觉减退。

早期眼球内陷或面部不对称：因不会自行消退，需早期处理。

紧急（儿童）

儿童闭合性骨折伴嵌顿：外眼肌嵌顿的闭合性骨折是急诊手术的适应证。

受伤后立即出现最严重的复视，自然病程中可能略有改善，但常不能完全治愈。

骨折修复技术如下：

闭合性骨折：扩大骨折部位，轻柔复位嵌顿组织。
开放性骨折：复位眼眶组织，使用可吸收植入物（如聚-L-乳酸[PLLA]）或硅胶片重建眼眶壁。

7%–24%的眶底骨折病例需要斜视手术。可调节缝线有用，但由于病因多因素、非共同性，复视完全消失常较困难。

Q 眼眶壁骨折何时进行手术？

如果存在外眼肌嵌顿伴眼心反射（心动过缓），需要立即修复。对于症状性复视且强制牵拉试验阳性者，建议在2周内手术。儿童闭合性骨折伴嵌顿是急诊手术的适应证。大的骨折或早期眼球内陷、下移也需在大约2周内处理。

6. 病理生理学与详细发病机制

面部骨骼的结构

颅骨由22块骨组成（14块面颅骨和8块脑颅骨）。面颅骨包括两块上颌骨、两块颧骨、两块鼻骨、下颌骨、两块泪骨、两块腭骨、两块下鼻甲和犁骨。

面部支柱（buttress）

面颅骨由垂直支柱和水平支柱构成。垂直支柱比水平支柱更坚固，水平结构支撑垂直结构但较脆弱。

各支柱的概要如下所示。

类型	支柱名称	走行
垂直（4对）	鼻上颌（内侧上颌）	前上颌牙槽突→鼻上颌连接→眉间
垂直（4对）	颧上颌（外侧上颌）	外侧牙槽突→颧骨→眼眶外侧壁和颧弓
垂直（4对）	翼上颌（后方上颌）	上颌窦后壁→翼突基部
水平（5条）	额骨横梁	沿眶上缘
水平（5条）	上横上颌骨	沿眶下缘

各Le Fort型骨折线

I型（水平骨折）：前上颌骨横断→鼻腔外侧壁→翼突。带有牙齿和硬腭的上颌骨游离。不累及眼眶。
II型（锥形骨折）：鼻根→额上颌缝→泪骨→眶底和眶下缘（近眶下孔）→上颌窦前壁→翼突。面中部与颅底分离。
III型（横断骨折/颅面分离）：眶内侧壁→鼻泪沟→筛骨→眶底→眶下裂→眶外侧壁→颧弓→翼突。整个面中部与颅底分离。视神经管不受累。

眶壁骨折的病理生理

眼部钝挫伤导致眶内压升高和直接外力引起眶壁骨折。眶内壁和眶下沟是骨折好发部位，因为这些部位的骨质较薄。骨折处眼外肌嵌顿是复视的主要原因。即使眶脂肪的眶隔（薄隔膜）在眼外肌附近被嵌顿，也可能导致眼球运动受限。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

近年来，作为Le Fort骨折的修订分类方案，提出了4个类别：高位水平骨折（包括II型和III型）、低位水平骨折（包括I型）、矢状骨折和牙槽骨折，旨在提高与临床实际情况的一致性。
Le Fort骨折的改编版已被纳入“眼眶及眶面骨折实用分类（Practical Classification of Orbital & Orbitofacial Fractures）”。
Lucke-Wold等人对1,172名患者的分析证实，在Le Fort II型和III型中，创伤性脑损伤需要神经外科干预的发生率增加。未来需要多中心前瞻性研究。

Pswarayi & Burns（2022）报告了一例44岁男性多发性面部骨折（包括Le Fort III型骨折）的病例¹⁾。入院时患者处于休克状态（心率31次/分，血压53/32 mmHg，血氧饱和度74%）。基于ATLS方案的系统性复苏和多学科方法成功挽救了生命。根据“从下到上、从外到内”的重建原则，制定了分期手术计划。

8. 参考文献

Pswarayi R, Burns C. Le Fort III fractures: An approach to resuscitation and management. Ann Med Surg (Lond). 2022;81:104513. doi:10.1016/j.amsu.2022.104513.
Hohman MH, Patel BC, Waseem M. Le Fort Fractures. . 2026. PMID: 30252316.
Limanto CA, Galvez Cabezas K, Saadat GH, Fu CY, Phillips BJ, Bokhari F, et al. Age-Related Outcomes in Le Fort Fractures. Am Surg. 2023;89(8):3547-3549. PMID: 36894162.