开放型骨折
骨折片移位：骨折片及软组织向鼻窦明显移位。
眼球内陷：因眼眶容积扩大，眼球向后移动。眼球内陷在伤后肿胀消退时变得明显。
预后：若无嵌顿，眼球运动预后相对良好。
眼眶底骨折（爆裂性骨折）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼眶底骨折？
Section titled “1. 什么是眼眶底骨折？”眼眶底骨折（orbital floor fracture），也称为爆裂性骨折（blowout fracture），定义为下眼眶缘保持完整状态下的眼眶底骨折。
当眼部受到钝性外力时，构成眼眶的骨骼可能发生骨折。眼眶下壁和内壁骨质非常薄，是本病的多发部位，常出现向鼻窦方向的大范围骨移位。这种形态也称为眼眶爆裂性骨折（blow-out fracture）。
孤立性眼眶壁骨折约占所有面骨骨折的10%，其中大部分发生在眼眶底。30-40%的面骨骨折累及眼眶。孤立性眼眶底骨折占所有眼眶骨折的22-47%。2)
在受伤者的性别和年龄分布（268例分析）中，男性占72%，女性占28%，平均年龄为36岁。2)
作为眶底的结构特征，眶下神经血管束走行部位的骨厚度仅为0.23毫米，后内侧骨厚度平均为0.37毫米，非常薄。外侧平均厚度为1.25毫米，是其5倍以上。眶内壁和眶下沟也特别薄，是骨折的好发部位。
根据影像学表现，骨折分为开放型和闭合型。
- 开放型：骨折片和软组织明显移位进入鼻窦。
- 闭合型（活板门型）：影像学变化不明显，特征性表现为软组织嵌顿在轻微移位的骨折处（缺失直肌征）。闭合型在年轻人和儿童中更常见。
在儿童中，由于骨壁薄，发生率较高。主要原因包括跌倒、自己或他人膝盖撞击、交通事故以及拳击。好发部位为上颌骨和筛骨，其中眶底最为常见。
Q
眶底骨折和爆裂性骨折是同一个概念吗？
A
基本上是同义词。“爆裂性骨折”是指眼部受到打击导致眶内压升高，最薄的眶底发生爆裂的现象。眶底骨折是表示典型骨折部位的名称，用作blowout fracture的译语。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”复视和眼球内陷是主要症状。
- 复视：因眼球运动障碍而发生。垂直方向眼球运动时加重。
- 眼球内陷：受伤后数天至数周，随着肿胀消退而逐渐进展。
- 眼痛：特征性表现为垂直方向眼球运动时出现疼痛。
- 感觉迟钝和感觉异常：下壁骨折可能累及眶下神经沟。三叉神经第二支麻痹导致患侧颊部至上唇区域的感觉迟钝和感觉异常。
- 眼睑症状：出现眼睑挫伤、眼睑水肿、眼睑皮下出血。
- 眼眶气肿：擤鼻时鼻窦内空气进入眼眶，加重眼睑肿胀和眼球运动障碍。
术前临床所见（262例中）：眼球内陷33.6%，复视65.8%，眼球运动受限55.1%，眶下神经感觉减退46.2%。2)
不同骨折类型的特征性所见如下所示。
闭合型骨折
影像学改变不明显：骨折部位轻微移位或直肌缺失征是特征性表现。
伴有全身症状：组织嵌顿引起的迷走神经反射导致剧烈眼痛、恶心、呕吐、晕厥和心动过缓。可能被误诊为颅内压增高。
紧急性高：若伴有眼外肌嵌顿，有肌肉坏死风险，需紧急手术。
在闭合型骨折中，外力导致骨质出现裂缝，当移位的骨质试图恢复原状时，眼外肌或肌周软组织被嵌顿于裂缝中。其特点是容易伴有迷走神经反射引起的剧烈眼痛、恶心、呕吐、晕厥、心动过缓等全身症状。若骨折部位有组织嵌顿，垂直方向眼球运动可引起恶心和心动过缓（眼心反射）。
Q
眼眶底骨折为何会发生复视？
A
主要原因是骨折部位嵌顿眼外肌和眼眶组织导致活动受限。即使只是眼眶脂肪内的眼眶隔膜在眼外肌附近被卡住，也会导致眼球运动受限。复视的原因并非单纯骨折，而是由外伤、软组织损伤、纤维化、神经挫伤等多种因素共同引起。1)
Q
为什么闭合性骨折会出现呕吐和晕厥？
A
在闭合性骨折（活板门骨折）中，眼外肌被绞窄并嵌顿于骨折部位。试图移动眼球时，嵌顿的肌肉被强烈牵拉，引发迷走神经反射。结果导致剧烈眼痛、恶心、呕吐、晕厥和心动过缓。可能被误诊为颅内病变或消化系统疾病，因此需要仔细鉴别。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”病因是眼球及眼周区域的钝性外伤。对268例病例的分析显示：暴力袭击占35.1%（最常见），跌倒占21.6%，运动占19.0%，交通事故占13.8%，工伤占1.1%。2)
关于骨折的发生机制有两种理论。
- 液压理论：拳头或球直接击打眼球，导致眶内压急剧升高，在最薄弱处（眶下神经血管束正上方）发生爆裂。眶内压增高引起的骨折属于此类。
- 屈曲理论：击打面颊部使压力波向后传播，导致前后方向的骨压缩，最薄弱处发生屈曲，骨片向下推出。这相当于间接骨折（作用点远处的骨折）。
尸体研究证实这两种理论都是合理的。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
Yang J, et al. Insights into orbital morphological features and fracture patterns in medial and inferior wall fracture: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10681974. License: CC BY 4.0.
眼眶壁骨折的典型CT图像。(A)内侧壁骨折的轴位像，(B)内侧壁骨折的冠状位像，(C)眼眶底骨折的矢状位像，(D)眼眶底骨折的冠状位像。对应于本文“4. 诊断与检查方法”一节中讨论的眼眶CT诊断。
Someda SK, et al. Clinical Significance of the Inferomedial Orbital Strut in Orbital Blowout Fractures: Incidence of Symptomatic Diplopia in a Fractured vs. Intact Strut. J Clin Med. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11242313. License: CC BY.
CT表现：(a) 无骨折的眼眶下内侧支柱，(b) 骨折的眼眶下内侧支柱，(c) 患侧（绿箭头）眼眶底与内侧壁交界处至鼻中隔的距离较健侧（黄箭头）短，(d) 眶下沟外侧的眼眶底骨折。显示下内侧支柱骨折与复视的临床关联。
全面的眼科检查必不可少。第一步是排除威胁视力的并发症，如眼球破裂和视网膜脱离。
确诊需要眼眶CT。进行CT扫描时，应指示放射科同时获取骨窗和软组织窗。
- CT骨窗：有助于观察细微骨折。可准确评估骨折形态。
- CT软组织窗：有助于详细观察骨与软组织的位置关系，以及移位、疝出、嵌顿和绞窄征象。
- 冠状位和矢状位：对于详细评估下壁骨折至关重要。仅水平位信息不足，重建的冠状位和矢状位很有用。
- MRI：当需要详细观察软组织时作为补充使用。
眼眶容积增加13%以上时，眼球内陷的风险很高。需注意，下直肌的影像学疝出并不一定预示临床运动障碍。
- Hess屏和双眼单视视野检查：客观评估眼球运动和复视。
- 眼球牵拉试验：根据影像学和临床所见足以判断手术指征，该试验在清醒状态下会引起疼痛，因此不建议积极进行。
鉴别诊断包括眼眶淤血、外眼肌麻痹、神经麻痹、融合丧失导致的复视以及眼眶内壁骨折。需注意，嵌顿是纯临床诊断，而非影像学诊断。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”手术适应证的判断
Section titled “手术适应证的判断”根据骨折类型和有无嵌顿，按以下方针决定治疗方案。
| 情况 | 推荐处理 |
|---|---|
| 闭合型伴眼外肌嵌顿 | 伤后24小时内紧急复位手术（肌肉坏死风险） |
| 软组织嵌顿存在 | 尽早手术（通常在2周内） |
| 开放型以不可逆改变为主 | 组织瘢痕化前早期复位 |
| 轻度复视、轻微影像改变 | 观察（期待自然改善） |
伴有眼外肌嵌顿的闭合型骨折（活板门骨折）有肌肉坏死风险，需要在伤后24小时内紧急复位。另一方面，对于以可逆改变为主的轻度开放型骨折，可选择观察。
大的开放型骨折在伤后约2周水肿消退，眼球内陷可能变得明显。事先向患者说明很重要。
在全身麻醉下进行。经皮或经结膜到达眶缘骨膜，切开骨膜后将术野向眼眶后方扩展。具体而言，通过下眼睑睫毛下皮肤切口或下方穹窿部结膜切口（经结膜入路）到达眶下缘。
将所有因骨折而脱出至鼻窦方向的软组织复位回眼眶内。将移位的骨折片复位，并使用骨重建材料或人工骨进行重建。受损的骨膜用硅胶板或可吸收板重建。
在儿童中，也采用经结膜穹窿部切口入路。骨折修复尽可能使用骨折片，粉碎性骨折则用重建材料填补。经上颌窦（鼻窦）入路也是一种选择。
重建材料的选择
Section titled “重建材料的选择”主要重建材料的特性和并发症率如下所示。
| 材料 | 特点 | 材料相关并发症率 |
|---|---|---|
| 钛网 | 刚性和成形性良好，适合大缺损 | 2.4%（741例）3) |
| 多孔聚乙烯（Medpor） | 组织内生长固定，感染少 | 未报告（326例）3) |
| 可吸收材料（聚-L/D-乳酸） | 适用于小至中等缺损，并发症低 | 3.4%（176例）3) |
| 自体骨（颅骨、髂骨等） | 生物相容性高，但存在吸收问题 | 有供区并发症3) |
| 硅胶 | 价格低廉，操作简便 | 17.5%（530例，最高值）3) |
- 类固醇：短期使用。泼尼松0.75～1.0 mg/kg/日，使用5～7天。也可术中静脉注射地塞米松20 mg，术后泼尼松0.75～1.0 mg/kg/日，使用3～5天。
- 抗菌药物：急性期可能会处方。围手术期抗菌药物预防性使用很常见，最常用的是阿莫西林克拉维酸。2)
伤后2周内擤鼻涕会加重气肿，因此应指导患者不要用力擤鼻涕。
一项针对444例患者的系统评价报告称，手术后眼球内陷改善85.2%，复视改善74.8%，眼球运动受限改善61.6%，感觉障碍改善61.1%。2)
如果早期采用适当的手术方式进行复位手术，通常预后良好。预后因组织损伤程度、手术时机和手术方式而异。
Q
眼眶底骨折是否必须手术？
A
并非必须手术。轻度复视和运动障碍常可自然改善，有时选择观察。伴有眼外肌嵌顿的闭合性骨折、持续性复视和眼球内陷是手术的主要适应证。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”眼眶底骨折的发生有两种机制，均在尸体研究中得到验证。
液压学说
打击导致眶内压升高：拳头或球直接击打眼球，使眼球向后移位。
最薄弱处破裂：眶内压急剧升高导致最薄部位（下壁和内壁）爆裂。
软组织脱出：眶内容物（脂肪和肌肉）通过骨折处脱出至鼻窦。
屈曲学说
压力波传播：钝性外伤作用于面颊产生的压力波通过骨骼向后传播。
骨骼压缩和屈曲：前后方向的骨骼压缩导致眶底最薄弱处屈曲，骨碎片被向下推出（间接骨折）。
直接骨骼变形：与液压学说不同，不一定需要直接击打眼球。
复视和眼球运动障碍的机制如下：
- 眼外肌活动受限：骨折处眼外肌嵌顿是主要原因。眼外肌本身的损伤或绞窄也会导致严重的收缩功能障碍。
- 眶隔膜嵌顿：眶内脂肪中有纵横交错的眶隔膜，即使仅外眼肌附近的隔膜在骨折处被嵌顿，也会导致眼球运动受限。
- 复合因素：复视的原因并非单纯骨折，而是由外伤、软组织损伤、纤维化、神经挫伤等多种因素共同导致。1)
眼球内陷的机制如下：骨折导致眶组织疝入鼻窦，眶内容积扩大，眼球向后移动，从而产生眼球内陷。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”患者特异性植入物（patient-specific implants）
Section titled “患者特异性植入物（patient-specific implants）”根据CT图像为个体骨折形态定制植入物的应用正在推进。
有报告显示手术时间缩短，与徒手塑形组（99.8±28.9分钟）相比，预塑形组（57.3±23.4分钟）显著缩短。2)
内镜下经鼻和经上颌窦入路与传统经皮入路相比，软组织损伤更少，眶下神经感觉减退也更少。2)
可吸收植入物（聚-L/D-乳酸）
Section titled “可吸收植入物（聚-L/D-乳酸）”Sivam & Enninghorst（2022）对66项研究、3870例病例的叙述性综述显示，聚-L/D-乳酸完全吸收后观察到新骨形成，一项94例的研究报告了眼球运动、复视和眼球内陷的显著改善。3)
复视的病理生理学阐明
Section titled “复视的病理生理学阐明”de Santana等人（2024）的系统评价认为，目前尚无足够的确凿证据表明眶底骨折与眼球运动障碍之间存在直接关联。1) 未来需要通过多中心联合研究来阐明其病理生理机制。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
- Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
- Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.