Le Fort I型
下部上颌水肿：局限于下部上颌骨和上唇的肿胀。
上颌活动：整个上颌牙列活动。
硬腭出血：硬腭和软腭的斑片状出血。
鼻出血：单侧至双侧。眼眶不受累。
Le Fort骨折
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是Le Fort骨折？
Section titled “1. 什么是Le Fort骨折？”Le Fort骨折是中面部骨折的分类体系。1901年，法国外科医生René Le Fort（1869–1951）通过35次尸体实验描述了该分类。分为I型（水平骨折）、II型（金字塔型骨折）和III型（横向骨折=颅面分离）三种。所有类型均伴有翼突骨折，面部骨骼可能从颅底分离。
Le Fort骨折约占所有面部骨折的10–20%。大型研究报告显示，I型、II型和III型分别约占所有面部骨折的0.3–2.2%，其中III型最为罕见。男女比例为2.0–2.8:1，男性居多。70岁以上女性发病率更高。
与Le Fort骨折相关的创伤性脑损伤（TBI）发生率很高；约9–10%的颌面外伤患者伴有颅内出血。II型和III型中，因TBI需要神经外科干预的比例增加。24–28%的面部骨折伴有眼损伤，颈椎骨折见于1.3%的所有面部骨折。
需要注意的是，只有约24%的骨折严格遵循Le Fort模式，多数是部分Le Fort型与其他中面部骨折的组合。
Q
Le Fort骨折I型、II型和III型有何不同？
A
I型是包含上颌牙列的上颌水平离断骨折，不累及眼眶。II型是从鼻根部经眼眶下内侧的锥形骨折线，累及眶底和眶下缘。III型是从眼眶内壁至眼眶外壁和颧弓的横行骨折，整个中面部与颅底分离。详见“病理生理学·详细发病机制”一节。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 疼痛和面部肿胀：伤后出现明显肿胀和疼痛。
- 鼻出血：单侧或双侧。鼻窦内积存的血液流入鼻腔。
- 咬合异常：上颌骨离断导致的咬合改变。
- 复视：Le Fort II型和III型出现。由眼外肌嵌顿或损伤引起。
- 感觉异常：上颌感觉减退（三叉神经第二支损伤）。I型和II型明显。
- 气道阻塞症状：呼吸困难和喘鸣。需要紧急气道管理。
- 视力障碍：Le Fort III型可能暂时出现。
各型的特征性所见如下所示。
Le Fort II型
Le Fort III型
碟状脸：明显的面部水肿伴面部延长和扁平（碟状脸）。
浣熊眼：双侧眶周瘀斑（熊猫眼）。也可出现巴特尔征和鼓室积血。
眼科表现：复视、眼球内陷、创伤性内眦间距增宽、一过性视力障碍、双侧全周性结膜下出血。
脑脊液漏：III型发生率最高。可能伴有颅内压增高的体征1)。
在眶壁骨折中，外眼肌嵌顿导致的运动受限是复视的主要原因。当外眼肌嵌顿严重或患者年轻时可因迷走神经反射出现恶心呕吐。三叉神经第二支（眶下神经）损伤导致鼻翼和上唇的感觉障碍。大的开放性骨折在急性期后眼球内陷变得明显。
Q
Le Fort骨折对眼睛有什么影响？
A
Le Fort II型骨折中，眶底和眶下缘骨折导致复视、结膜下出血和眶周水肿。III型还可能发生眼球内陷、创伤性内眦间距增宽和一过性视力障碍。严重病例可能伴有眼眶软组织、外眼肌和视神经损伤。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”Le Fort骨折由钝性面部创伤引起，受伤机制分为低速和高速。
各类型的受伤机制如下所示。
| 类型 | 主要受伤机制 | 特征 |
|---|---|---|
| I型 | 主要为低速（56%） | 对上颌牙齿的向下力 |
| II型 | 多为高速 | 作用于鼻骨水平的力。可能累及眶内侧壁和眶底。 |
| III型 | 高速 | 作用于鼻根和眼眶水平的力。可能伴有眼眶软组织、眼球和视神经损伤。 |
在发达国家，暴力袭击（39.7%）、跌倒（27.9%）和交通事故（27.2%）是主要原因（Arslan等，2014）。在发展中国家，交通事故最为常见。
主要风险因素如下：
- 药物和酒精使用：与更严重的骨折相关。
- 不使用安全装置：未使用安全带或头盔。
- 接触性运动：足球、橄榄球等。
- 高速运动：山地自行车、滑雪等。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”根据ATLS方案，首要进行初级评估（ABCDE）1)。特别是II型和III型，先进行颈椎固定，再评估颌面骨折。通过次级评估详细评估颌面骨折。
病史采集包括受伤原因、作用力大小、神经功能变化（意识丧失、精神状态改变）以及酒精/药物使用史。还需调查家庭暴力或虐待的可能性。
- 面部骨骼触诊：视诊和触诊鼻骨、眶缘、上颌骨、下颌骨。检查捻发感。
- 上颌骨稳定性评估：用双手检查上颌骨的活动度。
- 脑神经检查：评估第II、III、IV、V、VI、VII对脑神经。
- 口腔内评估：检查牙列、咬合和牙周组织。如有牙齿缺失，需行胸部X线检查以排除误吸。
CT（三维重建）是标准的影像学诊断方法1)。有助于评估骨折范围和相关损伤，必要时加做头颅CT、颈椎CT和颈部血管造影。
眼眶CT不仅要关注骨折征象，还要注意外眼肌、眶脂肪和出血等软组织表现。不能仅凭头颅CT判断眼眶情况。若怀疑金属异物，必须行CT而非MRI。
Le Fort II型和III型骨折必须进行以下眼科评估：
- 视功能评估：检查视力、视野和瞳孔（确认APD）。
- 眼位和眼球运动检查：评估复视的有无和性质。采用遮盖法、双眼单视野检查和Hess屏检查（最精确）。
- 强制牵拉试验：鉴别外眼肌的嵌顿与麻痹。
- 强制产生试验：评估外眼肌功能。
- 眼压和眼底检查：评估眼内损伤。
- 眼眶评估：测量眼球突出度和外伤性内眦间距增宽。
翼突骨折对Le Fort骨折敏感，但非特异。实际上，仅24%的骨折遵循精确的Le Fort模式，临床判断需要灵活解读。
Q
诊断Le Fort骨折需要哪些影像学检查？
A
CT（三维重建）是标准检查，最适合评估骨折范围和相关损伤。眼眶CT还需关注软组织表现，仅凭脑CT不足以判断。排除相关颅内损伤和颈椎损伤需要各自的专用CT 1)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”优先按照ATLS方案进行初次评估 1)。
- 气道管理：以气管插管为基础，困难气道时准备外科气道（气管切开）1)。
- 出血控制：止血缝合、鼻填塞（肾上腺素1:10,000浸湿纱布）、加压包扎 1)。
- 液体和输血：采用大量输血方案（浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板 = 1:1:1比例）1)。
- 升压药：目标维持平均动脉压65 mmHg 1)。
- 药物给药：氨甲环酸1克、广谱抗生素（预防性）、破伤风预防接种 1)。
严重的Le Fort骨折需要多科室协作 1)。眼科、耳鼻喉科、神经外科、颌面外科、整形外科、血管外科和重症监护室共同管理。
手术目标是将不稳定的骨折片固定到稳定结构，恢复面部突出、咬合、鼻腔结构和眼眶结构。
重建的推荐顺序遵循“从下到上、由外向内”（Vujcich & Gebauer 2018）1)。
- 下颌骨恢复：确定垂直高度。
- 上颌骨钢丝固定：恢复咬合。
- 颧骨复合体修复：恢复面部宽度。
- 面中部修复：恢复最终面部形态。
眼眶壁骨折的手术适应证与时机
Section titled “眼眶壁骨折的手术适应证与时机”手术时机的判断基于以下标准。
立即修复
眼外肌嵌顿+眼心反射：CT/MRI显示眼外肌嵌顿且伴有非消退性眼心反射（心动过缓）。
白眼爆裂性骨折：儿童活板门骨折+肌肉嵌顿+眼心反射的组合。
眼球半脱位：眼球半脱位进入上颌窦（罕见）。
2周内
症状性复视+嵌顿：症状性复视且强制牵拉试验阳性或CT显示嵌顿，且随时间改善不明显。
大的眼眶底骨折：伴有眼球下移（hypoglobus）或进行性眶下感觉减退。
早期眼球内陷或面部不对称：因不会自行消退，需早期处理。
紧急（儿童）
儿童闭合性骨折伴嵌顿：外眼肌嵌顿的闭合性骨折是急诊手术的适应证。
受伤后立即出现最严重的复视，自然病程中可能略有改善，但常不能完全治愈。
骨折修复技术如下：
- 闭合性骨折：扩大骨折部位，轻柔复位嵌顿组织。
- 开放性骨折：复位眼眶组织，使用可吸收植入物（如聚-L-乳酸[PLLA]）或硅胶片重建眼眶壁。
7%–24%的眶底骨折病例需要斜视手术。可调节缝线有用，但由于病因多因素、非共同性，复视完全消失常较困难。
Q
眼眶壁骨折何时进行手术？
A
如果存在外眼肌嵌顿伴眼心反射（心动过缓），需要立即修复。对于症状性复视且强制牵拉试验阳性者，建议在2周内手术。儿童闭合性骨折伴嵌顿是急诊手术的适应证。大的骨折或早期眼球内陷、下移也需在大约2周内处理。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”面部骨骼的结构
Section titled “面部骨骼的结构”颅骨由22块骨组成（14块面颅骨和8块脑颅骨）。面颅骨包括两块上颌骨、两块颧骨、两块鼻骨、下颌骨、两块泪骨、两块腭骨、两块下鼻甲和犁骨。
面部支柱（buttress）
Section titled “面部支柱（buttress）”面颅骨由垂直支柱和水平支柱构成。垂直支柱比水平支柱更坚固，水平结构支撑垂直结构但较脆弱。
各支柱的概要如下所示。
| 类型 | 支柱名称 | 走行 |
|---|---|---|
| 垂直（4对） | 鼻上颌（内侧上颌） | 前上颌牙槽突→鼻上颌连接→眉间 |
| 垂直（4对） | 颧上颌（外侧上颌） | 外侧牙槽突→颧骨→眼眶外侧壁和颧弓 |
| 垂直（4对） | 翼上颌（后方上颌） | 上颌窦后壁→翼突基部 |
| 水平（5条） | 额骨横梁 | 沿眶上缘 |
| 水平（5条） | 上横上颌骨 | 沿眶下缘 |
各Le Fort型骨折线
Section titled “各Le Fort型骨折线”- I型（水平骨折）：前上颌骨横断→鼻腔外侧壁→翼突。带有牙齿和硬腭的上颌骨游离。不累及眼眶。
- II型（锥形骨折）：鼻根→额上颌缝→泪骨→眶底和眶下缘（近眶下孔）→上颌窦前壁→翼突。面中部与颅底分离。
- III型（横断骨折/颅面分离）：眶内侧壁→鼻泪沟→筛骨→眶底→眶下裂→眶外侧壁→颧弓→翼突。整个面中部与颅底分离。视神经管不受累。
眶壁骨折的病理生理
Section titled “眶壁骨折的病理生理”眼部钝挫伤导致眶内压升高和直接外力引起眶壁骨折。眶内壁和眶下沟是骨折好发部位，因为这些部位的骨质较薄。骨折处眼外肌嵌顿是复视的主要原因。即使眶脂肪的眶隔（薄隔膜）在眼外肌附近被嵌顿，也可能导致眼球运动受限。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”- 近年来，作为Le Fort骨折的修订分类方案，提出了4个类别：高位水平骨折（包括II型和III型）、低位水平骨折（包括I型）、矢状骨折和牙槽骨折，旨在提高与临床实际情况的一致性。
- Le Fort骨折的改编版已被纳入“眼眶及眶面骨折实用分类（Practical Classification of Orbital & Orbitofacial Fractures）”。
- Lucke-Wold等人对1,172名患者的分析证实，在Le Fort II型和III型中，创伤性脑损伤需要神经外科干预的发生率增加。未来需要多中心前瞻性研究。
Pswarayi & Burns（2022）报告了一例44岁男性多发性面部骨折（包括Le Fort III型骨折）的病例1)。入院时患者处于休克状态（心率31次/分，血压53/32 mmHg，血氧饱和度74%）。基于ATLS方案的系统性复苏和多学科方法成功挽救了生命。根据“从下到上、从外到内”的重建原则，制定了分期手术计划。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Pswarayi R, Burns C. Le Fort III fractures: An approach to resuscitation and management. Ann Med Surg (Lond). 2022;81:104513.
- Hohman MH, Patel BC, Waseem M. Le Fort Fractures. . 2026. PMID: 30252316.
- Limanto CA, Galvez Cabezas K, Saadat GH, Fu CY, Phillips BJ, Bokhari F, et al. Age-Related Outcomes in Le Fort Fractures. Am Surg. 2023;89(8):3547-3549. PMID: 36894162.