Fraktur lantai orbita (orbital floor fracture), yang juga disebut fraktur blowout (blowout fracture), didefinisikan sebagai fraktur pada lantai orbita dengan tepi orbita inferior tetap utuh.
Sekitar 10% dari seluruh fraktur wajah adalah fraktur dinding orbita tunggal, dan sebagian besar terjadi pada lantai orbita. Orbita terlibat pada 30–40% dari seluruh fraktur wajah. Fraktur lantai orbita tunggal mencakup 22–47% dari seluruh fraktur orbita.2)
Dalam analisis distribusi jenis kelamin dan usia pada 268 kasus, 72% adalah laki-laki dan 28% perempuan, dengan usia rata-rata 36 tahun.2)
Sebagai ciri struktural lantai orbita, ketebalan tulang pada jalur berkas neurovaskular infraorbita hanya 0,23 mm, dan ketebalan tulang bagian posterior medial rata-rata hanya 0,37 mm, sehingga sangat tipis. Sisi lateral rata-rata 1,25 mm, lebih dari lima kali lebih tebal. Dinding medial orbita dan sulkus infraorbita sangat tipis dan merupakan lokasi yang sering mengalami fraktur.
Fraktur dibagi menjadi terbuka dan tertutup. Fraktur tertutup (tipe trapdoor) adalah bentuk fraktur yang fragmennya kembali ke posisi semula. Walaupun perubahan pada pencitraan sedikit, fraktur ini sering disertai jepitan otot ekstraokular dan lebih sering terjadi pada anak-anak. Pada anak-anak, dinding tulang yang tipis membuatnya lebih mudah terjadi; penyebab utamanya adalah jatuh, benturan oleh lutut sendiri atau orang lain, kecelakaan lalu lintas, dan pukulan dengan tangan mengepal. Lokasi yang sering terkena adalah maksila dan etmoid, dan paling sering pada lantai orbita.
Pada dasarnya, keduanya sama. Istilah fraktur blowout mengacu pada peristiwa ketika pukulan pada mata meningkatkan tekanan di dalam orbita sehingga bagian yang paling tipis, yaitu lantai orbita, menonjol keluar. Fraktur lantai orbita adalah nama untuk lokasi fraktur khas ini.
Temuan klinis sebelum operasi (dari 262 kasus): enoftalmos 33,6%, diplopia 65,8%, keterbatasan gerak bola mata 55,1%, dan penurunan sensasi saraf infraorbita 46,2%.2)
Berikut adalah ciri temuan berdasarkan jenis fraktur.
Fraktur terbuka
Perpindahan fragmen fraktur: fragmen fraktur dan jaringan lunak bergeser jauh ke dalam sinus.
Enoftalmos: karena volume orbita meningkat, bola mata bergeser ke belakang. Enoftalmos menjadi lebih jelas saat bengkak mereda setelah cedera.
Prognosis: jika tidak ada penjepitan, prognosis pergerakan bola mata relatif baik.
Fraktur tertutup
Perubahan pada pencitraan sedikit: pergeseran kecil di lokasi fraktur dan missing rectus sign merupakan temuan khas.
Disertai gejala sistemik: penjepitan jaringan dapat memicu refleks vagal, sehingga timbul nyeri mata hebat, mual, muntah, pingsan, dan bradikardia. Kadang keliru didiagnosis sebagai gejala peningkatan tekanan intrakranial.
Urgensi tinggi: bila disertai penjepitan otot luar bola mata, ada risiko nekrosis otot dan operasi darurat menjadi indikasi.
Jika ada penjepitan jaringan di lokasi fraktur, gerakan mata vertikal dapat menimbulkan mual dan bradikardia (refleks okulokardiak).
Penyebab utamanya adalah keterbatasan gerak akibat penjepitan otot luar bola mata dan jaringan orbita pada area fraktur. Bahkan bila orbital septa (septa) di dalam lemak orbita terjepit di dekat otot luar bola mata, gerakan bola mata dapat menjadi terbatas. Diplopia tidak hanya disebabkan oleh fraktur, tetapi oleh gabungan faktor seperti trauma, cedera jaringan lunak, fibrosis, dan kontusio saraf.1)
Penyebabnya adalah trauma tumpul pada bola mata dan area sekitar orbita. Penyebab cedera (analisis 268 kasus): penganiayaan 35,1% (terbanyak), jatuh 21,6%, olahraga 19,0%, kecelakaan lalu lintas 13,8%, dan kecelakaan kerja 1,1%, berturut-turut.2)
Ada dua teori tentang mekanisme terjadinya fraktur.
Studi pada kadaver menilai kedua teori tersebut valid.
Pemeriksaan mata lengkap sangat penting. Langkah pertama adalah menyingkirkan komplikasi yang mengancam fungsi penglihatan, seperti ruptur bola mata dan lepas retina.
CT orbita sangat diperlukan untuk diagnosis definitif. Standarnya adalah CT aksial irisan tipis (1,0 hingga 1,5 mm) dengan rekonstruksi koronal.
Jika volume orbita meningkat lebih dari 13%, risiko enoftalmos meningkat. Perlu dicatat bahwa herniasi radiologis otot rektus inferior tidak selalu memprediksi gangguan motilitas klinis.
Kongesti orbita, kelumpuhan otot ekstraokular, kelumpuhan saraf, diplopia akibat hilangnya fusi, dan fraktur dinding medial orbita merupakan diagnosis banding. Perlu diingat bahwa jebakan (entrapment) adalah diagnosis murni klinis, bukan diagnosis radiologis.
Di Jepang, rencana terapi ditentukan dengan kebijakan berikut berdasarkan jenis fraktur dan ada tidaknya entrapment.
Kriteria penentuan indikasi operasi ditunjukkan di bawah ini.
| Keadaan | Tindakan yang dianjurkan |
|---|---|
| Tipe tertutup, dengan entrapment otot ekstraokular | Operasi reduksi darurat dalam 24 jam |
| Terjepitnya jaringan lunak | Operasi sesegera mungkin (biasanya dalam 2 minggu) |
| Tipe terbuka dan perubahan ireversibel merupakan penyebab utama | Reposisi dini sebelum terbentuk jaringan parut |
| Diplopia ringan atau perubahan pencitraan minimal | Observasi (diharapkan membaik sendiri) |
Pada fraktur terbuka besar, pembengkakan mereda 2 minggu setelah cedera dan enoftalmos menjadi jelas, sehingga penting untuk menjelaskannya kepada pasien sebelumnya.
Dilakukan di bawah anestesi umum. Tepi infraorbital dicapai melalui insisi kulit kelopak mata bawah di bawah bulu mata atau insisi konjungtiva forniks inferior. Pada anak-anak, pendekatan melalui insisi transkonjungtiva forniks juga digunakan. Jaringan orbita yang terjepit di lokasi fraktur direposisi dengan lembut kembali ke dalam orbita, dan perbaikan resistensi sebelum dan sesudah reposisi dikonfirmasi dengan tes traksi. Pada anak-anak, juga dikenal kasus ringan di mana resistensi hilang hanya dengan traksi.
Jika memungkinkan, fraktur diperbaiki menggunakan fragmen fraktur. Pada fraktur kominutif, bahan rekonstruksi digunakan untuk mengisi defek. Pendekatan transmaksilaris (sinus paranasal) juga merupakan salah satu pilihan, dan ada metode pemasangan balon di sinus maksilaris.
Karakteristik utama dan angka komplikasi bahan rekonstruksi ditunjukkan di bawah ini.
| Bahan | Karakteristik | Angka komplikasi terkait bahan |
|---|---|---|
| Jaring titanium | Kaku dan mudah dibentuk, cocok untuk defek besar | 2.4% (741 kasus)3) |
| Polietilena berpori (Medpor) | Terfiksasi oleh pertumbuhan jaringan, infeksi rendah | Tidak ada laporan (326 kasus)3) |
| Bahan yang dapat diserap (Poly-L/D-asam laktat) | Cocok untuk defek kecil hingga sedang, komplikasi rendah | 3.4% (176 kasus)3) |
| Tulang autologus (tulang tengkorak, ilium, dll.) | Biokompatibilitas tinggi, tetapi penyerapan menjadi kendala | Komplikasi di lokasi donor3) |
| Silikon | Murah dan mudah digunakan | 17.5% (530 kasus, angka tertinggi)3) |
Dalam tinjauan sistematis terhadap 444 kasus, operasi dilaporkan memperbaiki enoftalmos sebesar 85,2%, diplopia 74,8%, keterbatasan gerak bola mata 61,6%, dan gangguan sensasi 61,1%.2)
Tidak selalu. Diplopia ringan dan gangguan gerak sering membaik sendiri, dan pemantauan dapat dipilih. Fraktur tertutup dengan penjepitan otot ekstraokular, atau diplopia yang menetap dan enoftalmos, merupakan indikasi utama operasi.
Ada dua mekanisme yang diusulkan untuk terjadinya fraktur dasar orbita, dan keduanya telah dikonfirmasi masuk akal dalam studi kadaver.
Teori hidrolik
Peningkatan tekanan intraorbita akibat benturan: tinju atau bola langsung mengenai mata, sehingga bola mata terdorong ke belakang.
Kegagalan pada bagian terlemah: peningkatan tekanan intraorbita yang mendadak membuat area paling tipis di atas berkas neurovaskular infraorbita pecah.
Keluarnya jaringan lunak: isi orbita (lemak dan otot) menonjol ke sinus melalui garis fraktur.
Teori buckling
Perambatan gelombang tekanan: gelombang tekanan yang timbul akibat trauma tumpul pada pipi merambat ke belakang melalui tulang.
Kompresi dan buckling tulang: kompresi tulang ke arah depan-belakang membuat bagian terlemah dari dasar orbita melengkung, sehingga fragmen tulang terdorong ke bawah.
Deformitas tulang langsung: Tidak seperti teori hidrolik, tidak selalu diperlukan benturan langsung pada bola mata.
Mekanisme diplopia dan gangguan pergerakan mata adalah sebagai berikut.
Mekanisme enoftalmos adalah sebagai berikut. Karena jaringan orbita menonjol ke sinus paranasal melalui fraktur, volume orbita bertambah, bola mata bergeser ke belakang, dan terjadilah enoftalmos.
Penggunaan implan yang dibuat khusus sesuai bentuk fraktur masing-masing berdasarkan citra CT sedang berkembang.
Telah dilaporkan bahwa waktu operasi menjadi lebih singkat, dan pada metode pembentukan prabentuk (57.3±23.4 menit) terjadi pemendekan yang bermakna dibandingkan dengan metode pembentukan manual bebas (99.8±28.9 menit).2)
Pendekatan endoskopi transnasal dan transmaksila dikatakan menimbulkan lebih sedikit cedera jaringan lunak dan penurunan sensibilitas saraf infraorbital dibandingkan pendekatan transkutan konvensional.2)
Dalam tinjauan naratif terhadap 66 studi dan 3.870 kasus oleh Sivam & Enninghorst (2022), pembentukan tulang baru terkonfirmasi setelah Poly-L/D-asam laktat terserap sepenuhnya, dan pada studi dengan 94 kasus dilaporkan perbaikan bermakna pada gerakan mata, diplopia, dan enoftalmos.3)
Dalam tinjauan sistematis oleh de Santana dkk. (2024), bukti yang ada saat ini dianggap belum cukup untuk memastikan hubungan langsung antara fraktur dasar orbita dan gangguan gerakan mata.1) Penelitian multicenter lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan patofisiologinya.
