Перелом дна глазницы (orbital floor fracture), также называемый blow-out переломом, определяется как перелом дна глазницы с сохранением нижнего края глазницы.
При воздействии тупой силы на глаз могут возникать переломы костей глазницы. Нижняя и внутренняя стенки глазницы очень тонкие и являются предрасположенными местами этого заболевания, часто с большим смещением кости в сторону околоносовых пазух. Из-за этой формы его также называют blow-out переломом.
Около 10% всех переломов лица составляют изолированные переломы стенки глазницы, большинство из которых происходит в области дна глазницы. Глазница вовлечена в 30–40% всех переломов лица. Изолированные переломы дна глазницы составляют 22–47% всех переломов глазницы. 2)
Согласно анализу 268 случаев, распределение пациентов по полу и возрасту составило 72% мужчин и 28% женщин, средний возраст — 36 лет. 2)
Что касается структурных особенностей дна глазницы, толщина кости в области прохождения подглазничного сосудисто-нервного пучка составляет всего 0,23 мм, а заднемедиальная толщина кости в среднем составляет 0,37 мм, что чрезвычайно тонко. Латеральная часть имеет среднюю толщину 1,25 мм, что более чем в пять раз толще. Внутренняя стенка глазницы и подглазничная борозда также особенно тонкие и являются частыми местами переломов.
Переломы классифицируются по данным визуализации на открытый и закрытый типы.
У детей частота высока из-за тонкой костной стенки. Основными причинами являются падения, удары коленом (своим или чужим), дорожно-транспортные происшествия и удары кулаком. Частыми местами являются верхнечелюстная и решетчатая кости, причем дно глазницы поражается чаще всего.
В основном это синонимы. Термин «взрывной перелом» относится к явлению, при котором удар по глазу повышает внутриглазничное давление, и самое тонкое дно глазницы прорывается. Перелом дна глазницы — это название, указывающее на типичное место перелома, и используется как перевод «blowout fracture».
Диплопия и энофтальм являются основными симптомами.
Предоперационные клинические признаки (из 262 случаев): энофтальм 33,6%, диплопия 65,8%, ограничение подвижности глаз 55,1%, гипестезия подглазничного нерва 46,2%. 2)
Особенности признаков в зависимости от типа перелома приведены ниже.
Открытый перелом
Смещение отломков: костные отломки и мягкие ткани значительно смещаются в околоносовые пазухи.
Энофтальм: увеличение объема глазницы приводит к смещению глазного яблока кзади. Энофтальм становится более заметным по мере стихания посттравматического отека.
Прогноз: при отсутствии ущемления прогноз подвижности глаз относительно благоприятный.
Закрытый перелом
Скудные изменения на снимках: незначительное смещение в области перелома или симптом отсутствия прямой мышцы являются характерными признаками.
Сопровождается общими симптомами: ущемление тканей вызывает вагусный рефлекс с сильной болью в глазу, тошнотой, рвотой, обмороком и брадикардией. Иногда ошибочно принимается за симптомы внутричерепной гипертензии.
Высокая срочность: при ущемлении наружных глазных мышц существует риск некроза мышц, что требует экстренной операции.
При закрытых переломах сила вызывает трещину в кости, и когда смещенная кость пытается вернуться в исходное положение, наружные глазные мышцы или окружающие мягкие ткани ущемляются в трещине. Характерно частое возникновение общих симптомов, таких как сильная боль в глазу, тошнота, рвота, обморок и брадикардия вследствие вагусного рефлекса. При ущемлении тканей в области перелома вертикальные движения глаз могут вызывать тошноту или брадикардию (глазо-сердечный рефлекс).
Основной причиной является ограничение экстензии из-за ущемления наружных глазных мышц и орбитальных тканей в месте перелома. Даже простое захватывание орбитальных перегородок в орбитальном жире вблизи наружных глазных мышц может вызвать ограничение движений глаз. Причина диплопии — не только перелом, но и комбинированные факторы: травма, повреждение мягких тканей, фиброз, ушиб нерва и др. 1)
При закрытых переломах (trapdoor-перелом) наружная глазная мышца сдавливается и ущемляется в месте перелома. При попытке движения глаза ущемленная мышца сильно натягивается, вызывая вагусный рефлекс. В результате возникают сильная боль в глазу, тошнота, рвота, обморок, брадикардия. Это может быть ошибочно принято за внутричерепное поражение или заболевание ЖКТ, поэтому необходима осторожность при дифференциальной диагностике.
Причина — тупая травма глаза и окологлазничной области. Причины травм (анализ 268 случаев): нападение 35,1% (наиболее часто), падение 21,6%, спорт 19,0%, ДТП 13,8%, производственная травма 1,1%. 2)
Существуют две теории механизма перелома.
Исследования на трупах подтверждают обе теории.
Полное офтальмологическое обследование обязательно. Первым шагом является исключение угрожающих зрению осложнений, таких как разрыв глазного яблока или отслойка сетчатки.
Для окончательного диагноза необходима КТ орбиты. При проведении КТ следует указать рентгенологу выполнение как костного, так и мягкотканного окон.
Увеличение объема глазницы на 13% и более связано с высоким риском энофтальма. Следует отметить, что рентгенологическое грыжевое выпячивание нижней прямой мышцы не обязательно предсказывает клиническое нарушение подвижности.
Дифференциальный диагноз включает венозный застой в глазнице, паралич наружных глазных мышц, паралич нервов, диплопию вследствие потери фузии и перелом медиальной стенки глазницы. Следует отметить, что ущемление является чисто клиническим, а не рентгенологическим диагнозом.
Тактика лечения определяется в зависимости от типа перелома и наличия ущемления по следующему принципу.
| Ситуация | Рекомендуемое лечение |
|---|---|
| Закрытый тип с ущемлением наружных глазных мышц | Экстренная репозиция в течение 24 часов после травмы (риск некроза мышц) |
| С ущемлением мягких тканей | Операция как можно раньше (обычно в течение 2 недель) |
| Открытый тип с преобладанием необратимых изменений | Ранняя репозиция до рубцевания тканей |
| Легкое двоение, незначительные изменения на снимках | Наблюдение (ожидается спонтанное улучшение) |
Закрытые переломы с ущемлением наружных глазных мышц (перелом типа «западни») несут риск некроза мышц и требуют экстренной репозиции в течение 24 часов. С другой стороны, при легких открытых переломах с преобладанием обратимых изменений можно выбрать наблюдение.
При больших открытых переломах отек спадает примерно через 2 недели после травмы, и может стать заметным западение глазного яблока. Важно заранее объяснить это пациенту.
Выполняется под общей анестезией. Чрескожно или трансконъюнктивально достигают надкостницы края глазницы, после разреза надкостницы операционное поле разворачивают кзади в сторону глазницы. Конкретно, к нижнему краю глазницы подходят через подресничный разрез кожи нижнего века или через разрез конъюнктивы нижнего свода (трансконъюнктивальный доступ).
Все мягкие ткани, выпавшие в околоносовые пазухи вследствие перелома, вправляют обратно в глазницу. Смещенные костные отломки возвращают на место и реконструируют с использованием материалов для костной реконструкции или искусственной кости. Поврежденную надкостницу реконструируют с помощью силиконовой или рассасывающейся пластины.
У детей также применяется доступ через трансконъюнктивальный разрез свода. Восстановление перелома по возможности выполняется костными отломками, при оскольчатых переломах дефект заполняется реконструктивным материалом. Трансмаксиллярный (околоносовой пазухи) доступ также является одним из вариантов.
Характеристики основных реконструктивных материалов и частота осложнений приведены ниже.
| Материал | Характеристики | Частота осложнений, связанных с материалом |
|---|---|---|
| Титановая сетка | Хорошая жесткость и формуемость, подходит для больших дефектов | 2,4% (741 случай) 3) |
| Пористый полиэтилен (Medpor) | Фиксация за счет врастания ткани, низкий риск инфекции | Не сообщалось (326 случаев) 3) |
| Рассасывающийся материал (поли-L/D-молочная кислота) | Подходит для небольших и средних дефектов, низкая частота осложнений | 3,4% (176 случаев) 3) |
| Аутокость (череп, подвздошная кость и т.д.) | Высокая биосовместимость, но резорбция является проблемой | Возможны осложнения в донорской зоне3) |
| Силикон | Недорогой, простой в обращении | 17,5% (530 случаев, максимальное значение)3) |
В течение 2 недель после травмы сморкание может усилить эмфизему, поэтому пациента следует проинструктировать не сморкаться сильно.
Систематический обзор 444 случаев показал, что после операции улучшение энофтальма наблюдалось в 85,2% случаев, диплопии – в 74,8%, ограничения подвижности глаз – в 61,6%, нарушений чувствительности – в 61,1%. 2)
При своевременном выполнении репозиционной операции с использованием подходящей техники прогноз обычно благоприятный. Прогноз варьирует в зависимости от степени повреждения тканей, сроков операции и техники.
Операция требуется не всегда. Легкая диплопия и двигательные нарушения часто проходят самостоятельно, поэтому может быть выбрано наблюдение. Закрытые переломы с ущемлением наружных глазных мышц, стойкая диплопия или энофтальм являются основными показаниями к операции.
Предложено два механизма возникновения переломов дна глазницы, оба подтверждены исследованиями на трупах.
Гидравлическая теория
Повышение внутриглазничного давления при ударе : Кулак или мяч напрямую ударяют по глазному яблоку, смещая его кзади.
Разрыв наиболее слабого участка : Резкое повышение внутриглазничного давления приводит к прорыву наиболее тонкого участка (нижней или внутренней стенки).
Выпадение мягких тканей : Содержимое глазницы (жир, мышцы) выходит через перелом в околоносовые пазухи.
Теория изгиба
Распространение волны давления : Волна давления, возникающая при тупой травме щеки, распространяется через кость кзади.
Сжатие и изгиб кости : Передне-заднее сжатие кости приводит к изгибу наиболее слабого участка дна глазницы, при этом костные отломки смещаются вниз (непрямой перелом).
Прямая деформация кости : В отличие от гидравлической теории, прямой удар по глазному яблоку не обязателен.
Механизмы диплопии и нарушений движения глаз следующие:
Механизм энофтальма следующий. Выхождение орбитальной ткани в околоносовые пазухи вследствие перелома увеличивает объем орбиты, глазное яблоко смещается кзади, что приводит к энофтальму.
Растет использование имплантатов, изготовленных на заказ по данным КТ в соответствии с индивидуальной морфологией перелома.
Сообщается об эффекте сокращения времени операции: при предварительном формовании (57,3 ± 23,4 мин) время значительно меньше по сравнению с методом свободного формования (99,8 ± 28,9 мин). 2)
Считается, что эндоскопический трансназальный и трансмаксиллярный доступ вызывает меньше повреждений мягких тканей и меньше гипестезии подглазничного нерва по сравнению с традиционным чрескожным доступом. 2)
В нарративном обзоре Sivam & Enninghorst (2022), включающем 66 исследований и 3870 случаев, было подтверждено образование новой кости (необоун) после полной резорбции поли-L/D-молочной кислоты, а в исследовании 94 случаев сообщалось о значительном улучшении подвижности глаз, диплопии и энофтальма. 3)
В систематическом обзоре de Santana et al. (2024) было признано, что в настоящее время доказательства прямой связи между переломами дна орбиты и нарушениями подвижности глаз недостаточны. 1) Для выяснения патогенеза необходимы будущие многоцентровые совместные исследования.
