شکستگی کاسه چشم (شکستگی مداری / blowout fracture) یک بیماری تروماتیک است که در اثر نیروی بلانت به ناحیه چشم، استخوانهای تشکیلدهنده کاسه چشم دچار شکستگی میشوند. دو مکانیسم برای ایجاد آن مطرح است: افزایش فشار داخل کاسه چشم در اثر نیروی خارجی که منجر به شکستگی میشود، و شکستگی غیرمستقیم در نقطهای دور از محل اعمال نیرو.
دیواره پایینی و داخلی کاسه چشم بسیار نازک هستند و محلهای شایع این شکستگی محسوب میشوند. در این نواحی، شکستگی اغلب با جابجایی زیاد استخوان به سمت سینوسهای اطراف همراه است و به دلیل شکل آن، شکستگی blow-out نیز نامیده میشود.
حدود 10٪ از شکستگیهای تمام صورت، شکستگیهای مجزای دیواره مدار هستند که اکثر آنها در کف مدار رخ میدهند. مدار در 30 تا 40٪ از شکستگیهای تمام صورت درگیر است و شکستگیهای مجزای کف مدار 22 تا 47٪ از کل شکستگیهای مدار را تشکیل میدهند. 2) 72٪ از مصدومان مرد و 28٪ زن با میانگین سنی 36 سال بودند (تحلیل 268 مورد). 2)
از ویژگیهای ساختاری کف مدار، ضخامت استخوان در محل عبور عصب و عروق زیرچشمی تنها 0.23 میلیمتر و در قسمت خلفی-داخلی به طور متوسط 0.37 میلیمتر است که بسیار نازک است. قسمت خارجی به طور متوسط 1.25 میلیمتر ضخامت دارد که بیش از پنج برابر ضخیمتر است. دیواره داخلی مدار و شیار زیرچشمی به ویژه نازک هستند و محلهای شایع شکستگی محسوب میشوند.
اساساً مترادف هستند. «شکستگی blow-out» به پدیدهای اطلاق میشود که در اثر ضربه به ناحیه چشم، فشار داخل مدار افزایش یافته و نازکترین قسمت یعنی کف مدار دچار پارگی میشود. شکستگی کف مدار نشاندهنده محل معمول این شکستگی است.
شکستگیها بر اساس یافتههای سیتی اسکن به دو نوع باز و بسته طبقهبندی میشوند.
شکستگی باز
جابجایی قطعات شکستگی: تصویر جابجایی قابل توجه قطعات استخوانی و بافت نرم به داخل سینوسهای پارانازال مشاهده میشود.
فرورفتگی کره چشم: به دلیل افزایش حجم حفره مدار، کره چشم به سمت عقب حرکت میکند. این حالت با کاهش تورم پس از آسیب آشکارتر میشود.
تغییرات غیرقابل برگشت: موقعیت بافتها حتی با پیگیری نیز تغییر نمیکند. جراحی ترمیمی زودهنگام قبل از ایجاد اسکار ترجیح داده میشود.
شکستگی بسته (نوع trapdoor)
تغییرات تصویری اندک: جابجایی استخوانی جزئی یا علامت missing rectus sign (تصویری که در آن عضله خارج چشمی ناپدید به نظر میرسد) از یافتههای مشخصه هستند.
همراه با علائم سیستمیک: عضله خارج چشمی در محل شکستگی گیر افتاده و باعث درد شدید چشم، تهوع، استفراغ، سنکوپ و برادیکاردی ناشی از رفلکس واگ میشود. گاهی با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه تشخیص داده میشود.
فوریت بالا: در صورت گیر افتادن عضله خارج چشمی، خطر نکروز عضله وجود دارد و جراحی اورژانسی ظرف 24 ساعت پس از آسیب اندیکاسیون دارد. در جوانان و کودکان شایعتر است.
یافتههای بالینی قبل از عمل (262 مورد) در زیر نشان داده شده است. 2)
| یافته | فراوانی |
|---|---|
| دوبینی | 65.8% |
| محدودیت حرکات چشم | 55.1% |
| کاهش حس عصب زیرچشمی | 46.2% |
| فرورفتگی کره چشم | 33.6% |
در صورت گیرافتادگی بافت در محل شکستگی، حرکت عمودی چشم ممکن است باعث تهوع و برادیکاردی (رفلکس چشمی-قلبی) شود.
علت اصلی محدودیت حرکتی ناشی از گیرافتادگی عضلات خارج چشمی و بافتهای کاسه چشم در محل شکستگی است. حتی گیرافتادگی سپتومهای کاسه چشم در نزدیکی عضلات خارج چشمی نیز میتواند باعث محدودیت حرکتی چشم شود. علت دوبینی صرفاً شکستگی نیست، بلکه ترکیبی از عوامل مانند تروما، آسیب بافت نرم، فیبروز و آسیب عصبی است. 1)
علت آن ضربههای بلانت به چشم و اطراف کاسه چشم است. علل آسیب (تحلیل 268 مورد) به ترتیب: ضرب و شتم 35.1% (شایعترین)، افتادن 21.6%، ورزش 19.0%، تصادف رانندگی 13.8% و حوادث شغلی 1.1% بود. 2)
در کودکان، علل اصلی افتادن، ضربه با زانو، تصادف رانندگی و مشت است. به دلیل نازکی دیواره استخوانی، شکستگیهای بسته شایعتر است و محل شایع آن استخوان فک بالا و استخوان پرویزنی (کف کاسه چشم) است.
دو نظریه برای مکانیسم ایجاد شکستگی مطرح شده است که هر دو در مطالعات اجساد تأیید شدهاند.
معاینه کامل چشم ضروری است. اولین گام رد عوارض تهدیدکننده بینایی مانند پارگی کره چشم و جداشدگی شبکیه است.
برای تشخیص قطعی، سیتی اسکن اربیت ضروری است. استاندارد، سیتی اسکن محوری با برشهای نازک (۱.۰ تا ۱.۵ میلیمتر) همراه با بازسازی تاجی است. به رادیولوژیست دستور دهید که هم شرایط استخوانی و هم شرایط بافت نرم را تصویربرداری کند.
اگر حجم اربیت بیش از ۱۳٪ افزایش یابد، خطر انوفتالمی زیاد است. باید توجه داشت که بیرونزدگی رادیولوژیک عضله راست تحتانی لزوماً اختلال حرکتی بالینی را پیشبینی نمیکند.
در یک مطالعه مقطعی روی ۱۸۷ جراح دهان بریتانیایی، فراوانی انجام هر آزمایش به این صورت بود: سیتی ۸۸٪، رادیوگرافی ۸۳٪، نمودار هس ۷۵٪، تست بینایی ۶۵٪، مشاوره چشم ۶۰٪. 4)
تشخیصهای افتراقی شامل احتقان اربیت، فلج عضلات خارج چشمی، فلج عصبی، دوبینی ناشی از از دست دادن همجوشی و شکستگی دیواره داخلی اربیت است. باید توجه داشت که گیرافتادگی یک تشخیص کاملاً بالینی است و رادیولوژیک نیست.
بر اساس نوع شکستگی و وجود حبس (انتراپمنت)، برنامه درمانی به شرح زیر تعیین میشود:
| وضعیت | اقدام توصیهشده |
|---|---|
| نوع بسته با حبس عضله خارج چشمی | جراحی فوری ترمیم در ۲۴ ساعت اول پس از آسیب |
| حبس بافت نرم | جراحی در اسرع وقت (معمولاً ظرف ۲ هفته) |
| نوع باز یا تغییرات غیرقابل برگشت غالب | ترمیم زودهنگام قبل از ایجاد اسکار |
| دوبینی خفیف و تغییرات تصویربرداری جزئی | پیگیری (انتظار بهبود خودبهخودی) |
در مواردی که اختلال حرکتی چشم یا دوبینی خفیف است و تغییرات اصلی در تصویربرداری برگشتپذیر هستند، پیگیری توصیه میشود. در شکستگیهای باز بزرگ، ادم پس از دو هفته کاهش یافته و فرورفتگی چشم آشکار میشود، بنابراین توضیح قبلی به بیمار مهم است.
بیمارانی که اندیکاسیون واضح جراحی دارند نباید به راحتی تحت پیگیری قرار گیرند و باید به مرکزی که قادر به انجام جراحی است منتقل شوند.
جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. از طریق برش پوستی زیر مژه پلک پایین یا برش ملتحمه فورنیکس تحتانی به پریوست لبه پایینی مدار میرسیم. پس از برش پریوست، میدان جراحی به سمت خلف مدار گسترش یافته و بافت مداری گیر افتاده در محل شکستگی با میکروفورسپس به آرامی به داخل مدار بازگردانده میشود. قطعات جابجا شده شکستگی به جای خود بازگردانده شده و با مواد بازسازی ترمیم میشوند. اگر استخوان به صورت قطعات ریز قابل استفاده نباشد، با استخوان مصنوعی پر میشود. پریوست آسیب دیده بخیه زده میشود یا با پلیت سیلیکونی یا جذبی بازسازی میشود.
در یک بررسی در بریتانیا، رویکردهای جراحی شامل برش زیر مژه ۴۱٪، برش لبه پایینی مدار ۳۷٪ و برش ترانس ملتحمه ۷٪ بود. 4) در کودکان، رویکرد از طریق برش ملتحمه فورنیکس نیز انجام میشود. رویکرد ترانس ماگزیلاری (سینوس) نیز یکی از گزینهها است که شامل روش بالون گذاری در سینوس ماگزیلاری میشود.
در مورد زمان جراحی، در یک بررسی روی ۱۸۷ بیمار در بریتانیا، شایعترین زمان جراحی ۶ تا ۱۰ روز پس از آسیب (۵۴٪) بود، در حالی که ۱ تا ۵ روز ۱۹٪ و ۱۱ تا ۱۴ روز ۱۶٪ بود. 4)
ویژگیهای اصلی مواد بازسازی و میزان عوارض مرتبط با مواد در زیر آورده شده است.
| ماده | ویژگی | میزان عوارض مرتبط با ماده |
|---|---|---|
| مش تیتانیوم | سفتی و شکلپذیری خوب، مناسب برای نقایص بزرگ | ۲.۴٪ (۷۴۱ مورد) 3) |
| پلیاتیلن متخلخل (Medpor) | تثبیت از طریق رشد بافت درون ماده، عفونت کم | گزارش نشده (۳۲۶ مورد) 3) |
| مواد قابل جذب (پلی-ال/دی-لاکتیک اسید) | مناسب برای نقصهای کوچک تا متوسط، عوارض کم | 3.4% (176 مورد) 3) |
| استخوان خودی (جمجمه، ایلیاک و غیره) | سازگاری زیستی بالا اما جذب چالش است | عوارض محل دهنده وجود دارد 3) |
| سیلیکون | ارزان و آسان برای کار | 17.5% (530 مورد، بالاترین مقدار) 3) |
در یک نظرسنجی از 187 پزشک در بریتانیا، سیلیکون با 66% بیشترین انتخاب بود، اما 66% از پزشکانی که نگرانی خود را در مورد سیلیکون ابراز کردند، آن را پایینتر ارزیابی کردند. 4)
در یک مرور سیستماتیک بر روی 444 مورد، گزارش شده است که جراحی باعث بهبود 85.2% انوفتالموس، 74.8% دوبینی، 61.6% محدودیت حرکت چشم و 61.1% اختلال حسی شده است. 2)
همیشه نیاز به جراحی نیست. دوبینی خفیف و اختلال حرکتی اغلب خودبهخود بهبود مییابند و در برخی موارد پیگیری انتخاب میشود. شکستگیهای بسته با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی، دوبینی مداوم و فرورفتگی کره چشم از موارد اصلی جراحی هستند.
در کودکان، شکستگیهای نوع بسته (trapdoor) شایعتر است. به دلیل نازکی دیواره استخوانی، عضلات خارج چشمی به راحتی در محل شکستگی گیر میافتند و علائمی مانند تهوع، استفراغ، سنکوپ و برادیکاردی ناشی از رفلکس واگ به عنوان علائم مشخصه ظاهر میشوند. این علائم سیستمیک ممکن است با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه گرفته شوند، بنابراین توجه لازم است. برای جلوگیری از نکروز عضله، در صورت تأیید گیرافتادگی عضله خارج چشمی، جراحی اورژانسی ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب ضروری است.
کف و دیواره داخلی اربیت در مجاورت سینوس ماگزیلاری و اتموئید قرار دارند و استخوان بسیار نازکی دارند. این ناحیه یک نقطه ضعف آناتومیک است که در برابر نیروی خارجی مستعد شکستگی است.
نظریه فشار هیدرولیک (hydraulic theory)
افزایش فشار داخل اربیت در اثر ضربه: مشت یا توپ مستقیماً به کره چشم ضربه میزند و کره چشم به سمت عقب جابجا میشود.
شکست ضعیفترین ناحیه: افزایش ناگهانی فشار داخل اربیت باعث میشود نازکترین ناحیه درست بالای بسته عصبی-عروقی اربیتال تحتانی منفجر شود.
خروج بافت نرم: محتویات اربیت (چربی و عضله) از طریق شکستگی به داخل سینوس خارج میشوند.
نظریه کمانش (buckling theory)
انتشار موج فشار: موج فشار ناشی از ضربه بلانت به گونه از طریق استخوان به سمت عقب منتشر میشود.
فشردگی و کمانش استخوان: فشردگی استخوان در جهت قدامی-خلفی باعث کمانش ضعیفترین ناحیه کف اربیت میشود و قطعات استخوانی به سمت پایین رانده میشوند.
تغییر شکل مستقیم استخوان: بر خلاف نظریه هیدرولیک، لزوماً نیاز به ضربه مستقیم به کره چشم ندارد.
مکانیسم دوبینی و اختلال حرکات چشم به شرح زیر است:
مکانیسم فرورفتگی چشم به شرح زیر است: بیرون زدگی بافت حدقه به داخل سینوسهای پارانازال به دلیل شکستگی باعث افزایش حجم حفره حدقه شده و چشم به سمت عقب حرکت میکند که منجر به فرورفتگی چشم میشود. اگر شاخه دوم عصب سهقلو (عصب زیر حدقهای) در شکستگی دیواره تحتانی آسیب ببیند، اختلال حسی در ناحیه گونه تا لب بالایی ایجاد میشود.
اگر جراحی ترمیمی با روش مناسب در مراحل اولیه انجام شود، پیشآگهی معمولاً خوب است.
استفاده از ایمپلنتهای سفارشیسازی شده بر اساس تصاویر CT برای هر شکستگی در حال افزایش است. گزارش شده است که زمان جراحی را کاهش میدهد؛ در مقایسه با روش شکلدهی آزاد (۹۹٫۸ ± ۲۸٫۹ دقیقه)، روش پیششکلدهی (۵۷٫۳ ± ۲۳٫۴ دقیقه) کاهش معنیداری را نشان داده است. 2)
رویکرد آندوسکوپی از طریق بینی و سینوس ماگزیلاری در مقایسه با رویکرد سنتی از طریق پوست، آسیب بافت نرم و کاهش حس عصب زیر حدقهای کمتری دارد. 2)
پس از جذب کامل پلی-ال/دی-لاکتیک، تشکیل استخوان جدید (نئوبون) تأیید شده است و در یک مطالعه روی ۹۴ بیمار، بهبود قابل توجهی در حرکت چشم، دوبینی و فرورفتگی کره چشم گزارش شده است.3)
شواهد قطعی از ارتباط مستقیم بین شکستگی کف مدار و اختلال حرکت چشم در حال حاضر ناکافی تلقی میشود.1) برای روشن شدن پاتوفیزیولوژی، تحقیقات چندمرکزی آینده ضروری است.
