La fractura del piso orbitario (orbital floor fracture), también llamada fractura blowout (blowout fracture), se define como una fractura del piso de la órbita con conservación del reborde orbitario inferior.
Aproximadamente el 10% de todas las fracturas maxilofaciales son fracturas aisladas de la pared orbitaria, y la mayoría ocurren en el piso orbitario. La órbita está afectada en el 30-40% de todas las fracturas maxilofaciales. Las fracturas aisladas del piso orbitario representan el 22-47% de todas las fracturas orbitarias.2)
En un análisis de 268 pacientes lesionados, el 72% eran hombres y el 28% mujeres, con una edad media de 36 años.2)
Como característica estructural del piso orbitario, el grosor óseo a lo largo del trayecto del paquete neurovascular infraorbitario es de solo 0.23 mm, y el grosor óseo posteromedial es extremadamente delgado, con una media de 0.37 mm. El lado lateral es más de cinco veces más grueso, con una media de 1.25 mm. La pared medial de la órbita y el surco infraorbitario son especialmente delgados y son zonas frecuentes de fractura.
Las fracturas se clasifican en abiertas o cerradas. Las fracturas cerradas, o tipo trapdoor, son una forma en la que el fragmento fracturado vuelve a su posición. Aunque suelen mostrar pocos cambios en las imágenes, tienden a producir atrapamiento de los músculos extraoculares y son más frecuentes en los niños. En los niños, las paredes óseas delgadas hacen que ocurran con mayor facilidad; las causas principales son caídas, golpes con la rodilla propia o de otra persona, accidentes de tránsito y puñetazos. Los sitios más comunes son el maxilar y el etmoides, y con mayor frecuencia el piso orbitario.
Básicamente, sí. El término fractura blowout se refiere al fenómeno en el que un golpe en el ojo eleva la presión dentro de la órbita y hace que la parte más delgada, el piso orbitario, se rompa hacia afuera. Fractura del piso orbitario es el nombre que se usa para este sitio de fractura representativo.
Hallazgos clínicos preoperatorios (de 262 casos): enoftalmos 33.6%, diplopía 65.8%, limitación de la movilidad ocular 55.1% y disminución de la sensibilidad del nervio infraorbitario 46.2%.2)
A continuación se muestran las características de los hallazgos según el tipo de fractura.
Fractura abierta
Desplazamiento de los fragmentos óseos: los fragmentos óseos y los tejidos blandos se desplazan marcadamente hacia el seno paranasal.
Enoftalmos: al aumentar el volumen orbitario, el globo ocular se desplaza hacia atrás. El enoftalmos se hace más evidente a medida que baja la hinchazón después de la lesión.
Pronóstico: si no hay atrapamiento, el pronóstico del movimiento ocular es relativamente bueno.
Fractura cerrada
Pocos cambios en las imágenes: un leve desplazamiento en el sitio de la fractura y el signo de missing rectus son hallazgos característicos.
Con síntomas generales: el atrapamiento de tejidos puede provocar un reflejo vagal, con dolor ocular intenso, náuseas, vómitos, desmayo y bradicardia. A veces se confunde con signos de aumento de la presión intracraneal.
Alta urgencia: si hay estrangulación del músculo extraocular, existe riesgo de necrosis muscular y está indicada la cirugía urgente.
Si hay atrapamiento de tejido en el sitio de la fractura, los movimientos oculares verticales pueden provocar náuseas y bradicardia (reflejo oculocardiaco).
La causa principal es la limitación del movimiento por atrapamiento de los músculos extraoculares y de los tejidos orbitarios en la fractura. Incluso si los orbital septa (tabiques) del tejido graso orbitario quedan atrapados cerca de los músculos extraoculares, puede producirse limitación del movimiento ocular. La diplopía no se debe solo a la fractura, sino a una combinación de factores como traumatismo, lesión de tejidos blandos, fibrosis y contusión nerviosa.1)
La causa es un traumatismo contuso en el globo ocular y la zona alrededor de la órbita. Causas de la lesión (análisis de 268 casos): agresión 35.1% (la más frecuente), caídas 21.6%, deportes 19.0%, accidentes de tráfico 13.8% y accidentes laborales 1.1%, en ese orden.2)
Hay dos teorías sobre cómo se produce la fractura.
Los estudios en cadáveres han considerado válidas ambas teorías.
Es indispensable un examen oftalmológico completo. El primer paso es descartar complicaciones que amenazan la función visual, como la ruptura del globo ocular y el desprendimiento de retina.
La TC de la órbita es indispensable para el diagnóstico definitivo. El protocolo estándar es TC axial de cortes finos (1,0 a 1,5 mm) con reconstrucción coronal.
Un aumento de más del 13% en el volumen orbitario eleva el riesgo de enoftalmos. Tenga en cuenta que la herniación radiológica del músculo recto inferior no necesariamente predice una alteración clínica de la motilidad.
La congestión orbitaria, la parálisis de los músculos extraoculares, la parálisis nerviosa, la diplopía por pérdida de la fusión y la fractura de la pared medial de la órbita son diagnósticos diferenciales. Tenga en cuenta que el atrapamiento es un diagnóstico puramente clínico, no radiológico.
En Japón, el tratamiento se decide según la siguiente pauta, de acuerdo con el tipo de fractura y la presencia o no de atrapamiento.
Los criterios para indicar cirugía se muestran a continuación.
| Situación | Conducta recomendada |
|---|---|
| Tipo cerrado, con atrapamiento de los músculos extraoculares | Cirugía de reducción urgente en 24 horas |
| Atrapamiento de tejido blando | Cirugía lo antes posible (por lo general, dentro de 2 semanas) |
| La causa principal son el tipo abierto y los cambios irreversibles | Reducción temprana antes de la cicatrización |
| Diplopía leve o cambios de imagen menores | Observación (se espera mejoría espontánea) |
En las fracturas abiertas grandes, el edema disminuye 2 semanas después de la lesión y la enoftalmos se hace evidente, por lo que es importante explicárselo al paciente con antelación.
Se realiza bajo anestesia general. Se llega al reborde infraorbitario mediante una incisión cutánea subciliar del párpado inferior o una incisión conjuntival de la fornix inferior. En niños, también se utiliza un abordaje transconjuntival por la fornix. El tejido orbitario atrapado en el sitio de la fractura se reduce con suavidad al interior de la órbita, y se confirma la mejoría de la resistencia antes y después de la reducción con una prueba de tracción. En niños, también se conocen casos leves en los que la resistencia desaparece solo con la tracción.
Si es posible, la fractura se repara con los fragmentos óseos. En las fracturas conminutas, se rellena el defecto con material de reconstrucción. El abordaje transmaxilar (senos paranasales) también es una opción, y existe un método de colocación de balón en el seno maxilar.
A continuación se muestran las principales características y tasas de complicaciones de los materiales de reconstrucción.
| Material | Características | Tasa de complicaciones relacionada con el material |
|---|---|---|
| Malla de titanio | Buena rigidez y moldeabilidad, adecuada para defectos grandes | 2.4% (741 casos)3) |
| Polietileno poroso (Medpor) | Se fija por crecimiento tisular, con pocas infecciones | Sin informes (326 casos)3) |
| Material absorbible (ácido poli-L/D-láctico) | Adecuado para defectos pequeños a medianos, baja tasa de complicaciones | 3.4% (176 casos)3) |
| Hueso autólogo (cráneo, ilion, etc.) | Alta biocompatibilidad, pero la reabsorción es un problema | Complicaciones del sitio donante3) |
| Silicona | Bajo costo y fácil de manejar | 17.5% (530 casos, la cifra más alta)3) |
En una revisión sistemática de 444 casos, se informó que la cirugía mejoró la enoftalmia en 85,2%, la diplopía en 74,8%, la limitación de la motilidad ocular en 61,6% y la alteración sensitiva en 61,1%.2)
No necesariamente. La diplopía leve y los problemas de movimiento suelen mejorar por sí solos, y en algunos casos se opta por la observación. Las fracturas cerradas con atrapamiento de los músculos extraoculares, o la diplopía persistente y la enoftalmia, son las principales indicaciones de cirugía.
Se han propuesto dos mecanismos para la aparición de las fracturas del piso orbitario, y los estudios en cadáveres han confirmado que ambos son plausibles.
Teoría hidráulica
Aumento de la presión intraorbitaria por el impacto: un puño o una pelota golpean directamente el ojo y hacen que el globo ocular se desplace hacia atrás.
Rotura en el punto más débil: el aumento brusco de la presión intraorbitaria hace que la zona más delgada, situada por encima del paquete neurovascular infraorbitario, se rompa.
Salida de los tejidos blandos: el contenido orbitario (grasa y músculo) protruye hacia el seno a través de la fractura.
Teoría del pandeo
Propagación de una onda de presión: una onda de presión generada por un traumatismo contuso en la mejilla se propaga hacia atrás a través del hueso.
Compresión y pandeo del hueso: la compresión del hueso en sentido anteroposterior hace que la parte más débil del piso orbitario se pandee y empuje fragmentos óseos hacia abajo.
Deformidad ósea directa: A diferencia de la teoría hidráulica, no siempre requiere un golpe directo sobre el globo ocular.
Los mecanismos de la diplopía y de la alteración del movimiento ocular son los siguientes.
El mecanismo del enoftalmos es el siguiente. Como el tejido orbitario se desplaza hacia el seno paranasal a través de la fractura, aumenta el volumen de la órbita, el globo ocular se mueve hacia atrás y aparece el enoftalmos.
Está avanzando el uso de implantes hechos a medida, adaptados a la forma de cada fractura a partir de imágenes de CT.
Se ha informado una reducción del tiempo quirúrgico, y se observó una disminución significativa con el método de conformado previo (57.3±23.4 minutos) en comparación con el método de modelado a mano alzada (99.8±28.9 minutos).2)
Se dice que los abordajes endoscópicos transnasal y transmaxilar causan menos daño en los tejidos blandos y menos disminución de la sensibilidad del nervio infraorbitario que los abordajes percutáneos convencionales.2)
En una revisión narrativa de 66 estudios y 3870 casos realizada por Sivam & Enninghorst (2022), se confirmó la formación de neohueso tras la absorción completa del Poly-L/D-ácido láctico, y en estudios con 94 casos se informó una mejoría significativa del movimiento ocular, la diplopía y la enoftalmos.3)
En una revisión sistemática de de Santana et al. (2024), la evidencia actual se consideró insuficiente para confirmar una relación directa entre la fractura del piso orbitario y los trastornos del movimiento ocular.1) Se necesitan más estudios multicéntricos para aclarar la fisiopatología.
