La fractura del suelo orbitario (orbital floor fracture), también llamada fractura por estallido (blowout fracture), se define como una fractura del suelo de la órbita con preservación del reborde orbitario inferior.
Cuando se aplica una fuerza contusa en el ojo, los huesos que forman la órbita pueden fracturarse. Las paredes inferior y medial son muy delgadas y son los sitios más frecuentes de esta afección, a menudo con un gran desplazamiento óseo hacia los senos paranasales. Esta morfología también se denomina fractura por estallido orbitario (blow-out fracture).
Las fracturas aisladas de la pared orbitaria representan aproximadamente el 10% de todas las fracturas faciales, y la mayoría ocurren en el suelo orbitario. La órbita está implicada en el 30-40% de todas las fracturas faciales. Las fracturas aisladas del suelo orbitario representan el 22-47% de todas las fracturas orbitarias. 2)
En cuanto a la distribución por sexo y edad de los lesionados (análisis de 268 casos), el 72% eran hombres y el 28% mujeres, con una edad media de 36 años. 2)
Como característica estructural del suelo orbitario, el grosor óseo en el sitio del haz neurovascular infraorbitario es de solo 0.23 mm, y el grosor óseo posteromedial promedia 0.37 mm, siendo extremadamente delgado. El lado lateral tiene un grosor promedio de 1.25 mm, más de cinco veces mayor. La pared medial orbitaria y el surco infraorbitario también son particularmente delgados y son sitios comunes de fractura.
Las fracturas se clasifican en tipo abierto y cerrado según los hallazgos de imagen.
En los niños, la incidencia es alta debido a las paredes óseas delgadas. Las causas principales son caídas, golpes con la rodilla propia o ajena, accidentes de tráfico y puñetazos. Los sitios más comunes son el maxilar y el etmoides, siendo el suelo orbitario el más frecuente.
Básicamente son sinónimos. La “fractura por estallido” se refiere al fenómeno en el que un golpe en el ojo aumenta la presión intraorbitaria, provocando que la parte más delgada del suelo orbitario se rompa. La fractura del suelo orbitario es un término que indica el sitio de fractura típico y se utiliza como traducción de blowout fracture.
La diplopía y la enoftalmos son los síntomas principales.
Hallazgos clínicos preoperatorios (entre 262 casos): enoftalmos 33.6%, diplopía 65.8%, restricción del movimiento ocular 55.1%, hipoestesia del nervio infraorbitario 46.2%. 2)
Las características de los hallazgos según el tipo de fractura se muestran a continuación.
Fractura abierta
Desplazamiento de fragmentos óseos: Los fragmentos óseos y el tejido blando se desplazan significativamente hacia los senos paranasales.
Enoftalmos: El globo ocular se desplaza hacia atrás debido a la expansión del volumen orbitario. El enoftalmos se vuelve más notorio a medida que la hinchazón disminuye después de la lesión.
Pronóstico: Si no hay incarceración, el pronóstico para el movimiento ocular es relativamente bueno.
Fractura cerrada
Cambios imagenológicos sutiles: Un desplazamiento leve en el sitio de la fractura y el signo del recto ausente son hallazgos característicos.
Síntomas sistémicos asociados: El reflejo vagal debido a la incarceración tisular causa dolor ocular intenso, náuseas, vómitos, síncope y bradicardia. Puede ser mal diagnosticado como aumento de la presión intracraneal.
Alta urgencia: Si se acompaña de atrapamiento del músculo extraocular, existe riesgo de necrosis muscular y está indicada la cirugía de emergencia.
En las fracturas cerradas, se produce una grieta en el hueso debido a la fuerza externa, y cuando el hueso desplazado intenta volver a su forma original, los músculos extraoculares o el tejido blando perimuscular quedan atrapados en la grieta. Se caracteriza por una tendencia a acompañarse de síntomas sistémicos como dolor ocular intenso, náuseas, vómitos, síncope y bradicardia debido al reflejo vagal. Si hay incarceración tisular en el sitio de la fractura, los movimientos oculares verticales pueden causar náuseas y bradicardia (reflejo oculocardíaco).
La causa principal es la restricción del movimiento debido al atrapamiento de los músculos extraoculares y los tejidos orbitarios en el sitio de la fractura. Incluso si solo los tabiques orbitarios dentro de la grasa orbitaria quedan atrapados cerca del músculo extraocular, se puede producir una restricción del movimiento ocular. La causa de la diplopía no es solo la fractura, sino una combinación de factores como traumatismo, lesión de tejidos blandos, fibrosis y contusión nerviosa. 1)
En las fracturas cerradas (en trampilla), el músculo extraocular queda estrangulado y atrapado en el sitio de la fractura. Al intentar mover el ojo, el músculo atrapado se tira con fuerza, desencadenando un reflejo vagal. Como resultado, se producen dolor ocular intenso, náuseas, vómitos, síncope y bradicardia. Puede diagnosticarse erróneamente como patología intracraneal o enfermedad gastrointestinal, por lo que se requiere una diferenciación cuidadosa.
La causa es un traumatismo contuso en el ojo y el área periorbitaria. Análisis de 268 casos: agresión 35.1% (más común), caídas 21.6%, deportes 19.0%, accidentes de tráfico 13.8%, accidentes laborales 1.1%. 2)
Existen dos teorías sobre el mecanismo de la fractura.
Ambas teorías se consideran válidas según estudios en cadáveres.
Un examen oftalmológico completo es esencial. El primer paso es descartar complicaciones que amenacen la visión, como la rotura del globo ocular y el desprendimiento de retina.
La TC orbitaria es obligatoria para el diagnóstico definitivo. Al realizar la TC, indique al departamento de radiología que obtenga tanto ventana ósea como de partes blandas.
Un aumento del volumen orbitario del 13% o más conlleva un alto riesgo de enoftalmos. Tenga en cuenta que la hernia radiológica del músculo recto inferior no predice necesariamente una alteración clínica de la motilidad.
Los diagnósticos diferenciales incluyen congestión orbitaria, parálisis de los músculos extraoculares, parálisis nerviosa, diplopía por pérdida de fusión y fractura de la pared medial de la órbita. Tenga en cuenta que la incarceración es un diagnóstico puramente clínico, no radiológico.
La estrategia de tratamiento se determina según el tipo de fractura y la presencia o ausencia de incarceración, de acuerdo con la siguiente política.
| Situación | Manejo recomendado |
|---|---|
| Tipo cerrado con atrapamiento del músculo extraocular | Cirugía de reducción de emergencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión (riesgo de necrosis muscular) |
| Atrapamiento de tejidos blandos presente | Cirugía lo antes posible (generalmente dentro de 2 semanas) |
| Tipo abierto con cambios irreversibles como causa principal | Reducción temprana antes de la cicatrización del tejido |
| Diplopía leve, cambios imagenológicos menores | Observación (se espera mejoría espontánea) |
Las fracturas cerradas con atrapamiento del músculo extraocular (fracturas en trampilla) conllevan riesgo de necrosis muscular y requieren reducción de emergencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Por otro lado, en fracturas abiertas leves donde predominan los cambios reversibles, se puede optar por la observación.
En fracturas abiertas grandes, el edema puede disminuir aproximadamente 2 semanas después de la lesión y la enoftalmos puede volverse prominente. Es importante explicarlo previamente al paciente.
Se realiza bajo anestesia general. Se accede al periostio del borde orbitario por vía percutánea o transconjuntival, y tras la incisión del periostio, se expande el campo quirúrgico hacia la parte posterior de la órbita. Específicamente, se llega al borde infraorbitario mediante una incisión subciliar del párpado inferior o una incisión conjuntival del fondo de saco inferior (abordaje transconjuntival).
Todos los tejidos blandos que han herniado hacia los senos paranasales debido a la fractura se reducen de nuevo a la órbita. Los fragmentos óseos desplazados se recolocan en su posición original y se reconstruyen con materiales de reconstrucción ósea o hueso artificial. El periostio dañado se reconstruye con placas de silicona o placas absorbibles.
En niños, también se utiliza un abordaje mediante incisión conjuntival del fondo de saco. La reparación de la fractura se realiza con fragmentos óseos si es posible; en fracturas conminutas, se utilizan materiales de reconstrucción para rellenar el defecto. El abordaje transmaxilar (seno paranasal) también es una opción.
Las características y tasas de complicaciones de los principales materiales de reconstrucción se muestran a continuación.
| Material | Características | Tasa de complicaciones relacionadas con el material |
|---|---|---|
| Malla de titanio | Buena rigidez y conformabilidad, adecuada para defectos grandes | 2.4% (741 casos) 3) |
| Polietileno poroso (Medpor) | Fijado por crecimiento tisular, baja infección | No reportado (326 casos) 3) |
| Material absorbible (ácido poli-L/D-láctico) | Adecuado para defectos pequeños a medianos, bajas complicaciones | 3.4% (176 casos) 3) |
| Hueso autólogo (cráneo, ilíaco, etc.) | Alta biocompatibilidad pero la absorción es un problema | Complicaciones del sitio donante presentes3) |
| Silicona | Económico y fácil de manipular | 17.5% (530 casos, valor más alto)3) |
Instruya al paciente a no sonarse la nariz con fuerza dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión, ya que puede empeorar el enfisema.
Una revisión sistemática de 444 casos informó que la cirugía mejoró el enoftalmos en un 85.2%, la diplopía en un 74.8%, la restricción del movimiento ocular en un 61.6% y la alteración sensorial en un 61.1%.2)
Si la cirugía de reducción se realiza tempranamente con una técnica adecuada, el pronóstico suele ser bueno. El pronóstico varía según el grado de daño tisular, el momento de la cirugía y la técnica quirúrgica.
No siempre es necesaria la cirugía. La diplopía leve y los trastornos de la motilidad a menudo mejoran espontáneamente, y en algunos casos se opta por la observación. Las fracturas cerradas con atrapamiento del músculo extraocular, diplopía persistente y enoftalmos son las principales indicaciones quirúrgicas.
Se han propuesto dos mecanismos para la aparición de fracturas del suelo orbitario, ambos validados en estudios de cadáveres.
Teoría hidráulica
Aumento de la presión intraorbitaria por impacto: Un puño o una pelota golpean directamente el ojo, desplazando el globo ocular hacia atrás.
Ruptura del área más débil: El aumento brusco de la presión intraorbitaria provoca la explosión de las áreas más delgadas (suelo y pared medial).
Herniación de tejidos blandos: El contenido orbitario (grasa y músculo) se hernia hacia los senos paranasales a través de la fractura.
Teoría del pandeo
Propagación de ondas de presión: Una onda de presión generada por un traumatismo contuso en la mejilla se propaga hacia atrás a través del hueso.
Compresión y pandeo óseo: La compresión ósea en dirección anteroposterior provoca el pandeo de la parte más débil del suelo orbitario, empujando los fragmentos óseos hacia abajo (fractura indirecta).
Deformación ósea directa: A diferencia de la teoría hidráulica, no se requiere necesariamente un impacto directo sobre el globo ocular.
Los mecanismos de la diplopía y la alteración de la motilidad ocular son los siguientes:
El mecanismo de la enoftalmia es el siguiente. La herniación del tejido orbitario hacia los senos paranasales a través de la fractura expande el volumen orbitario, causando que el globo ocular se desplace posteriormente, resultando en enoftalmia.
El uso de implantes personalizados según la morfología de la fractura individual a partir de imágenes de TC está avanzando.
Se ha reportado una reducción en el tiempo quirúrgico, con un acortamiento significativo en el grupo de moldeado preformado (57.3±23.4 minutos) en comparación con el grupo de moldeado a mano alzada (99.8±28.9 minutos). 2)
Los abordajes endoscópicos transnasal y transmaxilar se asocian con menos daño a los tejidos blandos y menos hipoestesia del nervio infraorbitario en comparación con los abordajes transcutáneos convencionales. 2)
En una revisión narrativa de 66 estudios y 3870 casos de Sivam & Enninghorst (2022), se confirmó la formación de hueso nuevo después de la absorción completa del ácido poli-L/D-láctico, y un estudio de 94 casos reportó una mejora significativa en el movimiento ocular, la diplopía y la enoftalmia. 3)
Una revisión sistemática de de Santana et al. (2024) concluyó que la evidencia definitiva de una asociación directa entre las fracturas del suelo orbitario y los trastornos de la motilidad ocular es actualmente insuficiente. 1) Se necesita un mayor esclarecimiento de la fisiopatología mediante estudios multicéntricos colaborativos.
