La frattura del pavimento orbitario (orbital floor fracture), detta anche blowout fracture, è definita come una frattura del pavimento dell’orbita con conservazione del margine orbitario inferiore.
Circa il 10% di tutte le fratture maxillo-facciali sono fratture isolate della parete orbitaria, e la maggior parte si verifica nel pavimento orbitario. L’orbita è coinvolta nel 30-40% di tutte le fratture maxillo-facciali. Le fratture isolate del pavimento orbitario rappresentano il 22-47% di tutte le fratture orbitarie.2)
In un’analisi di 268 pazienti traumatizzati, il 72% erano uomini e il 28% donne, con un’età media di 36 anni.2)
Come caratteristica strutturale del pavimento orbitario, lo spessore osseo lungo il decorso del fascio neurovascolare infraorbitario è di soli 0,23 mm, e lo spessore osseo postero-mediale è estremamente sottile, con una media di 0,37 mm. Il lato laterale è più spesso di oltre cinque volte, con una media di 1,25 mm. La parete mediale dell’orbita e il solco infraorbitario sono particolarmente sottili e sono sedi frequenti di frattura.
Le fratture si classificano in aperte o chiuse. Le fratture chiuse, o di tipo trapdoor, sono una forma in cui il frammento fratturato torna in posizione. Anche se mostrano poche variazioni all’imaging, tendono a causare intrappolamento dei muscoli extraoculari e sono più comuni nei bambini. Nei bambini, le pareti ossee sottili le rendono più probabili; le cause principali sono cadute, urti con il proprio ginocchio o quello di un’altra persona, incidenti stradali e pugni. Le sedi più comuni sono il mascellare superiore e l’etmoide, e soprattutto il pavimento orbitario.
In sostanza sì. Il termine frattura blowout indica il fenomeno per cui un colpo all’occhio aumenta la pressione all’interno dell’orbita e la parte più sottile, il pavimento orbitario, si rompe verso l’esterno. Frattura del pavimento orbitario è il nome usato per questa sede di frattura tipica.
Riscontri clinici preoperatori (su 262 casi): enoftalmo 33,6%, diplopia 65,8%, limitazione dei movimenti oculari 55,1% e riduzione della sensibilità del nervo infraorbitario 46,2%.2)
Di seguito sono riportate le caratteristiche dei riscontri in base al tipo di frattura.
Frattura aperta
Spostamento dei frammenti di frattura: i frammenti di frattura e i tessuti molli si spostano notevolmente nel seno.
Enoftalmo: con l’aumento del volume orbitario, il bulbo oculare si sposta posteriormente. L’enoftalmo diventa più evidente man mano che il gonfiore si riduce dopo la lesione.
Prognosi: se non c’è intrappolamento, la prognosi del movimento oculare è relativamente buona.
Frattura chiusa
Scarse alterazioni alle immagini: un lieve spostamento nel punto della frattura e il missing rectus sign sono reperti caratteristici.
Con sintomi generali: l’incarceramento dei tessuti può scatenare un riflesso vagale, causando forte dolore oculare, nausea, vomito, svenimento e bradicardia. Può essere scambiato per segni di aumento della pressione intracranica.
Urgenza elevata: se è presente strangolamento del muscolo extraoculare, c’è rischio di necrosi muscolare e l’intervento chirurgico urgente è indicato.
Se c’è incarceramento di tessuti nel sito della frattura, i movimenti oculari verticali possono causare nausea e bradicardia (riflesso oculocardiaco).
La causa principale è la limitazione del movimento dovuta all’incarceramento dei muscoli extraoculari e dei tessuti orbitali nella frattura. Anche se gli orbital septa (setti) nel grasso orbitario vengono intrappolati vicino ai muscoli extraoculari, i movimenti oculari possono essere limitati. La diplopia non è causata solo dalla frattura, ma da una combinazione di fattori come trauma, lesione dei tessuti molli, fibrosi e contusione nervosa.1)
La causa è un trauma contusivo al globo oculare e alla zona intorno all’orbita. Cause del trauma (analisi di 268 casi): aggressione 35,1% (la più frequente), cadute 21,6%, sport 19,0%, incidenti stradali 13,8% e incidenti sul lavoro 1,1%, in quest’ordine.2)
Esistono due teorie su come si verifichi la frattura.
Gli studi su cadavere hanno ritenuto valide entrambe le teorie.
Un esame oculistico completo è indispensabile. Il primo passo è escludere complicanze che minacciano la funzione visiva, come la rottura del globo oculare e il distacco di retina.
La TC dell’orbita è indispensabile per la diagnosi definitiva. Lo standard è una TC assiale a strati sottili (1,0–1,5 mm) con ricostruzione coronale.
Quando il volume orbitario aumenta di oltre il 13%, il rischio di enoftalmo aumenta. Va notato che l’erniazione radiologica del muscolo retto inferiore non predice necessariamente un disturbo clinico della motilità.
Congestione orbitaria, paralisi dei muscoli extraoculari, paralisi nervosa, diplopia da perdita della fusione e frattura della parete mediale dell’orbita sono diagnosi differenziali. Va notato che l’incarceramento è una diagnosi puramente clinica, non radiologica.
In Giappone, il trattamento viene deciso secondo il seguente approccio, in base al tipo di frattura e alla presenza o meno di incarceramento.
I criteri per decidere l’indicazione chirurgica sono riportati di seguito.
| Situazione | Intervento raccomandato |
|---|---|
| Tipo chiuso, con incarceramento di un muscolo extraoculare | Chirurgia di riduzione urgente entro 24 ore |
| Intrappolamento dei tessuti molli | Chirurgia il prima possibile (di solito entro 2 settimane) |
| La causa principale è il tipo aperto e i cambiamenti irreversibili | Riduzione precoce prima della formazione della cicatrice |
| Diplopia lieve o lievi modifiche all’imaging | Osservazione (con attesa di miglioramento spontaneo) |
Nelle grandi fratture aperte, il gonfiore diminuisce 2 settimane dopo il trauma e l’enoftalmo diventa evidente, quindi è importante spiegarlo in anticipo al paziente.
Si esegue in anestesia generale. Si raggiunge il margine infraorbitario attraverso un’incisione cutanea sottociliare della palpebra inferiore o un’incisione congiuntivale del fornice inferiore. Nei bambini si utilizza anche un approccio transcongiuntivale attraverso il fornice. Il tessuto orbitario intrappolato nel sito della frattura viene delicatamente riportato nell’orbita e il miglioramento della resistenza prima e dopo la riduzione viene confermato con un test di trazione. Nei bambini sono noti anche casi lievi in cui la resistenza scompare con la sola trazione.
Se possibile, la frattura viene riparata con i frammenti ossei. Nelle fratture comminute, il difetto viene colmato con materiale di ricostruzione. Anche l’approccio transmascellare (seno paranasale) è una delle opzioni, e esiste un metodo di posizionamento di un palloncino nel seno mascellare.
Le principali caratteristiche e i tassi di complicanze dei materiali di ricostruzione sono riportati di seguito.
| Materiale | Caratteristiche | Tasso di complicanze correlato al materiale |
|---|---|---|
| Rete in titanio | Buona rigidità e modellabilità, adatta per grandi difetti | 2.4% (741 casi)3) |
| Polietilene poroso (Medpor) | Fissato dalla crescita del tessuto, poche infezioni | Nessuna segnalazione (326 casi)3) |
| Materiale riassorbibile (acido poli-L/D-lattico) | Adatto per difetti da piccoli a medi, basse complicanze | 3.4% (176 casi)3) |
| Osso autologo (cranio, ileo, ecc.) | Elevata biocompatibilità, ma il riassorbimento è un problema | Complicanze del sito donatore3) |
| Silicone | Economico e facile da maneggiare | 17.5% (530 casi, valore più alto)3) |
In una revisione sistematica di 444 casi, la chirurgia ha migliorato l’enoftalmo nell’85,2%, la diplopia nel 74,8%, la limitazione dei movimenti oculari nel 61,6% e l’alterazione della sensibilità nel 61,1%.2)
Non necessariamente. La diplopia lieve e i disturbi del movimento spesso migliorano spontaneamente e può essere scelta l’osservazione. Le fratture chiuse con intrappolamento dei muscoli extraoculari, oppure la diplopia persistente e l’enoftalmo, sono le principali indicazioni chirurgiche.
Per l’insorgenza delle fratture del pavimento orbitario sono stati proposti due meccanismi, e gli studi su cadavere hanno confermato che entrambi sono plausibili.
Teoria idraulica
Aumento della pressione intraorbitaria da impatto: un pugno o una palla colpiscono direttamente l’occhio, facendo spostare il globo oculare all’indietro.
Rottura nel punto più debole: l’aumento improvviso della pressione intraorbitaria fa cedere la zona più sottile sopra il fascio neurovascolare infraorbitario.
Fuoriuscita dei tessuti molli: il contenuto orbitario (grasso e muscolo) ernia nel seno attraverso la frattura.
Teoria del buckling
Propagazione di un’onda di pressione: un’onda di pressione generata da un trauma contusivo alla guancia si propaga all’indietro attraverso l’osso.
Compressione e buckling dell’osso: la compressione dell’osso in senso antero-posteriore fa piegare la parte più debole del pavimento orbitario, spingendo verso il basso i frammenti ossei.
Deformità ossea diretta: A differenza della teoria idraulica, non è necessariamente richiesto un colpo diretto sul bulbo oculare.
I meccanismi della diplopia e del disturbo dei movimenti oculari sono i seguenti.
Il meccanismo dell’enoftalmo è il seguente. Quando il tessuto orbitario protrude nel seno paranasale attraverso la frattura, il volume dell’orbita aumenta, il bulbo oculare si sposta posteriormente e compare l’enoftalmo.
L’uso di impianti personalizzati, realizzati su misura per ogni tipo di frattura a partire dalle immagini CT, è in crescita.
È stata segnalata una riduzione del tempo operatorio, con una diminuzione significativa nel metodo di modellazione preformata (57.3±23.4 minuti) rispetto al metodo di modellazione manuale libera (99.8±28.9 minuti).2)
Si ritiene che gli approcci endoscopici transnasale e transmascellare causino meno danni ai tessuti molli e una minore riduzione della sensibilità del nervo infraorbitario rispetto ai tradizionali approcci transcutanei.2)
In una revisione narrativa di 66 studi e 3870 casi di Sivam & Enninghorst (2022), la formazione di nuovo osso è stata confermata dopo il completo riassorbimento del Poly-L/D-acido lattico, e studi su 94 casi hanno riportato un miglioramento significativo dei movimenti oculari, della diplopia e dell’enoftalmo.3)
In una revisione sistematica di de Santana et al. (2024), le prove attuali sono state considerate insufficienti per confermare un legame diretto tra frattura del pavimento orbitario e disturbi della motilità oculare.1) Sono necessari ulteriori studi multicentrici per chiarire la patofisiologia.
