كسر الحجاج (orbital fracture / blowout fracture) هو إصابة رضحية تحدث نتيجة قوة حادة على العين تؤدي إلى كسر العظام المكونة للحجاج. هناك آليتان محتملتان: زيادة الضغط داخل الحجاج مما يسبب الكسر، أو الكسر غير المباشر في موقع بعيد عن نقطة التأثير.
الجدران السفلية والأنسية للحجاج رقيقة جداً، وهي المواقع الأكثر شيوعاً للإصابة. في هذه الكسور، غالباً ما ينزاح العظم بشكل كبير نحو الجيوب الأنفية، ولهذا يُسمى أيضاً كسر الحجاج الانفجاري (blow-out fracture).
حوالي 10% من كسور الوجه الكاملة هي كسور جدار الحجاج المنفردة، ومعظمها يحدث في قاع الحجاج. يشارك الحجاج في 30-40% من كسور الوجه الكاملة، وتمثل كسور قاع الحجاج المنفردة 22-47% من جميع كسور الحجاج. 2) كان 72% من المصابين ذكورًا و28% إناثًا، بمتوسط عمر 36 عامًا (تحليل 268 حالة). 2)
من السمات الهيكلية لقاع الحجاج أن سمك العظام في موقع مسار الحزمة الوعائية العصبية تحت الحجاجية يبلغ 0.23 مم فقط، وفي الجزء الخلفي الإنسي يبلغ متوسطه 0.37 مم، وهو رقيق جدًا. يبلغ متوسط سمك الجانب الوحشي 1.25 مم، أي أكثر من خمسة أضعاف. الجدار الإنسي للحجاج والتلم تحت الحجاج رقيقان بشكل خاص، وهما موقعان شائعان للكسور.
بشكل أساسي، هما مترادفان. يشير مصطلح “كسر الانفجار” إلى الظاهرة التي يرتفع فيها الضغط داخل الحجاج نتيجة لضربة على العين، مما يؤدي إلى انفجار قاع الحجاج الأكثر رقة. كسر قاع الحجاج هو موقع الكسر النموذجي.
تصنف الكسور بناءً على نتائج التصوير المقطعي المحوسب إلى نوعين: مفتوح ومغلق.
الكسر المفتوح
إزاحة الشظايا العظمية: تظهر صورة إزاحة كبيرة للشظايا العظمية والأنسجة الرخوة نحو الجيوب الأنفية.
انخفاض العين (Enophthalmos): يتحرك مقلة العين إلى الخلف بسبب توسع حجم الحجاج. يصبح ملحوظًا مع تراجع التورم بعد الإصابة.
تغيرات لا رجعة فيها: لا يتغير موضع الأنسجة حتى مع المراقبة. يفضل إجراء الجراحة الترميمية المبكرة قبل التندب.
الكسر المغلق (نوع المصيدة)
تغيرات تصويرية طفيفة: إزاحة عظمية طفيفة أو علامة العضلة المستقيمة المفقودة (missing rectus sign) حيث تختفي العضلة خارج العين من الرؤية هي علامات مميزة.
مصحوب بأعراض جهازية: تنحبس العضلات خارج العين في موقع الكسر، مما يسبب ألمًا شديدًا في العين وغثيانًا وقيئًا وإغماءً وبطء القلب بسبب منعكس العصب المبهم. قد يُشخص خطأً على أنه أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
عالية الاستعجال: في حالة انحباس العضلات خارج العين، هناك خطر نخر العضلات، وتكون الجراحة الطارئة خلال 24 ساعة من الإصابة مناسبة. أكثر شيوعًا في الشباب والأطفال.
فيما يلي النتائج السريرية قبل الجراحة (262 حالة). 2)
| النتيجة | التكرار |
|---|---|
| الشفع | 65.8% |
| تقييد حركة العين | 55.1% |
| انخفاض الإحساس تحت الحجاجي | 46.2% |
| انغماد العين | 33.6% |
في حالة انحصار الأنسجة في موقع الكسر، قد تسبب حركة العين العمودية الغثيان أو بطء القلب (المنعكس العيني القلبي).
السبب الرئيسي هو تقييد التمدد بسبب انحصار العضلات خارج العين والأنسجة الحجاجية في موقع الكسر. حتى مجرد احتجاز الحواجز الحجاجية داخل الدهون الحجاجية بالقرب من العضلات خارج العين يمكن أن يسبب تقييد حركة العين. سبب ازدواج الرؤية ليس الكسر وحده، بل عوامل مركبة مثل الصدمة، تلف الأنسجة الرخوة، التليف، والرضح العصبي. 1)
السبب هو الصدمة الحادة للعين والمنطقة المحيطة بالحجاج. أسباب الإصابة (تحليل 268 حالة) كانت: الاعتداء 35.1% (الأكثر شيوعًا)، السقوط 21.6%، الرياضة 19.0%، حوادث المرور 13.8%، حوادث العمل 1.1%. 2)
عند الأطفال، الأسباب الرئيسية هي السقوط، الضرب بالركبة، حوادث المرور، واللكم بالقبضة. بسبب رقة الجدار العظمي، تحدث الكسور المغلقة بشكل متكرر، والمواقع الشائعة هي الفك العلوي والعظم الغربالي (قاع الحجاج).
تم اقتراح نظريتين لآلية حدوث الكسر، وتم تأكيد صحتهما في دراسات الجثث.
الفحص العيني الشامل ضروري. الخطوة الأولى هي استبعاد المضاعفات التي تهدد الرؤية مثل تمزق مقلة العين وانفصال الشبكية.
التصوير المقطعي المحوسب للمحجر العيني ضروري للتشخيص النهائي. التصوير المقطعي المحوسب بمقاطع رقيقة (1.0-1.5 مم) مع إعادة بناء إكليلية هو المعيار. يُطلب من قسم الأشعة تصوير كل من نافذة العظام ونافذة الأنسجة الرخوة.
عندما يزيد حجم المحجر العيني بنسبة 13% أو أكثر، يكون خطر حدوث غؤور العين مرتفعًا. يجب ملاحظة أن الانفتاق الإشعاعي للعضلة المستقيمة السفلية لا يتنبأ بالضرورة باضطراب حركي سريري.
في دراسة مقطعية شملت 187 جراح فم بريطاني، تم إجراء الفحوصات التالية: التصوير المقطعي المحوسب 88%، الأشعة السينية 83%، مخطط هيس 75%، فحص حدة البصر 65%، واستشارة طب العيون 60%. 4)
تشمل التشخيصات التفريقية احتقان المحجر، شلل العضلات خارج العين، الشلل العصبي، الشفع الناتج عن فقدان الاندماج، وكسر الجدار الداخلي للمحجر. يجب ملاحظة أن الانحشار هو تشخيص سريري بحت وليس تشخيصًا إشعاعيًا.
بناءً على نوع الكسر ووجود الانحشار، يتم تحديد خطة العلاج وفقًا للسياسات التالية:
| الحالة | الإجراء الموصى به |
|---|---|
| نوع مغلق مع انحشار العضلة الخارجية للعين | جراحة إصلاح طارئة خلال 24 ساعة من الإصابة |
| انحشار الأنسجة الرخوة | الجراحة في أقرب وقت ممكن (عادةً خلال أسبوعين) |
| نوع مفتوح أو تغيرات لا رجعة فيها كسبب رئيسي | الإصلاح المبكر قبل التندب |
| شفع خفيف وتغيرات تصويرية طفيفة | المراقبة (مع توقع التحسن التلقائي) |
في الحالات التي تكون فيها اضطرابات حركة العين وأعراض ازدواج الرؤية خفيفة، والتغيرات الرئيسية في التصوير قابلة للعكس، يتم المتابعة. في الكسور المفتوحة الكبيرة، يخف التورم بعد أسبوعين من الإصابة ويصبح انخفاض العين ملحوظًا، لذا من المهم شرح ذلك للمريض مسبقًا.
من المهم عدم متابعة الحالات التي لديها مؤشرات جراحية واضحة بشكل عشوائي، بل نقلها إلى منشأة قادرة على إجراء الجراحة.
تُجرى الجراحة تحت التخدير العام. يتم الوصول إلى السمحاق على الحافة السفلية للحجاج عبر شق جلدي تحت الرموش السفلية أو شق ملتحمي في القبو السفلي. بعد شق السمحاق، يتم توسيع المجال الجراحي إلى الخلف في الحجاج، ويتم إعادة الأنسجة الحجاجية المحتجزة في موقع الكسر بلطف إلى داخل الحجاج باستخدام ملقط دقيق. يتم إعادة القطع العظمية المنزاحة إلى مكانها وإعادة البناء باستخدام مواد ترميم العظام. إذا كانت العظام صغيرة جدًا ولا يمكن استخدامها، يتم التعويض بعظم اصطناعي. يتم خياطة السمحاق التالف أو إعادة بنائه باستخدام صفيحة سيليكون أو صفيحة قابلة للامتصاص.
في دراسة بريطانية، تم اختيار النهج الجراحي بنسبة 41% للشق تحت الرموش، و37% للشق على حافة الحجاج السفلية، و7% للشق عبر الملتحمة. 4) عند الأطفال، يُستخدم أيضًا النهج عبر شق الملتحمة في القبو. النهج عبر الجيب الفكي العلوي (الجيوب الأنفية) هو أيضًا خيار، بما في ذلك وضع بالون داخل الجيب الفكي العلوي.
فيما يتعلق بتوقيت الجراحة، أظهرت دراسة بريطانية شملت 187 مريضًا أن الجراحة بعد 6-10 أيام من الإصابة هي الأكثر شيوعًا (54%)، بينما كانت 1-5 أيام 19% و11-14 يومًا 16%. 4)
فيما يلي خصائص مواد الترميم الرئيسية ومعدلات المضاعفات.
| المادة | الخصائص | معدل المضاعفات المرتبطة بالمادة |
|---|---|---|
| شبكة التيتانيوم | صلابة جيدة وقابلية للتشكيل، مناسبة للعيوب الكبيرة | 2.4% (741 حالة) 3) |
| البولي إيثيلين المسامي (Medpor) | يثبت بنمو الأنسجة داخله، عدوى قليلة | لم يُبلغ عنها (326 حالة) 3) |
| مواد قابلة للامتصاص (بولي-إل/دي-لاكتيد) | مناسبة للعيوب الصغيرة إلى المتوسطة، مضاعفات منخفضة | 3.4% (176 حالة) 3) |
| عظم ذاتي (الجمجمة، الحرقفة، إلخ) | توافق حيوي عالٍ لكن الامتصاص يمثل تحديًا | مضاعفات في موقع المتبرع 3) |
| سيليكون | رخيص وسهل الاستخدام | 17.5% (530 حالة، أعلى قيمة) 3) |
في استطلاع شمل 187 طبيبًا في المملكة المتحدة، كان السيليكون الأكثر اختيارًا بنسبة 66%، لكن 66% من الأطباء الذين أعربوا عن قلقهم تجاه السيليكون اعتبروه أقل جودة. 4)
في مراجعة منهجية شملت 444 حالة، أُبلغ عن تحسن بنسبة 85.2% في انخفاض العين، و74.8% في الرؤية المزدوجة، و61.6% في تقييد حركة العين، و61.1% في الاضطرابات الحسية بعد الجراحة. 2)
ليست كل الكسور تحتاج إلى جراحة. غالبًا ما تتحسن الرؤية المزدوجة الخفيفة واضطرابات الحركة تلقائيًا، وقد يتم اختيار المراقبة. المؤشرات الرئيسية للجراحة هي الكسور المغلقة مع انحباس العضلات خارج العين، أو الرؤية المزدوجة المستمرة، أو غمق العين.
عند الأطفال، تكون الكسور المغلقة (نوع المصيدة) أكثر شيوعًا. نظرًا لرقة جدار العظم، يسهل انحباس العضلات خارج العين في موقع الكسر، وتظهر أعراض مميزة مثل الغثيان والقيء والإغماء وبطء القلب بسبب منعكس العصب المبهم. يجب الحذر من تشخيص هذه الأعراض الجهازية خطأً على أنها أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. لتجنب نخر العضلات، إذا تم تأكيد انحباس العضلات خارج العين، يلزم إجراء جراحة طارئة خلال 24 ساعة من الإصابة.
تتصل قاع المدار وجداره الداخلي بالجيب الفكي والجيب الغربالي، والعظم رقيق جدًا. هذه المناطق ضعيفة تشريحيًا وعرضة للكسور عند التعرض للقوى الخارجية.
النظرية الهيدروليكية (hydraulic theory)
ارتفاع الضغط داخل المدار بسبب الضربة: تضرب القبضة أو الكرة العين مباشرة، مما يزيح العين للخلف.
انكسار أضعف نقطة: يؤدي الارتفاع المفاجئ في الضغط داخل المدار إلى انفجار أنحف نقطة فوق الحزمة الوعائية العصبية تحت الحجاج.
انفتاق الأنسجة الرخوة: تندفع محتويات المدار (الدهون والعضلات) عبر الكسر إلى الجيوب الأنفية.
نظرية الانبعاج (buckling theory)
انتشار موجة الضغط: تنتشر موجة الضغط الناتجة عن الصدمة الحادة على الخد عبر العظم إلى الخلف.
انضغاط العظم وانبعاجه: يؤدي انضغاط العظم في الاتجاه الأمامي الخلفي إلى انبعاج أضعف نقطة في قاع المدار، مما يدفع شظايا العظم إلى الأسفل.
تشوه عظمي مباشر: يختلف عن نظرية الضغط المائي في أنه لا يتطلب بالضرورة ضربة مباشرة للعين.
آليات ازدواج الرؤية واضطراب حركة العين هي كما يلي:
آلية انخفاض العين هي كما يلي: يؤدي هروب الأنسجة المدارية إلى الجيوب الأنفية بسبب الكسر إلى توسع حجم الحجاج، مما يسبب تحرك العين للخلف وانخفاضها. إذا تضرر الفرع الثاني من العصب ثلاثي التوائم (العصب تحت الحجاج) في كسر الجدار السفلي، يحدث اضطراب حسي من الخد إلى الشفة العليا.
عادة ما يكون التشخيص جيدًا إذا تم إجراء الجراحة الترميمية في وقت مبكر باستخدام التقنية المناسبة.
يتقدم استخدام الغرسات المخصصة حسب شكل الكسر الفردي من صور الأشعة المقطعية. تم الإبلاغ عن تأثير تقليل وقت الجراحة، حيث لوحظ تقليل كبير في وقت التشكيل المسبق (57.3±23.4 دقيقة) مقارنة بالتشكيل اليدوي الحر (99.8±28.9 دقيقة). 2)
يُقال إن النهج بالمنظار عبر الأنف وعبر الجيب الفكي العلوي يسبب ضررًا أقل للأنسجة الرخوة وانخفاضًا أقل في الإحساس تحت الحجاج مقارنة بالنهج عبر الجلد التقليدي. 2)
تم تأكيد تكوين العظام الجديدة بعد الامتصاص الكامل لـ Poly-L/D-حمض اللبنيك، وأبلغت دراسة شملت 94 حالة عن تحسن ملحوظ في حركة العين والرؤية المزدوجة وانخفاض العين. 3)
اعتُبر أن الأدلة القاطعة على الارتباط المباشر بين كسر قاع الحجاج واضطراب حركة العين غير كافية في الوقت الحالي. 1) هناك حاجة إلى دراسات تعاونية متعددة المراكز في المستقبل لتوضيح الفيزيولوجيا المرضية.
