眼科所见
复视：由眶底骨折导致下直肌或眶脂肪嵌顿于骨折处引起。垂直方向眼球运动时加重。
眼球内陷：眶底骨折导致眶内容物疝入鼻窦，眶容积扩大，眼球向后移位。随着伤后水肿消退而变得明显。
眼睑肿胀和皮下出血：伤后立即出现。水肿消退后，眼球内陷和复视变得更加清晰。
眼球运动障碍：由眼外肌或眶脂肪间隔嵌顿于骨折处引起。尤其向下和向上注视受限。
颧骨上颌复合骨折（ZMC骨折）
1. 什么是颧骨上颌复合骨折（ZMC骨折）？
Section titled “1. 什么是颧骨上颌复合骨折（ZMC骨折）？”ZMC骨折（颧骨上颌复合骨折）是颧骨与相邻骨连接的四个部位同时骨折的面部外伤。四个骨折部位如下：
- 颧弓：连接颧骨和颞骨的弓形骨
- 额颧缝：颧骨与额骨的连接处
- 眶下缘（与上颌骨连接处）：眼睛下方的眶缘
- 眶底：支撑眼球的眼眶底部
由于这四个部位同时损伤，必然伴有眶底骨折。眶底骨折发生时，眶内容物可能疝入鼻窦，导致眼球内陷和眼外肌嵌顿引起的复视。因此，ZMC骨折不仅是颌面外科问题，也是需要眼科管理的外伤。
ZMC骨折由直接作用于面颊部的暴力引起。主要受伤机制包括交通事故、暴力行为、运动损伤和坠落伤。在面部骨折中相对常见，多见于成年男性。
多学科协作的必要性
Section titled “多学科协作的必要性”交通事故等严重的面部撞击可能合并鼻骨骨折、颧弓骨折、颅底骨折等颅面骨骨折，因此与耳鼻喉科和神经外科的协作非常重要。ZMC骨折涉及以下科室：
- 整形外科/耳鼻喉科：负责颧骨骨骼复位（钢板固定、颧弓抬高）的主要科室。
- 眼科：负责眶底骨折复位、眼球保护以及眼球运动的评估和随访。
- 神经外科：当合并颅底骨折或颅内损伤时参与。
Q
ZMC骨折和眶底骨折有什么区别？
A
眶底骨折仅指眼眶下壁骨折。ZMC骨折是颧骨与四个连接部位（颧弓、额颧缝、眶下缘、眶底）同时骨折的复合骨折，眶底骨折是ZMC骨折的一个组成部分。ZMC骨折除了眼科问题外，还会引起张口受限、面部畸形等整形外科问题，因此多学科协作是必需的。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”ZMC骨折的症状大致分为眼科症状和面部外科症状两类。
面部外科所见
张口痛和张口受限：颧弓骨折后凹陷的骨折片压迫颞肌和咬肌所致。
颊部感觉异常：眶下神经（三叉神经第二支的末梢部分）损伤导致患侧颊部至上唇的感觉减退或感觉异常。
颊部扁平化：颧骨向内下方凹陷，正面观颊部突出消失，呈现高颧骨消失的外观。
眼眶气肿：擤鼻时副鼻窦内的空气进入眼眶，加重眼睑肿胀和眼球运动障碍。
眼心反射（迷走神经反射）
Section titled “眼心反射（迷走神经反射）”如果眼外肌或眼眶组织被嵌顿（骨折部位严重卡压），垂直方向眼球运动可能诱发恶心、心动过缓或晕厥。这在儿童中尤为明显，需注意与颅内压增高相鉴别。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”ZMC骨折由颊部直接外力引起。颧骨通过四条缝线与颞骨、额骨和上颌骨固定，当受到强大外力时，四条缝线同时断裂，整个颧骨向内下方凹陷。
主要受伤机制如下：
- 交通事故：汽车、摩托车或自行车事故导致的面部强烈冲击
- 暴力行为：拳头击打颊部是最常见的受伤机制之一
- 运动损伤：接触性运动（格斗、橄榄球、冰球等）
- 坠落：从高处坠落面部着地
风险因素包括参与接触性运动、驾驶和酒精相关外伤。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
颧骨上颌复合体（ZMC）骨折的术前CT图像（四格显示）。左上轴位显示颧骨凹陷和突出消失；右上轴位显示蝶骨颧骨缝分离；左下和右下冠状位显示颧骨上颌缝和眼眶底的骨折。对应本文“4. 诊断和检查方法”部分讨论的利用眼眶CT进行ZMC骨折的多平面诊断。
ZMC骨折的诊断结合影像学检查和眼科功能评估。首先排除威胁视力的并发症，如眼球破裂或视网膜脱离，非常重要。
确诊需要眼眶CT。CT扫描评估以下三个断面。
| 扫描断面 | 主要评估内容 |
|---|---|
| 水平断面（轴位） | 颧弓、额颧缝骨折，眼眶外侧壁损伤 |
| 冠状断面 | 眼眶底骨折范围、眼眶内容物疝出、眼外肌嵌顿情况 |
| 矢状断面 | 眼眶底骨折的前后范围、眼眶容积变化评估 |
- 骨窗CT：评估细微骨折线和骨折片移位
- 软组织窗CT：评估软组织（外眼肌、眼眶脂肪）嵌顿或脱出到骨折部位
- 3D-CT重建：有助于三维理解骨折模式和手术计划制定
当眼眶容积增加13%或以上时，眼球内陷的风险很高。
- Hess图：客观评估眼球运动，记录外眼肌麻痹的部位和程度
- 双眼单视野检查：定量评估复视范围
- 眼球牵拉试验：确认外眼肌嵌顿的存在。该检查在清醒状态下会引起疼痛，因此不应积极进行
多学科协作评估
Section titled “多学科协作评估”需要耳鼻喉科评估鼻中隔和鼻窦，神经外科排除颅内并发症，整形外科制定骨骼复位计划。
- 单纯眼眶底骨折（爆裂性骨折）：无颧弓损伤，无张口受限
- Le Fort骨折：更广泛的面骨骨折，伴有咬合不正和面中部不稳定
- 鼻筛骨骨折：伴有鼻根凹陷和内眦韧带断裂
- 单纯颧弓骨折：无眼眶底骨折的孤立性颧弓骨折
Q
除了CT之外，还需要哪些检查？
A
除了CT影像诊断外，眼球运动的功能评估（Hess图、双眼单视野检查）也很重要。眼球牵拉试验用于确认眼外肌嵌顿，但通常影像学和临床所见足以判断。此外，需要与耳鼻喉科、整形外科、神经外科协作评估，综合判断颅内并发症、鼻窦损伤和骨骼复位的适应症。
5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”ZMC骨折的治疗结合了眼科管理（眶底骨折复位）和整形外科管理（颧骨骨骼复位）。
手术适应症判断
Section titled “手术适应症判断”对于眶底骨折的处理，根据眼外肌嵌顿的有无和症状程度决定手术时机。
| 情况 | 推荐处理 |
|---|---|
| 眼外肌嵌顿型（闭合型）骨折 | 伤后24小时内紧急复位手术 |
| 眶脂肪嵌顿、持续性复视、眼球内陷 | 2周内早期复位手术 |
| 轻度复视、轻微眼球内陷 | 观察（期待自然改善） |
| 明显面部畸形或张口受限 | 由整形外科或耳鼻喉科进行骨骼复位（时机根据症状判断） |
由于受伤后2周水肿消退，眼球凹陷变得明显，因此提前向患者说明这一点很重要。
眼科手术：眼眶底整复术
Section titled “眼科手术：眼眶底整复术”在全身麻醉下进行。经皮（下眼睑睫毛下皮肤切口）或经结膜（下方穹窿部结膜切口）到达眶缘骨膜，将所有脱出的软组织复位到眼眶内。复位后通过眼球牵拉试验确认嵌顿解除。
骨折修复尽可能使用骨折片进行，对于粉碎性骨折，使用硅胶板或可吸收板（聚-L/D-乳酸制成）重建眼眶底。
整形外科手术：骨骼复位
Section titled “整形外科手术：骨骼复位”由耳鼻喉科或整形外科进行的骨骼复位术中，将整个颧骨提升至正常位置，并用钢板和螺钉固定。主要入路包括Gillies法（经颞部切口提升颧弓）和直视下钢板固定法。
- 禁止擤鼻涕：术后4-6周内不要擤鼻涕（防止眼眶气肿加重）。
- 眼球运动观察：使用Hess图表定期评估。
- 抗菌药物：围手术期预防性使用阿莫西林克拉维酸等。
- 类固醇：为减轻水肿，可短期使用（泼尼松0.75-1.0 mg/kg/天，3-5天）。
Q
ZMC骨折手术由眼科进行吗？
A
ZMC骨折手术由多个科室协作进行。整个颧骨的骨骼复位（钢板固定和颧弓提升）主要由整形外科或耳鼻喉科负责。眼科负责眼眶底骨折的复位和重建以及眼球保护。神经外科在存在颅内并发症时参与。各机构的专业设置不同，分工也有所差异，但很少由单一科室单独负责，团队协作是基本原则。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”颧骨的解剖学特征
Section titled “颧骨的解剖学特征”颧骨位于面部突出部位，与四块骨通过缝线和关节连接。这四个连接处可能成为外力的薄弱点。
- 额颧缝：颧骨与额骨之间的缝线（眼眶外上角）
- 颧上颌缝：颧骨与上颌骨之间的缝线（相当于眶下缘）
- 颧弓：从颧骨向后延伸与颞骨连接的弓形结构
- 眶底（颧骨眶部）：形成眶底的外侧部分
外力导致骨折的机制
Section titled “外力导致骨折的机制”当颊部受到直接外力时，颧骨在四个缝线处同时断裂，并向内下方移位（凹陷）。此时会发生一系列连锁变化：
- 眶底骨折的发生：颧骨被向下推压导致眶底骨折
- 眶内容物脱出：眶脂肪，有时包括下直肌，通过骨折部位脱出至上颌窦
- 眶容积扩大：眶内容物脱出导致眼眶有效容积增大，眼球向后移动，产生眼球内陷
- 眶下神经损伤：走行于眶下沟的眶下神经（三叉神经第二支）在骨折部位受损，导致颊部至上唇的感觉异常
张口受限的机制
Section titled “张口受限的机制”当颧弓凹陷时，骨折片会干扰下颌骨的冠突（颞肌附着处）以及颞肌和咬肌。这会机械性地阻碍张口运动，导致张口受限和张口疼痛。
眼外肌嵌顿与复视
Section titled “眼外肌嵌顿与复视”眼眶内存在穿过眼眶脂肪的隔膜（眼眶隔膜）。即使只有眼外肌附近的隔膜在骨折部位被卡住，也可能导致眼球运动受限。特别是下直肌的嵌顿会引起垂直复视，并可能诱发眼心反射（迷走神经反射）。在年轻人和儿童中，由于骨骼弹性较好，容易发生闭合型（活板门型）骨折，即骨折片复位时眼外肌可能被夹在骨折部位。这种情况下存在肌肉坏死的风险，需要在24小时内进行紧急手术。
影响预后的因素
Section titled “影响预后的因素”- 复位手术时机：早期复位（尤其是24小时内）可提高复视和面部畸形的改善率。
- 眼眶内容物脱出量：眼眶容积增加13%以上时，长期眼球内陷的风险增加。
- 眶下神经损伤程度：轻症可自然恢复，但重症病例的感觉异常可能持续存在。
7. 参考文献
Section titled “7. 参考文献”- Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
- Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
- de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.