眼眶骨折复位术

一目了然的要点

1. 什么是眼眶骨折修复术？

眼眶骨折（爆裂性骨折）是眼部受到钝性外力导致眼眶构成骨骨折的外伤性疾病。发病机制包括外力导致眶内压增高引起骨折，以及作用点远处发生骨折的传导骨折两种机制。

眼眶下壁和内壁骨壁非常薄，是该疾病的好发部位。这些部位的骨折常导致骨片向鼻窦方向明显移位，因此也称为眼眶爆裂性骨折。

约10%的全脸骨折为孤立性眼眶壁骨折，其中大部分发生在眼眶底。全脸骨折中30-40%涉及眼眶，孤立性眼眶底骨折占所有眼眶骨折的22-47%。²⁾ 在268例分析中，男性占72%，女性占28%，平均年龄36岁。²⁾

眼眶底的结构特点是：眶下神经血管束走行部位的骨厚度仅为0.23毫米，后内侧平均为0.37毫米，非常薄。外侧平均为1.25毫米，厚度是前者的5倍以上。眼眶内壁和眶下沟的骨尤其薄，是骨折的好发部位。

Q 眼眶底骨折和爆裂性骨折是同一个概念吗？

基本上是同义的。“爆裂性骨折”是指眼部受到打击导致眶内压升高，最薄的眼眶底发生爆裂的现象。眼眶底骨折则是指其典型的骨折部位。

2. 主要症状和临床所见

按骨折类型分类

根据CT影像所见，骨折分为开放型和闭合型。

开放型骨折

骨折片移位：影像显示骨折片和软组织明显移位进入鼻窦。

眼球内陷：由于眼眶容积扩大，眼球向后移动。随着伤后肿胀消退，这一现象变得明显。

不可逆变化：即使观察，组织位置也不会改变。最好在瘢痕形成前进行早期复位手术。

闭合型骨折（活板门型）

影像变化不明显：轻微的骨移位或“外直肌缺失征”（眼外肌看似消失）是特征性表现。

伴有全身症状：眼外肌被骨折部位嵌顿，因迷走神经反射引起剧烈眼痛、恶心、呕吐、晕厥和心动过缓。有时会被误诊为颅内压增高。

高度紧急：伴有眼外肌嵌顿时，有肌肉坏死的风险，应在伤后24小时内进行急诊手术。多见于年轻人和儿童。

主要症状

复视：伴随眼球运动障碍出现。垂直方向眼球运动时加重。
眼球内陷：伤后数天至数周，随着肿胀消退而逐渐进展。
眼痛：特征性表现为垂直方向眼球运动时出现的疼痛。
感觉迟钝和感觉异常：下壁骨折时，三叉神经第二支（眶下神经）麻痹导致患侧颊部至上唇区域的感觉迟钝和感觉异常。
眼睑症状：眼睑挫伤、眼睑水肿、眼睑皮下出血。
眼眶气肿：擤鼻时鼻窦内空气进入眼眶，加重眼睑肿胀和眼球运动障碍。

术前临床检查结果的频率

术前临床检查结果（262例）如下所示。²⁾

检查结果	频率
复视	65.8%
眼球运动受限	55.1%
眶下神经感觉减退	46.2%
眼球内陷	33.6%

如果骨折部位有组织嵌顿，垂直方向的眼球运动可能引起恶心和心动过缓（眼心反射）。

Q 为什么眼眶骨折会导致复视？

主要原因是外眼肌和眼眶组织嵌顿于骨折部位导致活动受限。即使只是眼眶脂肪内的眶隔在外眼肌附近被卡住，也可能引起眼球运动受限。复视的原因不仅仅是骨折本身，而是由创伤、软组织损伤、纤维化和神经挫伤等多种因素共同导致。¹⁾

3. 原因和风险因素

眼球和眼眶周围的钝性外伤是原因。受伤原因（268例分析）依次为：殴打35.1%（最常见）、跌倒21.6%、运动19.0%、交通事故13.8%、工伤1.1%。²⁾

在儿童中，主要原因是跌倒、膝盖撞击、交通事故和拳击。由于骨壁薄，容易发生闭合性骨折，好发部位是上颌骨和筛骨（眼眶底）。

关于骨折的发生机制，提出了两种理论，均在尸体研究中得到证实。

液压理论：拳头或球直接击打眼球，导致眶内压急剧升高，最薄弱处（眶下神经血管束正上方）发生爆裂。
屈曲理论：击打脸颊使压力波向后传播，前后方向的骨压缩导致最薄弱处屈曲，骨片被向下推出。

4. 诊断与检查方法

完整的眼科检查是必不可少的。第一步是排除威胁视功能的并发症，如眼球破裂和视网膜脱离。

影像学诊断

确诊必须进行眼眶CT检查。标准方法是薄层（1.0–1.5mm）轴位CT扫描并冠状位重建。应指示放射科同时拍摄骨窗和软组织窗。

CT骨窗：有助于观察细微骨折，能准确掌握骨折形态。
CT软组织窗：有助于观察骨与软组织的位置关系，以及移位、脱出、嵌顿、绞窄等征象。
冠状位和矢状位：对于详细评估下壁骨折至关重要，仅水平位是不够的。
MRI：当需要详细观察软组织时作为补充使用。

眼眶容积增加13%以上时，眼球内陷的风险很高。需要注意的是，下直肌的影像学脱出并不一定预示临床运动障碍。

一项针对187名英国口腔外科医生的横断面调查显示，各项检查的使用频率为：CT 88%、X线83%、Hess屏75%、视力检查65%、眼科会诊60%。⁴⁾

功能评估

Hess屏和双眼单视视野检查：客观评估眼球运动和复视，也用于治疗前后的比较。
眼球牵拉试验：影像学和临床发现通常足以判断手术指征，该检查在清醒时会引起疼痛，因此不建议积极进行。

鉴别诊断

鉴别诊断包括眼眶淤血、眼外肌麻痹、神经麻痹、融合丧失导致的复视以及眶内壁骨折。需要注意的是，嵌顿是纯粹的临床诊断，而非影像学诊断。

5. 标准治疗方法

D’Alpaos D, Badiali G, Ceccariglia F, Tarsitano A. Delayed Orbital Floor Reconstruction Using Mirroring Technique and Patient-Specific Implants: Proof of Concept. J Pers Med. 2024;14(5):459. Figure 1. PMCID: PMC11122088. DOI: 10.3390/jpm14050459. License: CC BY 4.0.

多面板图显示眼眶骨折复位的一系列步骤。（A）通过健侧镜像反转的3D CT重建进行患侧骨骼规划，（B）使用CAD软件设计左侧眼眶底植入物，（C）高密度聚乙烯（HDPE）植入物（分为两部分），（D）经结膜入路术中植入物插入，（F）使用定制钛网的术后3D CT。对应本文“5. 标准治疗方法”一节中讨论的眼眶壁重建（钛网、多孔聚乙烯）及术前术后CT评估。

手术适应症的判断

根据骨折类型和有无嵌顿，按照以下方针决定治疗方案。

情况	推荐处理
闭合型，有外眼肌嵌顿	伤后24小时内紧急复位手术
有软组织嵌顿	尽早手术（通常在2周内）
开放型/不可逆性变化为主因	瘢痕形成前早期复位
轻度复视/轻微影像学变化	观察（期待自然改善）

对于眼球运动障碍或复视症状轻微、影像学主要变化可逆的病例，建议观察。在大的开放性骨折中，伤后2周水肿消退，眼球内陷变得明显，因此事先向患者说明很重要。

不要轻易观察有明显手术适应症的病例，而应将其转送至有能力进行手术的机构。

手术技术

手术在全身麻醉下进行。通过下眼睑睫毛下皮肤切口或下方穹窿结膜切口到达眶下缘骨膜。切开骨膜后，向后扩展手术野进入眼眶，用显微镊将嵌顿的眼眶组织轻柔地复位到眼眶内。将移位的骨折片恢复到原位，并用骨重建材料进行重建。如果骨片太小无法使用，则用人工骨进行填充。受损的骨膜进行缝合，或用硅胶板或可吸收板重建。

英国的一项调查显示，睫毛下切口占41%，眶下缘切口占37%，经结膜切口占7%。⁴⁾ 在儿童中，也采用经结膜穹窿切口入路。经上颌窦（鼻窦）入路是另一种选择，包括上颌窦内球囊留置术。

关于手术时机，英国一项对187名患者的调查显示，伤后6-10天手术最多（54%），1-5天占19%，11-14天占16%。⁴⁾

重建材料的选择

主要重建材料的特性和并发症率如下所示。

材料	特点	材料相关并发症率
钛网	刚性和成形性好，适用于大缺损	2.4%（741例）³⁾
多孔聚乙烯（Medpor）	组织内生长固定，感染少	未报告（326例）³⁾
可吸收材料（聚L/D-乳酸）	适用于中小型缺损，并发症低	3.4%（176例）³⁾
自体骨（颅骨、髂骨等）	生物相容性高，但吸收是问题	供区并发症可能³⁾
硅胶	便宜，操作容易	17.5%（530例，最高）³⁾

一项对187名英国医生的调查显示，硅胶是最常选择的材料（66%），但对硅胶表示担忧的医生中，66%认为硅胶较差。⁴⁾

药物治疗

类固醇：短期使用。泼尼松0.75～1.0 mg/kg/天，使用5～7天。也可术中地塞米松20 mg静脉注射，术后泼尼松0.75～1.0 mg/kg/天，使用3～5天。英国调查中，53%的病例使用了类固醇。⁴⁾
抗菌药物：预防性抗菌药物使用率为47%，围手术期53%，术后5天63%。⁴⁾ 阿莫西林克拉维酸最常用。²⁾

手术效果

一项对444例病例的系统评价报告，手术改善了眼球内陷85.2%、复视74.8%、眼球运动受限61.6%和感觉障碍61.1%。²⁾

Q 眼眶骨折是否必须手术？

并非必须手术。轻度复视和运动障碍常可自然改善，有时可选择观察。伴有眼外肌嵌顿的闭合性骨折、持续性复视或眼球内陷是手术的主要适应证。

Q 儿童的眼眶骨折与成人有何不同？

儿童多见闭合性（活板门型）骨折。由于骨壁薄，眼外肌易嵌顿于骨折处，特征性症状包括迷走神经反射引起的恶心、呕吐、晕厥和心动过缓。这些全身症状易被误诊为颅内压增高，需注意。一旦确认眼外肌嵌顿，为避免肌肉坏死，需在伤后24小时内紧急手术。

6. 病理生理学与详细发病机制

眼眶底壁和内壁毗邻上颌窦和筛窦，骨质非常薄弱。外力作用下，这些解剖薄弱区域易发生骨折。

液压理论

打击导致眶内压升高：拳头或球直接击打眼球，使眼球向后移位。

最薄弱处破裂：眶内压急剧升高，导致眶下神经血管束正上方的最薄处爆裂。

软组织疝出：眶内容物（脂肪和肌肉）经骨折处疝入鼻窦。

屈曲理论

压力波传播：颧部钝挫伤产生的压力波经骨骼向后传播。

骨骼压缩与屈曲：前后方向的骨骼压缩导致眶底最薄弱处屈曲，骨片被推向下方。

直接骨变形：与液压理论不同，不一定需要直接击打眼球。

复视和眼球运动障碍的机制如下。

外眼肌伸展受限：骨折部位的外眼肌嵌顿是主要原因。外眼肌本身的损伤或绞窄也会导致严重的收缩障碍。
眼眶隔膜嵌顿：眼眶脂肪内有纵横交错的眼眶隔膜，即使仅在外眼肌附近的隔膜在骨折部位被嵌顿，也会导致眼球运动受限。
复合因素：复视的原因并非单纯骨折，而是由外伤、软组织损伤、纤维化、神经挫伤等多种因素共同导致。¹⁾

眼球内陷的机制如下：骨折导致眼眶组织脱入鼻窦，眼眶容积扩大，眼球向后移动，从而产生眼球内陷。三叉神经第二支（眶下神经）在下壁骨折中受损时，会引起从颊部到上唇的感觉障碍。

早期采用适当的手术方法进行复位手术，通常预后良好。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

患者特异性植入物（patient-specific implants）

根据CT图像为个体骨折形态定制植入物的应用正在推进。据报道，与徒手成形组（99.8±28.9分钟）相比，预成形组（57.3±23.4分钟）的手术时间显著缩短。²⁾

内镜入路

内镜下经鼻和经上颌窦入路与传统经皮入路相比，软组织损伤更少，眶下神经感觉减退也更少。²⁾

可吸收植入物（聚-L/D-乳酸）

Poly-L/D-乳酸完全吸收后，确认有新骨形成，一项94例的研究报告显示眼球运动、复视和眼球凹陷有显著改善。³⁾

复视的病理机制阐明

目前，关于眼眶底骨折与眼球运动障碍直接关联的确切证据尚不充分。¹⁾ 未来需要通过多中心联合研究来阐明其病理机制。

8. 参考文献

de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management strategies for isolated orbital floor fractures: a systematic review of clinical outcomes and surgical approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel). 2022;9(1):6. doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.
Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:496-504.