Fraktur dasar orbita (fraktur lantai orbita) juga disebut fraktur blow-out. Didefinisikan sebagai fraktur dasar orbita dengan tepi orbita bawah yang utuh.
Ketika gaya tumpul mengenai mata, tulang orbita dapat patah. Dinding bawah dan dinding medial orbita sangat tipis dan merupakan lokasi yang sering terkena, dengan pergeseran tulang yang besar ke arah sinus paranasal. Karena bentuknya, disebut juga fraktur blow-out.
Sekitar 10% dari seluruh fraktur wajah adalah fraktur dinding orbita terisolasi, dan sebagian besar terjadi di dasar orbita. Orbita terlibat dalam 30-40% dari seluruh fraktur wajah. Fraktur dasar orbita terisolasi mencakup 22-47% dari seluruh fraktur orbita. 2)
Dalam analisis 268 kasus, 72% adalah laki-laki dan 28% perempuan, dengan usia rata-rata 36 tahun. 2)
Ciri struktural dasar orbita: ketebalan tulang di jalur berkas neurovaskular infraorbital hanya 0,23 mm, dan ketebalan tulang di bagian posteromedial rata-rata 0,37 mm, sangat tipis. Sisi lateral memiliki ketebalan rata-rata 1,25 mm, lebih dari lima kali lipat. Dinding medial orbita dan sulkus infraorbital juga sangat tipis dan merupakan lokasi fraktur yang umum.
Fraktur diklasifikasikan berdasarkan temuan pencitraan menjadi tipe terbuka dan tipe tertutup.
Pada anak-anak, dinding tulang tipis sehingga insidennya tinggi. Penyebab utama adalah jatuh, benturan lutut (sendiri atau orang lain), kecelakaan lalu lintas, dan pukulan tinju. Lokasi yang sering adalah maksila dan etmoid, dengan dasar orbita yang paling sering terkena.
Pada dasarnya sinonim. “Fraktur blowout” mengacu pada peningkatan tekanan intraorbital akibat pukulan pada mata, yang menyebabkan dasar orbita yang tipis pecah. Fraktur dasar orbita adalah nama yang menunjukkan lokasi fraktur khas, dan digunakan sebagai terjemahan dari blowout fracture.
Diplopia dan enoftalmus adalah gejala utama.
Temuan klinis praoperasi (dari 262 kasus): Enophthalmus 33,6%, Diplopia 65,8%, Keterbatasan gerakan bola mata 55,1%, Hipoestesia saraf infraorbital 46,2%. 2)
Karakteristik temuan berdasarkan jenis fraktur ditunjukkan di bawah ini.
Fraktur Terbuka
Dislokasi fragmen tulang: Fragmen tulang dan jaringan lunak mengalami dislokasi signifikan ke dalam sinus paranasal.
Enophthalmus: Bola mata bergerak ke posterior karena perluasan volume orbita. Enophthalmus menjadi lebih jelas seiring berkurangnya pembengkakan setelah cedera.
Prognosis: Jika tidak ada inkarserasi, prognosis gerakan bola mata relatif baik.
Fraktur Tertutup
Perubahan pencitraan minimal: Dislokasi minimal pada lokasi fraktur atau missing rectus sign merupakan temuan khas.
Disertai gejala sistemik: Inkarserasi jaringan menyebabkan refleks vagal, mengakibatkan nyeri mata hebat, mual, muntah, pingsan, dan bradikardia. Kadang salah didiagnosis sebagai gejala peningkatan tekanan intrakranial.
Sangat mendesak: Jika disertai inkarserasi otot ekstraokular, ada risiko nekrosis otot dan merupakan indikasi operasi darurat.
Pada fraktur tertutup, gaya menyebabkan retakan pada tulang, dan ketika tulang yang mengalami dislokasi mencoba kembali ke bentuk aslinya, otot ekstraokular dan jaringan lunak di sekitarnya terinkarserasi di celah retakan. Ciri khasnya adalah mudah timbulnya gejala sistemik seperti nyeri mata hebat, mual, muntah, pingsan, dan bradikardia akibat refleks vagal. Jika terdapat inkarserasi jaringan di lokasi fraktur, gerakan bola mata vertikal dapat menyebabkan mual dan bradikardia (refleks okulokardiak).
Penyebab utama adalah keterbatasan gerakan akibat terjepitnya otot ekstraokular dan jaringan orbita pada lokasi fraktur. Bahkan hanya terperangkapnya septa orbita di dalam lemak orbita di dekat otot ekstraokular dapat menyebabkan keterbatasan gerakan mata. Diplopia tidak disebabkan oleh fraktur saja, tetapi oleh faktor kombinasi seperti trauma, kerusakan jaringan lunak, fibrosis, dan kontusio saraf. 1)
Pada fraktur tertutup (fraktur trapdoor), otot ekstraokular terperangkap dan terjepit di lokasi fraktur. Saat mencoba menggerakkan mata, otot yang terjepit akan tertarik kuat, memicu refleks saraf vagus. Akibatnya timbul nyeri mata hebat, mual, muntah, pingsan, dan bradikardia. Kondisi ini sering salah didiagnosis sebagai lesi intrakranial atau penyakit gastrointestinal, sehingga perlu perhatian dalam diagnosis banding.
Penyebabnya adalah trauma tumpul pada mata dan sekitar orbita. Analisis 268 kasus: kekerasan 35,1% (terbanyak), jatuh 21,6%, olahraga 19,0%, kecelakaan lalu lintas 13,8%, kecelakaan kerja 1,1%. 2)
Ada dua teori mekanisme terjadinya fraktur:
Studi pada kadaver menunjukkan kedua teori tersebut valid.
Pemeriksaan oftalmologi lengkap sangat penting. Langkah pertama adalah menyingkirkan komplikasi yang mengancam penglihatan seperti ruptur bola mata atau ablasi retina.
CT orbita sangat penting untuk diagnosis definitif. Saat melakukan CT, instruksikan bagian radiologi untuk menggunakan jendela tulang dan jendela jaringan lunak.
Ketika volume orbita meningkat 13% atau lebih, risiko enoftalmus tinggi. Perlu dicatat bahwa herniasi radiologis otot rektus inferior tidak selalu memprediksi gangguan gerakan klinis.
Diagnosis banding meliputi kongesti orbita, paralisis otot ekstraokular, paralisis saraf, diplopia akibat hilangnya fusi, dan fraktur dinding medial orbita. Perlu dicatat bahwa inkarserasi adalah diagnosis klinis murni, bukan diagnosis radiologis.
Berdasarkan tipe fraktur dan adanya inkarserasi, rencana pengobatan ditentukan dengan kebijakan berikut:
| Situasi | Tindakan yang Direkomendasikan |
|---|---|
| Tipe tertutup dengan inkarserasi otot ekstraokular | Operasi reposisi darurat dalam 24 jam setelah cedera (risiko nekrosis otot) |
| Inkarserasi jaringan lunak | Operasi sedini mungkin (biasanya dalam 2 minggu) |
| Tipe terbuka dengan perubahan ireversibel sebagai penyebab utama | Reposisi dini sebelum jaringan menjadi parut |
| Diplopia ringan dan perubahan pencitraan minimal | Observasi (harapan perbaikan spontan) |
Fraktur tertutup dengan inkarserasi otot ekstraokular (fraktur trapdoor) memiliki risiko nekrosis otot dan memerlukan reposisi darurat dalam 24 jam setelah cedera. Sementara itu, pada fraktur terbuka ringan di mana perubahan reversibel dominan, observasi dipilih.
Pada fraktur terbuka besar, edema dapat mereda sekitar 2 minggu setelah cedera, dan enoftalmus dapat menjadi jelas. Penting untuk menjelaskan hal ini kepada pasien sebelumnya.
Dilakukan dengan anestesi umum. Mencapai periosteum tepi orbita secara perkutan atau transkonjungtiva, setelah insisi periosteum, lapangan operasi diperluas ke posterior orbita. Secara spesifik, mencapai tepi bawah orbita melalui insisi kulit sub-siliaris bawah atau insisi konjungtiva forniks bawah (pendekatan transkonjungtiva).
Semua jaringan lunak yang mengalami herniasi ke arah sinus paranasal akibat fraktur direposisi ke dalam orbita. Fragmen fraktur yang terdislokasi dikembalikan ke posisi semula, dan direkonstruksi dengan bahan rekonstruksi tulang atau tulang buatan. Periosteum yang rusak direkonstruksi dengan lembaran silikon atau lembaran yang dapat diserap.
Pada anak-anak, pendekatan melalui insisi forniks konjungtiva juga dilakukan. Perbaikan area fraktur dilakukan dengan fragmen fraktur jika memungkinkan, dan pada fraktur kominutif ditambal dengan bahan rekonstruksi. Pendekatan trans-sinus maksilaris (sinus paranasal) juga merupakan salah satu pilihan.
Karakteristik bahan rekonstruksi utama dan tingkat komplikasi ditunjukkan di bawah ini.
| Bahan | Karakteristik | Tingkat komplikasi terkait bahan |
|---|---|---|
| Mesh titanium | Kekakuan dan kemampuan bentuk baik, cocok untuk defek besar | 2.4% (741 kasus) 3) |
| Polietilen berpori (Medpor) | Fiksasi dengan pertumbuhan jaringan ke dalam, infeksi sedikit | Tidak ada laporan (326 kasus) 3) |
| Bahan yang dapat diserap (Poly-L/D-laktida) | Cocok untuk defek kecil hingga sedang, komplikasi rendah | 3.4% (176 kasus) 3) |
| Tulang autograft (tulang tengkorak, tulang iliaka, dll.) | Biokompatibilitas tinggi tetapi penyerapan menjadi masalah | Komplikasi tempat donor 3) |
| Silikon | Murah dan mudah ditangani | 17,5% (530 kasus, nilai tertinggi) 3) |
Dalam 2 minggu pertama setelah cedera, membuang ingus dapat memperburuk emfisema, sehingga pasien diinstruksikan untuk tidak membuang ingus dengan kuat.
Dalam tinjauan sistematis terhadap 444 kasus, dilaporkan bahwa operasi memperbaiki enoftalmus sebesar 85,2%, diplopia 74,8%, keterbatasan gerak mata 61,6%, dan gangguan sensorik 61,1%. 2)
Jika operasi reposisi dilakukan lebih awal dengan teknik yang tepat, prognosis biasanya baik. Prognosis bervariasi tergantung pada tingkat kerusakan jaringan, waktu operasi, dan teknik operasi.
Operasi tidak selalu diperlukan. Penglihatan ganda ringan dan gangguan gerakan sering membaik secara spontan, dan observasi dapat dipilih. Penjepitan otot ekstraokular pada fraktur tertutup, penglihatan ganda persisten, atau enoftalmus merupakan indikasi utama operasi.
Ada dua mekanisme yang diajukan untuk fraktur dasar orbita, keduanya telah dikonfirmasi pada studi kadaver.
Teori Hidrolik
Peningkatan tekanan intraorbita akibat pukulan: Tinju atau bola memukul bola mata secara langsung, menyebabkan bola mata bergeser ke belakang.
Pecahnya titik terlemah: Peningkatan tekanan intraorbita yang mendadak menyebabkan area tertipis (dinding bawah dan medial) pecah.
Herniasi jaringan lunak: Isi orbita (lemak dan otot) keluar melalui fraktur ke sinus paranasal.
Teori Buckling
Perambatan gelombang tekanan: Gelombang tekanan dari trauma tumpul pada pipi merambat melalui tulang ke posterior.
Kompresi dan buckling tulang: Kompresi tulang anteroposterior menyebabkan buckling pada titik terlemah dasar orbita, mendorong fragmen tulang ke bawah (fraktur tidak langsung).
Deformasi tulang langsung: Tidak selalu memerlukan pukulan langsung ke bola mata, berbeda dengan teori hidrolik.
Mekanisme penglihatan ganda dan gangguan gerakan mata adalah sebagai berikut:
Mekanisme enoftalmus adalah sebagai berikut. Prolaps jaringan orbita ke dalam sinus paranasal akibat fraktur memperbesar volume orbita, menyebabkan mata bergerak ke posterior dan terjadi enoftalmus.
Penggunaan implan yang dibuat khusus sesuai dengan bentuk fraktur individu dari gambar CT semakin berkembang.
Efek pengurangan waktu operasi telah dilaporkan, dengan pengurangan signifikan pada metode pra-pembentukan (57,3±23,4 menit) dibandingkan dengan metode pembentukan bebas (99,8±28,9 menit). 2)
Pendekatan endoskopi transnasal dan transantral dikatakan menyebabkan lebih sedikit cedera jaringan lunak dan lebih sedikit penurunan sensasi infraorbital dibandingkan dengan pendekatan transkutan konvensional. 2)
Dalam tinjauan naratif oleh Sivam & Enninghorst (2022) dari 66 studi dan 3870 kasus, pembentukan tulang baru (neobone) dikonfirmasi setelah penyerapan lengkap Poly-L/D-laktat, dan perbaikan signifikan dalam gerakan mata, diplopia, dan enoftalmus dilaporkan dalam studi dengan 94 kasus. 3)
Dalam tinjauan sistematis oleh de Santana et al. (2024), bukti definitif tentang hubungan langsung antara fraktur dasar orbita dan gangguan gerakan mata dianggap tidak memadai saat ini. 1) Penjelasan patofisiologi melalui studi kolaboratif multisenter di masa depan diperlukan.
