كسر قاع الحجاج (كسر الأرضية الحجاجية) يُسمى أيضاً كسر الانفجار. يُعرف بأنه كسر في قاع الحجاج مع بقاء الحافة الحجاجية السفلية سليمة.
عند تعرض العين لقوة حادة، قد تتعرض عظام الحجاج للكسر. الجدار السفلي والجدار الإنسي للحجاج رقيقان جداً وهما موقعان شائعان لهذا المرض، وغالباً ما ينزاح العظم بشكل كبير نحو الجيوب الأنفية. لهذا الشكل يُسمى أيضاً كسر الانفجار.
حوالي 10% من جميع كسور الوجه هي كسور معزولة في جدار الحجاج، ومعظمها يحدث في قاع الحجاج. يشارك الحجاج في 30-40% من جميع كسور الوجه. تشكل كسور قاع الحجاج المعزولة 22-47% من جميع كسور الحجاج. 2)
في تحليل 268 حالة، كان 72% من الذكور و28% من الإناث، بمتوسط عمر 36 سنة. 2)
من السمات الهيكلية لقاع الحجاج، يبلغ سمك العظم في مسار الحزمة الوعائية العصبية تحت الحجاج 0.23 مم فقط، ومتوسط سمك العظم في الجزء الخلفي الإنسي 0.37 مم، وهو رقيق للغاية. يبلغ سمك الجانب الوحشي 1.25 مم في المتوسط، أي أكثر من خمسة أضعاف. كما أن الجدار الإنسي للحجاج والتلم تحت الحجاج رقيقان بشكل خاص، وهما موقعان شائعان للكسور.
تصنف الكسور بناءً على الصور الإشعاعية إلى نوع مفتوح ونوع مغلق.
عند الأطفال، يكون جدار العظم رقيقًا، لذا فإن معدل الإصابة مرتفع. الأسباب الرئيسية هي السقوط، أو الضرب بالركبة (من النفس أو من شخص آخر)، أو حوادث المرور، أو اللكم بقبضة اليد. المواقع الشائعة هي الفك العلوي والعظم الغربالي، ويكون قاع الحجاج هو الأكثر إصابة.
بشكل أساسي، هما مترادفان. يشير مصطلح “كسر الانفجار” إلى زيادة الضغط داخل الحجاج نتيجة ضربة على العين، مما يؤدي إلى انفجار قاع الحجاج الأكثر رقة. كسر قاع الحجاج هو اسم يشير إلى موقع الكسر النموذجي، ويُستخدم كترجمة لمصطلح blowout fracture.
الشفع (الرؤية المزدوجة) وانخفاض مقلة العين هما العرضان الرئيسيان.
العلامات السريرية قبل الجراحة (من 262 حالة): انخفاض العين 33.6%، ازدواج الرؤية 65.8%، تقييد حركة العين 55.1%، انخفاض الإحساس تحت الحجاج 46.2%. 2)
فيما يلي خصائص العلامات حسب نوع الكسر.
الكسر المفتوح
انزياح الشظية العظمية: انزياح كبير للشظية العظمية والأنسجة الرخوة نحو الجيوب الأنفية.
انخفاض العين: تتحرك العين للخلف بسبب توسع حجم المدار. يصبح انخفاض العين أكثر وضوحًا مع زوال التورم بعد الإصابة.
الإنذار: إذا لم يكن هناك انحباس، فإن إنذار حركة العين جيد نسبيًا.
الكسر المغلق
تغيرات تصويرية ضئيلة: انزياح طفيف في موقع الكسر أو علامة العضلة المستقيمة المفقودة هي علامات مميزة.
مصحوب بأعراض جهازية: يسبب انحباس الأنسجة منعكسًا مبهميًا، مما يؤدي إلى ألم شديد في العين، غثيان، قيء، إغماء، وبطء القلب. قد يُشخص خطأً على أنه أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
عالية الاستعجال: في حالة انحباس العضلات خارج العين، هناك خطر نخر العضلات ويستدعي ذلك جراحة طارئة.
في الكسر المغلق، تحدث شقوق في العظم نتيجة القوة، وعندما تحاول العظام المنزاحة العودة إلى شكلها الأصلي، تنحبس العضلات خارج العين والأنسجة الرخوة المحيطة في الشق. يتميز بسهولة حدوث أعراض جهازية مثل الألم الشديد في العين، الغثيان، القيء، الإغماء، وبطء القلب بسبب المنعكس المبهمي. في حالة انحباس الأنسجة في موقع الكسر، قد تحدث حركة العين العمودية غثيانًا وبطء القلب (منعكس العين والقلب).
السبب الرئيسي هو تقييد الحركة بسبب انحباس العضلات خارج المقلة والأنسجة الحجاجية في موقع الكسر. حتى مجرد احتجاز الحاجز الحجاجي داخل الدهون الحجاجية بالقرب من العضلات خارج المقلة يمكن أن يسبب تقييدًا في حركة العين. ازدواج الرؤية لا ينتج عن الكسر وحده، بل عن عوامل مركبة مثل الصدمة، تلف الأنسجة الرخوة، التليف، وكدمات الأعصاب. 1)
في الكسور المغلقة (كسر المصيدة)، تنحبس العضلات خارج المقلة في موقع الكسر. عند محاولة تحريك العين، تُسحب العضلة المنحبسة بقوة، مما يؤدي إلى تحفيز منعكس العصب المبهم. ينتج عن ذلك ألم شديد في العين، غثيان، قيء، إغماء، وبطء في ضربات القلب. قد يُشخص خطأً على أنه مرض داخل الجمجمة أو مرض هضمي، لذا يجب توخي الحذر في التشخيص التفريقي.
السبب هو الصدمة الحادة للعين والمنطقة المحيطة بالحجاج. تحليل 268 حالة: الاعتداء 35.1% (الأكثر شيوعًا)، السقوط 21.6%، الرياضة 19.0%، حوادث السيارات 13.8%، حوادث العمل 1.1%. 2)
هناك نظريتان لآلية حدوث الكسر:
أظهرت الدراسات على الجثث أن كلا النظريتين صحيحتان.
الفحص العيني الشامل ضروري. الخطوة الأولى هي استبعاد المضاعفات التي تهدد الرؤية مثل تمزق العين أو انفصال الشبكية.
التصوير المقطعي المحوسب للحجاج ضروري للتشخيص النهائي. عند إجراء التصوير المقطعي، يجب توجيه أقسام الأشعة لاستخدام كل من نافذة العظام ونافذة الأنسجة الرخوة.
عندما يزيد حجم الحجاج بنسبة 13% أو أكثر، يكون خطر حدوث هبوط المقلة مرتفعًا. يجب ملاحظة أن الانفتاق الإشعاعي للعضلة المستقيمة السفلية لا يتنبأ بالضرورة بضعف الحركة السريري.
تشمل التشخيصات التفريقية احتقان الحجاج، وشلل العضلات خارج العين، والشلل العصبي، والشفع الناتج عن فقدان الاندماج، وكسر الجدار الإنسي للحجاج. يجب ملاحظة أن الانحشار هو تشخيص سريري بحت وليس تشخيصًا إشعاعيًا.
بناءً على نوع الكسر ووجود الانحشار، يتم تحديد خطة العلاج وفقًا للسياسة التالية:
| الحالة | الإجراء الموصى به |
|---|---|
| نوع مغلق مع انحشار العضلات خارج العين | جراحة رد عاجلة خلال 24 ساعة من الإصابة (خطر نخر العضلات) |
| انحشار الأنسجة الرخوة | الجراحة في أقرب وقت ممكن (عادةً خلال أسبوعين) |
| نوع مفتوح مع تغيرات لا رجعة فيها كسبب رئيسي | الرد المبكر قبل تندب الأنسجة |
| شفع خفيف وتغيرات تصويرية طفيفة | المراقبة (توقع تحسن طبيعي) |
الكسر المغلق مع انحشار العضلات خارج العين (كسر المصيدة) يحمل خطر نخر العضلات، ويتطلب ردًا عاجلاً خلال 24 ساعة من الإصابة. من ناحية أخرى، في الكسور المفتوحة الخفيفة حيث تكون التغيرات القابلة للعكس هي السائدة، يتم اختيار المراقبة.
في الكسور المفتوحة الكبيرة، قد تخف الوذمة بعد حوالي أسبوعين من الإصابة، وقد يصبح انخفاض العين ملحوظًا. من المهم شرح ذلك للمريض مسبقًا.
يتم إجراؤها تحت التخدير العام. يتم الوصول إلى سمحاق حافة الحجاج عبر الجلد أو عبر الملتحمة، وبعد شق السمحاق يتم توسيع المجال الجراحي إلى الجزء الخلفي من الحجاج. تحديدًا، يتم الوصول إلى حافة الحجاج السفلية عبر شق جلدي تحت الرموش السفلية أو شق ملتحمي في القبو السفلي (النهج عبر الملتحمة).
يتم إعادة جميع الأنسجة الرخوة التي انحشرت في اتجاه الجيوب الأنفية بسبب الكسر إلى داخل الحجاج. يتم إعادة شظايا الكسر المنزاحة إلى مكانها الأصلي، ويتم إعادة البناء باستخدام مواد إعادة بناء العظام أو العظام الاصطناعية. يتم إعادة بناء السمحاق التالف باستخدام صفيحة سيليكون أو صفيحة قابلة للامتصاص.
عند الأطفال، يتم أيضًا استخدام النهج عبر شق القبو الملتحمي. يتم إصلاح منطقة الكسر باستخدام شظايا الكسر إن أمكن، وفي حالة الكسور المفتتة يتم التعويض بمواد إعادة البناء. النهج عبر الجيب الفكي العلوي (الجيوب الأنفية) هو أيضًا أحد الخيارات.
فيما يلي خصائص مواد إعادة البناء الرئيسية ومعدلات المضاعفات.
| المادة | الخصائص | معدل المضاعفات المرتبطة بالمادة |
|---|---|---|
| شبكة التيتانيوم | صلابة وقابلية تشكيل جيدة، مناسبة للعيوب الكبيرة | 2.4% (741 حالة) 3) |
| البولي إيثيلين المسامي (Medpor) | يثبت بالنمو النسيجي الداخلي، عدوى قليلة | لا توجد تقارير (326 حالة) 3) |
| المواد القابلة للامتصاص (بولي-إل/دي-لاكتيد) | مناسب للعيوب الصغيرة إلى المتوسطة، مضاعفات منخفضة | 3.4% (176 حالة) 3) |
| عظم ذاتي (عظم الجمجمة، عظم الحرقفة، إلخ) | توافق حيوي عالي ولكن الامتصاص يمثل تحديًا | مضاعفات في موقع المتبرع 3) |
| سيليكون | رخيص وسهل التعامل | 17.5% (530 حالة، أعلى قيمة) 3) |
خلال الأسبوعين الأولين بعد الإصابة، قد يؤدي نفخ الأنف إلى تفاقم النفاخ الرئوي، لذا يُنصح المريض بعدم نفخ الأنف بقوة.
في مراجعة منهجية شملت 444 حالة، تم الإبلاغ عن تحسن بنسبة 85.2% في انخفاض العين، و74.8% في الشفع، و61.6% في تقييد حركة العين، و61.1% في الاضطرابات الحسية بعد الجراحة. 2)
إذا تم إجراء الجراحة الترميمية مبكرًا وبالتقنية المناسبة، فإن التشخيص يكون جيدًا بشكل عام. يختلف التشخيص حسب درجة تلف الأنسجة، وتوقيت الجراحة، والتقنية الجراحية.
ليست الجراحة ضرورية دائمًا. غالبًا ما يتحسن ازدواج الرؤية الخفيف واضطراب الحركة تلقائيًا، وقد يتم اختيار المراقبة. الانحباس العضلي في الكسور المغلقة أو ازدواج الرؤية المستمر أو انخفاض العين هي المؤشرات الرئيسية للجراحة.
هناك آليتان مقترحتان لحدوث كسر قاع الحجاج، وقد تم تأكيد كليهما في دراسات الجثث.
نظرية الضغط الهيدروليكي
ارتفاع الضغط داخل الحجاج نتيجة الصدمة: تضرب القبضة أو الكرة العين مباشرة، مما يزيحها للخلف.
انكسار أضعف نقطة: يؤدي الارتفاع المفاجئ في الضغط داخل الحجاج إلى انفجار أضعف المناطق (الجدار السفلي والجدار الإنسي).
انفتاق الأنسجة الرخوة: تندفع محتويات الحجاج (الدهون والعضلات) عبر الكسر إلى الجيوب الأنفية.
نظرية الانبعاج
انتشار موجة الضغط: تنتشر موجة الضغط الناتجة عن صدمة حادة على الخد عبر العظم إلى الخلف.
انضغاط وانبعاج العظم: يؤدي الانضغاط العظمي في الاتجاه الأمامي الخلفي إلى انبعاج أضعف نقطة في قاع الحجاج، مما يدفع الشظايا العظمية للأسفل (كسر غير مباشر).
تشوه عظمي مباشر: لا يتطلب بالضرورة ضربة مباشرة على العين، وهذا يختلف عن نظرية الضغط الهيدروليكي.
آليات ازدواج الرؤية واضطراب حركة العين هي كما يلي:
آلية انخفاض العين هي كما يلي: يؤدي هروب الأنسجة المدارية إلى الجيب الأنفي بسبب الكسر إلى توسع حجم الحجاج، مما يسبب تحرك العين للخلف وانخفاضها.
يتقدم استخدام الغرسات المخصصة حسب شكل الكسر الفردي من صور الأشعة المقطعية.
تم الإبلاغ عن تأثير تقليل وقت الجراحة، مع تقليل ملحوظ في طريقة التشكيل المسبق (57.3±23.4 دقيقة) مقارنة بطريقة التشكيل الحر (99.8±28.9 دقيقة). 2)
يُقال إن النهج بالمنظار عبر الأنف وعبر الجيب الفكي العلوي يسبب إصابة أقل للأنسجة الرخوة وانخفاضًا أقل في الإحساس تحت العين مقارنة بالنهج عبر الجلد التقليدي. 2)
في المراجعة السردية لـ Sivam & Enninghorst (2022) لـ 66 دراسة و3870 حالة، تم تأكيد تكوين عظم جديد بعد الامتصاص الكامل للبولي-إل/دي-لاكتيد، وتم الإبلاغ عن تحسن ملحوظ في حركة العين والشفع وانخفاض العين في دراسة شملت 94 حالة. 3)
في المراجعة المنهجية لـ de Santana et al. (2024)، تم اعتبار الأدلة القاطعة على الارتباط المباشر بين كسر قاع الحجاج واضطراب حركة العين غير كافية في الوقت الحالي. 1) هناك حاجة إلى توضيح الفيزيولوجيا المرضية من خلال الدراسات التعاونية متعددة المراكز في المستقبل.
