眶底骨折

一眼看懂要点

1. 什么是眶底骨折

眶底骨折（orbital floor fracture）也称为眶爆裂性骨折（blowout fracture）。其定义为在下眶缘保留的情况下发生的眶底骨折。

约10%的全颜面骨折为单纯眶壁骨折，其中大多数发生在眶底。30%～40%的全颜面骨折累及眶部。单纯眶底骨折占全部眶骨折的22%～47%。²⁾

对268例伤者的性别和年龄分布分析显示，男性占72%，女性占28%，平均年龄为36岁。²⁾

眶底在结构上的特点是：下眶神经血管束走行处的骨厚度仅0.23毫米，后内侧的平均骨厚度也只有0.37毫米，非常薄。外侧平均厚1.25毫米，厚度是前者的5倍以上。眶内侧壁和眶下沟的骨也特别薄，是骨折的好发部位。

骨折可分为开放型和闭合型。闭合型（trapdoor型）骨折是骨折片复位的类型，影像变化不明显，但容易伴随眼外肌嵌顿，儿童更常见。由于儿童的骨壁较薄，因此发生率较高；主要原因是跌倒、被自己或他人的膝盖撞击、交通事故以及拳击。好发部位是上颌骨和筛骨，尤其是眶底。

Q 眶底骨折和眶爆裂性骨折是同一种吗？

基本上是同义词。“眶爆裂性骨折”指眼部受到打击后，眶内压升高，最薄的眶底向外破裂的现象。眶底骨折是指这一典型骨折部位的名称。

2. 主要症状和临床表现

自觉症状

复视：由眼球运动障碍引起。垂直方向的眼球运动时会加重。
眼球内陷：受伤后数天到数周，随着肿胀消退而逐渐出现。
眼痛：垂直方向眼球运动时出现的疼痛具有特征性。
感觉减退・感觉异常：下壁骨折时，由于三叉神经第二支麻痹，患侧面颊至上唇可出现感觉障碍。
眼睑症状：眼睑挫伤、眼睑水肿、眼睑皮下出血。
眶内积气：擤鼻涕时，鼻窦内的空气进入眶内，会加重眼睑肿胀和眼球运动障碍。

临床所见

术前临床所见（262例中）：眼球凹陷33.6%、复视65.8%、眼球运动受限55.1%、眶下神经感觉减退46.2%。²⁾

以下列出不同骨折类型的所见特点。

开放型骨折

骨折片移位：骨折片和软组织明显移位至鼻窦内。

眼球凹陷：由于眶内容积增大，眼球向后移位。受伤后随着肿胀消退，眼球凹陷会更明显。

预后：若无嵌顿，眼球运动预后相对较好。

闭合型骨折

影像变化不明显：骨折部位仅有轻微移位，以及 missing rectus sign 是其特征性表现。

伴有全身症状：组织嵌顿可引起迷走神经反射，导致剧烈眼痛、恶心、呕吐、晕厥和心动过缓。它有时会被误诊为颅内压升高的症状。

紧急性高：若伴有眼外肌绞窄，则有肌肉坏死风险，需要急诊手术。

如果骨折部位有组织嵌顿，垂直方向的眼球运动可引起恶心和心动过缓（眼球心脏反射）。

Q 为什么眼眶底骨折会出现复视？

主要原因是骨折处卡压了眼外肌和眶内组织，导致其活动受限。即使眼眶脂肪内的 orbital septa（隔膜）在靠近眼外肌处被卡住，也会出现眼球运动受限。复视并非只由骨折本身引起，而是外伤、软组织损伤、纤维化、神经挫伤等多种因素共同造成。¹⁾

3. 原因和风险因素

眼球及眶周的钝性外伤是主要原因。受伤原因（268例分析）：暴力35.1%（最多）、跌倒21.6%、运动19.0%、交通事故13.8%、职场事故1.1%，依次排列。²⁾

关于骨折如何发生，有两种理论。

水压学说（hydraulic theory）：拳头或球直接击中眼球，使眼眶内压力骤然升高，并冲破最薄弱处（位于眶下神经血管束正上方）。
屈曲学说（buckling theory）：对脸颊的撞击会使压力波向后传导，前后方向的骨压缩使最薄弱处屈曲，骨片被向下推移。

尸体研究认为这两种理论都成立。

4. 诊断和检查方法

全面的眼科检查是必不可少的。首先要排除眼球破裂、视网膜脱离等威胁视功能的并发症。

影像学检查

确诊必须进行眼眶CT检查。标准做法是1.0至1.5毫米薄层轴位CT，并进行冠状位重建。

CT骨窗：有助于观察微小骨折，可准确把握骨折形态。
CT软组织窗：有助于观察骨和软组织的关系，以及移位、疝出、嵌顿和绞窄的表现。
冠状位和矢状位：对于了解下壁骨折必不可少。仅靠水平位图像是不够的。
MRI：在需要详细观察软组织时，可作为补充使用。

眼眶容积增加超过13%时，眼球内陷风险升高。需要注意的是，下直肌在影像学上出现疝出，并不一定预示临床运动障碍。

功能评估

Hess图和双眼单视野检查：客观评估眼球运动和复视。
牵拉试验：影像检查和临床所见通常已足以判断是否需要手术，而且清醒时会疼痛，因此并不是应积极实施的检查。

鉴别诊断

眼眶充血、眼外肌麻痹、神经麻痹、因融合丧失引起的复视以及眼眶内壁骨折都属于鉴别诊断。需要注意，嵌顿是纯临床诊断，而不是影像学诊断。

5. 标准治疗方法

手术适应证的判断

在日本，治疗方针会根据骨折类型及是否存在嵌顿，按以下方针决定。

手术适应证的判断标准如下。

情况	建议处理
闭合型，伴眼外肌嵌顿	24小时内紧急复位手术
有软组织嵌顿	尽早手术（通常在2周内）
开放性和不可逆性改变是主要原因	在瘢痕形成前尽早复位
轻度复视或轻微影像学变化	观察等待（期待自然改善）

对于较大的开放性骨折，受伤后2周水肿会减轻，眼球内陷会变得明显，因此事先向患者说明很重要。

手术技术

在全身麻醉下进行。通过睫毛下下睑皮肤切口或下穹隆结膜切口到达眶下缘。儿童也可采用经结膜穹隆切口入路。将嵌顿在骨折处的眶内容物轻柔复位回眶内，并通过牵引试验确认复位前后的阻力改善。儿童中也有轻症仅靠牵引阻力即可消失的情况。

如有可能，使用骨折碎片修复骨折。粉碎性骨折则用重建材料填补缺损。经上颌窦（鼻旁窦）入路也是一种选择，还可采用上颌窦球囊留置法。

重建材料的选择

下方列出主要重建材料的特性和并发症率。

材料	特点	材料相关并发症率
钛网	刚性和可塑性良好，适用于大缺损	2.4%（741例）³⁾
多孔聚乙烯（Medpor）	依靠组织长入固定，感染少	无报告（326例）³⁾
可吸收材料（Poly-L/D-乳酸）	适用于小到中等缺损，并发症少	3.4%（176例）³⁾
自体骨（颅骨、髂骨等）	生物相容性高，但吸收是问题	供区并发症³⁾
硅胶	价格低，操作方便	17.5%（530例，最高值）³⁾

药物治疗

类固醇：短期使用。泼尼松 0.75～1.0 mg/kg/日，连续 5～7 天。也可在术中静脉注射地塞米松 20 mg，术后泼尼松 0.75～1.0 mg/kg/日，连续 3～5 天。
抗生素：急性期可处方。围手术期常规预防性使用抗生素，最常用的是阿莫西林-克拉维酸。²⁾

手术结果

对444例的系统综述报告称，手术后眼球内陷改善率为85.2%，复视为74.8%，眼球运动受限为61.6%，感觉障碍为61.1%。²⁾

Q 眼眶底骨折一定需要手术吗？

不一定。轻度复视和运动障碍多可自行改善，也可能选择观察。伴有眼外肌嵌顿的闭合性骨折，或持续存在的复视和眼球内陷，是手术的主要适应证。

6. 病理生理学与详细发病机制

眼眶底骨折的发生有两种机制被提出，尸体研究已证实两者都具有合理性。

水压说

撞击导致眼眶内压升高：拳头或球体直接击中眼球，使眼球向后移位。

最薄弱处破裂：眼眶内压骤然升高，使位于下眶神经血管束上方的最薄区域发生爆裂性骨折。

软组织逸出：眼眶内容物（脂肪和肌肉）经骨折处疝入鼻窦。

屈曲说

压力波传播：面颊部钝性外伤产生的压力波通过骨组织向后传播。

骨的受压与屈曲：前后方向的骨受压使眼眶底最薄弱部位发生屈曲，骨片被向下挤出。

直接性骨性变形：这与水压学说不同，并不一定需要对眼球的直接打击。

复视和眼球运动障碍的机制如下。

眼外肌伸展受限：主要原因是骨折部位的眼外肌嵌顿。眼外肌本身受损或受压也可导致严重的收缩功能障碍。
眶隔嵌顿：眼眶脂肪内的眶隔纵横走行，即使骨折处靠近眼外肌的眶隔被嵌顿，也会引起眼球运动受限。
复合因素：复视的原因并非单纯骨折，而是外伤、软组织损伤、纤维化、神经挫伤等多种因素共同作用所致。¹⁾

眼球内陷的机制如下。骨折使眼眶组织脱入鼻旁窦，眼眶内容积增大，眼球向后移位，从而出现眼球内陷。

7. 最新研究和未来展望（研究阶段的报告）

患者特异性植入物

基于 CT 图像，按各自骨折形态定制的植入物正在得到应用。

据报道，手术时间有所缩短，与手工塑形法（99.8±28.9分钟）相比，预成形法（57.3±23.4分钟）可显著缩短手术时间。²⁾

内镜入路

与传统经皮入路相比，经鼻和经上颌窦的内镜入路据称对软组织损伤更小，眶下神经感觉减退也更少。²⁾

可吸收植入物（Poly-L/D-乳酸）

Sivam & Enninghorst（2022）对66项研究、3870例病例的叙述性综述显示，Poly-L/D-乳酸完全吸收后可见新骨形成；其中94例研究报告了眼球运动、复视和眼球内陷的显著改善。³⁾

复视的病理机制

de Santana等人（2024）的系统综述认为，目前证据不足以确认眶底骨折与眼球运动障碍之间存在直接关联。¹⁾ 仍需进一步开展多中心研究以阐明其病理机制。

8. 参考文献

de Santana IHG, Viana MRM, Palhano-Dias JC, Ferreira-Júnior O, Sant’Ana E, Shinohara ÉH, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. European journal of medical research. 2024;29(1):427. doi:10.1186/s40001-024-02023-y. PMID:39164786; PMCID:PMC11334373.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2025;15(23). doi:10.3390/diagnostics15233024. PMID:41374405; PMCID:PMC12690994.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel, Switzerland). 2022;9(1). doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.