नेत्रगर्त तल भंग (ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर), जिसे ब्लो-आउट फ्रैक्चर भी कहा जाता है, निचले नेत्रगर्त किनारे के बरकरार रहते हुए नेत्रगर्त तल के भंग के रूप में परिभाषित किया जाता है।
जब आंख पर कुंद बल लगता है, तो नेत्रगर्त की हड्डियां टूट सकती हैं। नेत्रगर्त की निचली और भीतरी दीवारें बहुत पतली होती हैं और इस रोग के लिए प्रमुख स्थल हैं, जिनमें अक्सर हड्डी का परानासल साइनस की ओर बड़ा विस्थापन होता है। इस आकृति के कारण इसे ब्लो-आउट फ्रैक्चर भी कहा जाता है।
सभी चेहरे के भंगों में से लगभग 10% पृथक नेत्रगर्त दीवार भंग होते हैं, जिनमें से अधिकांश नेत्रगर्त तल पर होते हैं। सभी चेहरे के भंगों में 30-40% में नेत्रगर्त शामिल होता है। पृथक नेत्रगर्त तल भंग सभी नेत्रगर्त भंगों का 22-47% होता है। 2)
268 मामलों के विश्लेषण में, रोगियों का लिंग और आयु वितरण 72% पुरुष और 28% महिलाएं था, जिनकी औसत आयु 36 वर्ष थी। 2)
कक्षीय तल की संरचनात्मक विशेषताओं के अनुसार, अवर कक्षीय तंत्रिका-संवहनी बंडल के मार्ग पर हड्डी की मोटाई केवल 0.23 मिमी है, और पश्च-मध्य हड्डी की मोटाई औसतन 0.37 मिमी है, जो अत्यंत पतली है। पार्श्व भाग की औसत मोटाई 1.25 मिमी है, जो पांच गुना से अधिक मोटी है। कक्षीय आंतरिक दीवार और अवर कक्षीय खांचा भी विशेष रूप से पतले होते हैं और फ्रैक्चर के सामान्य स्थल हैं।
इमेजिंग निष्कर्षों के अनुसार फ्रैक्चर को खुले और बंद प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
बच्चों में, हड्डी की दीवार पतली होने के कारण घटना दर अधिक होती है। मुख्य कारण गिरना, स्वयं या दूसरे के घुटने से चोट, सड़क दुर्घटनाएं और मुक्के से प्रहार हैं। सामान्य स्थल मैक्सिलरी हड्डी और एथमॉइड हड्डी हैं, जिनमें से अधिकांश कक्षीय तल होता है।
मूल रूप से ये पर्यायवाची हैं। ‘ब्लोआउट फ्रैक्चर’ शब्द उस घटना को संदर्भित करता है जहां आंख पर आघात से कक्षीय दबाव बढ़ जाता है और सबसे पतला कक्षीय तल फट जाता है। कक्षीय तल फ्रैक्चर विशिष्ट फ्रैक्चर स्थल को दर्शाने वाला नाम है, और इसका उपयोग blowout fracture के अनुवाद के रूप में किया जाता है।
दोहरी दृष्टि और नेत्रगोलक का धंसना मुख्य लक्षण हैं।
प्रीऑपरेटिव नैदानिक निष्कर्ष (262 मामलों में): नेत्रगोलक का धंसना 33.6%, दोहरी दृष्टि 65.8%, नेत्र गति प्रतिबंध 55.1%, अवकक्षीय तंत्रिका संवेदनहीनता 46.2%। 2)
फ्रैक्चर प्रकार के अनुसार निष्कर्षों की विशेषताएं नीचे दी गई हैं।
खुला फ्रैक्चर
अस्थि खंडों का विस्थापन : अस्थि खंड और कोमल ऊतक साइनस में बड़े पैमाने पर विस्थापित हो जाते हैं।
नेत्रगोलक का धंसना : कक्षीय आयतन बढ़ने से नेत्रगोलक पीछे की ओर चला जाता है। चोट के बाद सूजन कम होने पर नेत्रगोलक का धंसना अधिक स्पष्ट हो जाता है।
पूर्वानुमान : यदि ऊतक फंसा नहीं है, तो नेत्र गति का पूर्वानुमान अपेक्षाकृत अच्छा है।
बंद फ्रैक्चर
इमेजिंग में कम परिवर्तन : फ्रैक्चर स्थल पर मामूली विस्थापन या मिसिंग रेक्टस साइन विशिष्ट निष्कर्ष हैं।
प्रणालीगत लक्षणों के साथ : ऊतक फंसने के कारण वेगस तंत्रिका प्रतिवर्त से तीव्र नेत्र दर्द, मतली, उल्टी, बेहोशी और मंदनाड़ी होती है। इसे कभी-कभी इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के लक्षण समझ लिया जाता है।
उच्च आपातकाल : यदि बाह्य नेत्र पेशियों का संपीड़न हो, तो पेशी परिगलन का खतरा होता है और आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता होती है।
बंद फ्रैक्चर में, बल के कारण हड्डी में दरार आती है, और जब विस्थापित हड्डी अपने मूल आकार में लौटने का प्रयास करती है, तो बाह्य नेत्र पेशियां या पेशियों के आसपास के कोमल ऊतक दरार में फंस जाते हैं। वेगस प्रतिवर्त के कारण तीव्र नेत्र दर्द, मतली, उल्टी, बेहोशी, मंदनाड़ी जैसे प्रणालीगत लक्षण अक्सर होते हैं। फ्रैक्चर स्थल पर ऊतक फंसने की स्थिति में, ऊर्ध्वाधर नेत्र गति से मतली या मंदनाड़ी (नेत्र-हृदय प्रतिवर्त) हो सकती है।
मुख्य कारण फ्रैक्चर स्थल पर बाह्य नेत्र पेशियों और कक्षीय ऊतकों के फंसने के कारण विस्तार प्रतिबंध है। कक्षीय वसा के भीतर कक्षीय सेप्टा के बाह्य नेत्र पेशियों के पास फंसने मात्र से भी नेत्र गति प्रतिबंध उत्पन्न हो सकता है। द्विदृष्टि का कारण केवल फ्रैक्चर नहीं, बल्कि आघात, कोमल ऊतक क्षति, रेशेदारीकरण, तंत्रिका आघात आदि जैसे बहुक्रियात्मक कारक हैं। 1)
बंद प्रकार के फ्रैक्चर (ट्रैपडोर फ्रैक्चर) में, फ्रैक्चर स्थल पर बाह्य नेत्र पेशी संकुचित और फंस जाती है। नेत्र को हिलाने का प्रयास करने पर फंसी हुई पेशी जोर से खिंचती है, जिससे वेगस तंत्रिका प्रतिवर्त उत्पन्न होता है। इसके परिणामस्वरूप तीव्र नेत्र पीड़ा, मतली, उल्टी, बेहोशी और मंदनाड़ी होती है। इसे अंतःकपालीय घाव या पाचन रोग समझकर गलत निदान किया जा सकता है, इसलिए विभेदक निदान में सावधानी आवश्यक है।
कारण नेत्र और कक्षा के आसपास कुंद आघात है। चोट के कारण (268 मामलों का विश्लेषण): हमला 35.1% (सबसे अधिक), गिरना 21.6%, खेल 19.0%, सड़क दुर्घटना 13.8%, कार्य दुर्घटना 1.1%। 2)
फ्रैक्चर उत्पत्ति के दो सिद्धांत हैं।
शव अध्ययनों में दोनों सिद्धांतों को वैध माना गया है।
पूर्ण नेत्र परीक्षण आवश्यक है। पहला कदम नेत्रगोलक के फटने, रेटिना डिटेचमेंट जैसी दृष्टि-धमकी देने वाली जटिलताओं को बाहर करना है।
निश्चित निदान के लिए ऑर्बिटल सीटी अनिवार्य है। सीटी स्कैन के दौरान, रेडियोलॉजी विभाग को बोन और सॉफ्ट टिशू दोनों विंडो के लिए निर्देश दें।
जब ऑर्बिटल वॉल्यूम 13% या उससे अधिक बढ़ जाता है, तो एनोफ्थाल्मोस का जोखिम अधिक होता है। इन्फीरियर रेक्टस मांसपेशी का रेडियोलॉजिकल हर्नियेशन आवश्यक रूप से नैदानिक गति विकार की भविष्यवाणी नहीं करता है, इस पर ध्यान देना आवश्यक है।
विभेदक निदान में ऑर्बिटल कंजेशन, एक्स्ट्राओक्युलर मांसपेशी पक्षाघात, तंत्रिका पक्षाघात, फ्यूज़न हानि के कारण डिप्लोपिया, और ऑर्बिटल मीडियल वॉल फ्रैक्चर शामिल हैं। इन्कार्सरेशन एक विशुद्ध रूप से नैदानिक निदान है, रेडियोलॉजिकल नहीं, इस पर ध्यान देना आवश्यक है।
फ्रैक्चर के प्रकार और फंसाव की उपस्थिति के आधार पर, निम्नलिखित दिशानिर्देशों के अनुसार उपचार योजना तय की जाती है।
| स्थिति | अनुशंसित प्रबंधन |
|---|---|
| बंद प्रकार, बाह्य नेत्र पेशी फंसाव के साथ | चोट के 24 घंटे के भीतर आपातकालीन कमी सर्जरी (मांसपेशी परिगलन का जोखिम) |
| कोमल ऊतक फंसाव के साथ | जितनी जल्दी हो सके सर्जरी (आमतौर पर 2 सप्ताह के भीतर) |
| खुला प्रकार, अपरिवर्तनीय परिवर्तन प्रमुख | ऊतक घाव बनने से पहले प्रारंभिक कमी |
| हल्का दोहरी दृष्टि, मामूली इमेजिंग परिवर्तन | अवलोकन (स्वतः सुधार की उम्मीद) |
बाह्य नेत्र पेशी फंसाव के साथ बंद फ्रैक्चर (ट्रैपडोर फ्रैक्चर) में मांसपेशी परिगलन का जोखिम होता है और चोट के 24 घंटे के भीतर आपातकालीन कमी आवश्यक है। दूसरी ओर, हल्के खुले फ्रैक्चर में यदि प्रतिवर्ती परिवर्तन प्रमुख हैं, तो अवलोकन चुना जा सकता है।
बड़े खुले फ्रैक्चर में, चोट के लगभग 2 सप्ताह बाद एडिमा कम हो जाती है और नेत्रगोलक का धंसना स्पष्ट हो सकता है। रोगी को पहले से समझाना महत्वपूर्ण है।
यह सामान्य एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है। त्वचा के माध्यम से या कंजंक्टिवा के माध्यम से कक्षीय मार्जिन के पेरीओस्टेम तक पहुँचा जाता है, पेरीओस्टेम चीरा लगाने के बाद कक्षा के पीछे की ओर सर्जिकल क्षेत्र को खोला जाता है। विशेष रूप से, निचली पलक की बरौनी के नीचे त्वचा चीरा या निचले फोर्निक्स कंजंक्टिवल चीरा (ट्रांसकंजंक्टिवल दृष्टिकोण) के माध्यम से अवर कक्षीय मार्जिन तक पहुँचा जाता है।
फ्रैक्चर के कारण परानासल साइनस की ओर निकले सभी कोमल ऊतकों को कक्षा के अंदर वापस रखा जाता है। विस्थापित हड्डी के टुकड़ों को उनकी मूल स्थिति में लौटाया जाता है और हड्डी पुनर्निर्माण सामग्री या कृत्रिम हड्डी से पुनर्निर्माण किया जाता है। क्षतिग्रस्त पेरीओस्टेम को सिलिकॉन प्लेट या अवशोषित होने वाली प्लेट से पुनर्निर्माण किया जाता है।
बच्चों में, ट्रांसकंजंक्टिवल फोर्निक्स चीरा दृष्टिकोण भी किया जाता है। फ्रैक्चर की मरम्मत यदि संभव हो तो हड्डी के टुकड़ों से की जाती है, कम्यूटेड फ्रैक्चर में पुनर्निर्माण सामग्री से भरा जाता है। ट्रांसमैक्सिलरी साइनस (परानासल साइनस) दृष्टिकोण भी एक विकल्प है।
मुख्य पुनर्निर्माण सामग्री की विशेषताएँ और जटिलता दर नीचे दी गई हैं।
| सामग्री | विशेषताएँ | सामग्री संबंधी जटिलता दर |
|---|---|---|
| टाइटेनियम मेश | अच्छी कठोरता और ढलने की क्षमता, बड़े दोषों के लिए उपयुक्त | 2.4% (741 मामले) 3) |
| छिद्रयुक्त पॉलीइथिलीन (Medpor) | ऊतक अंतर्वृद्धि द्वारा स्थिरीकरण, संक्रमण कम | कोई रिपोर्ट नहीं (326 मामले) 3) |
| अवशोषित होने वाली सामग्री (पॉली-एल/डी-लैक्टिक एसिड) | छोटे से मध्यम दोषों के लिए उपयुक्त, कम जटिलताएँ | 3.4% (176 मामले) 3) |
| स्वयं की हड्डी (खोपड़ी, इलियाक आदि) | जैव-अनुकूलता उच्च लेकिन अवशोषण एक चुनौती | दाता स्थल पर जटिलताएँ संभव3) |
| सिलिकॉन | सस्ता, संचालन में आसान | 17.5% (530 मामले, अधिकतम मान)3) |
चोट के 2 सप्ताह के भीतर नाक साफ करने से वातस्फीति बढ़ सकती है, इसलिए रोगी को जोर से नाक न साफ करने की सलाह दें।
444 मामलों की एक व्यवस्थित समीक्षा में बताया गया कि सर्जरी से 85.2% में नेत्रगोलक धंसना, 74.8% में दोहरी दृष्टि, 61.6% में नेत्र गति प्रतिबंध और 61.1% में संवेदी गड़बड़ी में सुधार हुआ। 2)
यदि प्रारंभिक अवस्था में उपयुक्त तकनीक से पुनर्स्थापन सर्जरी की जाए, तो आमतौर पर पूर्वानुमान अच्छा होता है। ऊतक क्षति की सीमा, सर्जरी के समय और तकनीक के अनुसार पूर्वानुमान भिन्न होता है।
सर्जरी हमेशा आवश्यक नहीं होती। हल्की दोहरी दृष्टि और गति संबंधी समस्याएं अक्सर स्वतः ठीक हो जाती हैं, और ऐसे मामलों में निगरानी का विकल्प चुना जा सकता है। बाह्य नेत्र पेशियों के फंसने के साथ बंद फ्रैक्चर, लगातार दोहरी दृष्टि या नेत्रगोलक का धंसना सर्जरी के मुख्य संकेत हैं।
ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर की उत्पत्ति के लिए दो तंत्र प्रस्तावित किए गए हैं, जो शव अध्ययनों में मान्य पाए गए हैं।
हाइड्रोलिक सिद्धांत
प्रभाव से अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि : मुट्ठी या गेंद सीधे नेत्रगोलक पर प्रहार करती है, जिससे नेत्रगोलक पीछे की ओर विस्थापित हो जाता है।
सबसे कमजोर भाग का टूटना : अंतर्नेत्र दबाव में अचानक वृद्धि से सबसे पतला भाग (निचली या भीतरी दीवार) फट जाता है।
कोमल ऊतकों का बाहर निकलना : फ्रैक्चर स्थल से नेत्रगोलक की सामग्री (वसा, मांसपेशियां) परानासल साइनस में बाहर निकल जाती है।
बकलिंग सिद्धांत
दबाव तरंग का प्रसार : गाल पर कुंद आघात से उत्पन्न दबाव तरंग हड्डी के माध्यम से पीछे की ओर फैलती है।
हड्डी का संपीड़न और बकलिंग : अग्र-पश्च दिशा में हड्डी के संपीड़न से ऑर्बिटल फ्लोर का सबसे कमजोर भाग बकल हो जाता है, और हड्डी के टुकड़े नीचे की ओर धकेल दिए जाते हैं (अप्रत्यक्ष फ्रैक्चर)।
प्रत्यक्ष हड्डी विकृति : हाइड्रोलिक सिद्धांत के विपरीत, नेत्रगोलक पर सीधे प्रहार की आवश्यकता नहीं होती।
दोहरी दृष्टि और नेत्र गति विकारों के तंत्र इस प्रकार हैं:
नेत्र धँसाव (एनोफ्थाल्मोस) की क्रियाविधि इस प्रकार है। फ्रैक्चर के कारण ऑर्बिटल ऊतक का परानासल साइनस में बाहर निकलना ऑर्बिटल आयतन को बढ़ाता है, जिससे नेत्रगोलक पीछे की ओर खिसकता है और नेत्र धँसाव उत्पन्न होता है।
CT छवियों से व्यक्तिगत फ्रैक्चर आकृति के अनुसार कस्टम-मेड प्रत्यारोपण का उपयोग बढ़ रहा है।
शल्यक्रिया समय में कमी का प्रभाव बताया गया है, फ्रीहैंड मोल्डिंग विधि (99.8±28.9 मिनट) की तुलना में प्री-मोल्डिंग विधि (57.3±23.4 मिनट) में महत्वपूर्ण कमी देखी गई। 2)
एंडोस्कोपिक ट्रांसनासल और ट्रांसमैक्सिलरी दृष्टिकोण पारंपरिक पर्क्यूटेनियस दृष्टिकोण की तुलना में कम कोमल ऊतक क्षति और कम इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका हाइपोएस्थेसिया से जुड़ा माना जाता है। 2)
Sivam & Enninghorst (2022) की 66 अध्ययनों और 3870 मामलों की कथात्मक समीक्षा में, पॉली-एल/डी-लैक्टिक एसिड के पूर्ण अवशोषण के बाद नव-अस्थि (नियोबोन) निर्माण की पुष्टि हुई, और 94 मामलों के अध्ययन में नेत्र गति, द्विदृष्टि और नेत्र धँसाव में महत्वपूर्ण सुधार बताया गया। 3)
de Santana et al. (2024) की व्यवस्थित समीक्षा में, ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर और नेत्र गति विकारों के बीच सीधे संबंध के निश्चित साक्ष्य वर्तमान में अपर्याप्त माने गए। 1) भविष्य में बहु-केंद्रीय सहयोगी अध्ययनों द्वारा रोगक्रिया के स्पष्टीकरण की आवश्यकता है।
