شکستگی کف حدقه (orbital floor fracture) که شکستگی blow-out نیز نامیده میشود، به عنوان شکستگی کف حدقه با حفظ لبه تحتانی حدقه تعریف میشود.
هنگامی که نیروی بلانت به چشم وارد میشود، استخوانهای تشکیلدهنده حدقه ممکن است بشکنند. دیواره تحتانی و داخلی حدقه استخوان بسیار نازکی دارند و محل شایع این بیماری هستند و در بسیاری از موارد استخوان به سمت سینوسها جابجا میشود. به این شکل، شکستگی blow-out نیز گفته میشود.
حدود ۱۰٪ از تمام شکستگیهای صورت، شکستگیهای مجزای دیواره حدقه هستند که بیشتر آنها در کف حدقه رخ میدهد. در ۳۰-۴۰٪ از شکستگیهای صورت، حدقه درگیر است. شکستگی مجزای کف حدقه ۲۲-۴۷٪ از تمام شکستگیهای حدقه را تشکیل میدهد. 2)
بر اساس تحلیل ۲۶۸ مورد، ۷۲٪ مرد و ۲۸٪ زن با میانگین سنی ۳۶ سال بودند. 2)
از نظر ساختاری، ضخامت استخوان در محل عبور عصب و عروق زیر چشمی تنها ۰٫۲۳ میلیمتر و در بخش خلفی-داخلی به طور متوسط ۰٫۳۷ میلیمتر است که بسیار نازک است. بخش خارجی به طور متوسط ۱٫۲۵ میلیمتر ضخامت دارد که بیش از پنج برابر ضخیمتر است. دیواره داخلی کاسه چشم و شیار زیر چشمی نیز استخوان نازکی دارند و محلهای شایع شکستگی هستند.
شکستگیها بر اساس یافتههای تصویربرداری به دو نوع باز و بسته تقسیم میشوند.
در کودکان به دلیل نازکی دیواره استخوانی، شیوع شکستگی بالاست و علل اصلی آن زمین خوردن، ضربه با زانوی خود یا دیگران، تصادف رانندگی و ضربه با مشت است. محلهای شایع استخوان فک بالا و استخوان پرویزنی هستند و بیشتر شکستگیها در کف کاسه چشم رخ میدهد.
اساساً مترادف هستند. «شکستگی blowout» به پدیدهای گفته میشود که در اثر ضربه به ناحیه چشم، فشار داخل کاسه چشم افزایش یافته و نازکترین بخش یعنی کف کاسه چشم دچار شکستگی میشود. شکستگی کف کاسه چشم نامی است که محل شایع شکستگی را نشان میدهد و به عنوان ترجمه blowout fracture به کار میرود.
دوبینی و فرورفتگی چشم علائم اصلی هستند.
یافتههای بالینی قبل از عمل (از 262 مورد): انوفتالموس 33.6٪، دوبینی 65.8٪، محدودیت حرکات چشم 55.1٪، هیپوستزی عصب زیرچشمی 46.2٪. 2)
ویژگیهای یافتهها بر اساس نوع شکستگی در زیر آورده شده است.
شکستگی نوع باز
جابجایی قطعات شکستگی: قطعات شکستگی و بافت نرم به طور قابل توجهی به سمت سینوس جابجا میشوند.
انوفتالموس: به دلیل افزایش حجم حفره مدار، چشم به سمت عقب حرکت میکند. انوفتالموس پس از کاهش تورم پس از آسیب آشکارتر میشود.
پیشآگهی: در صورت عدم وجود حبس، پیشآگهی حرکات چشم نسبتاً خوب است.
شکستگی نوع بسته
تغییرات تصویربرداری اندک: جابجایی جزئی در محل شکستگی یا علامت missing rectus sign از یافتههای مشخصه هستند.
همراه با علائم سیستمیک: حبس بافت باعث رفلکس واگ شده و درد شدید چشم، تهوع، استفراغ، سنکوپ و برادیکاردی رخ میدهد. ممکن است با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه گرفته شود.
فوریت بالا: در صورت همراهی با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی، خطر نکروز عضله وجود دارد و جراحی اورژانسی اندیکاسیون دارد.
در شکستگی نوع بسته، نیروی وارده باعث ایجاد ترک در استخوان میشود و هنگامی که استخوان جابجا شده سعی میکند به شکل اولیه بازگردد، عضلات خارج چشمی یا بافت نرم اطراف عضله در محل ترک گیر میافتند. مشخصه آن همراهی با علائم سیستمیک مانند درد شدید چشم، تهوع، استفراغ، سنکوپ و برادیکاردی ناشی از رفلکس واگ است. در صورت حبس بافت در محل شکستگی، حرکات عمودی چشم باعث تهوع و برادیکاردی (رفلکس چشمی-قلبی) میشود.
علت اصلی محدودیت حرکتی، گیر افتادن عضلات خارج چشمی و بافتهای اربیت در محل شکستگی است. حتی گیر افتادن سپتومهای اربیتال (دیوارهها) در مجاورت عضلات خارج چشمی میتواند باعث محدودیت حرکات چشم شود. علت دوبینی صرفاً شکستگی نیست، بلکه عوامل ترکیبی مانند تروما، آسیب بافت نرم، فیبروز و آسیب عصبی نقش دارند. 1)
در شکستگی بسته (trapdoor)، عضله خارج چشمی در محل شکستگی گیر افتاده و تحت فشار قرار میگیرد. هنگام تلاش برای حرکت چشم، عضله گیر افتاده به شدت کشیده شده و رفلکس واگ تحریک میشود. در نتیجه، درد شدید چشم، تهوع، استفراغ، سنکوپ و برادی کاردی ایجاد میشود. این وضعیت ممکن است با ضایعات داخل جمجمه یا بیماریهای گوارشی اشتباه شود، بنابراین توجه به تشخیص افتراقی ضروری است.
علت آن ترومای بلانت به چشم و ناحیه اربیت است. علل آسیب (تحلیل 268 مورد): ضرب و شتم 35.1% (شایعترین)، افتادن 21.6%، ورزش 19.0%، تصادف رانندگی 13.8%، حوادث شغلی 1.1%. 2)
دو نظریه در مورد مکانیسم ایجاد شکستگی وجود دارد.
مطالعات روی اجساد هر دو نظریه را تأیید کرده است.
معاینه کامل چشم ضروری است. اولین گام رد عوارض تهدیدکننده بینایی مانند پارگی کره چشم و جداشدگی شبکیه است.
برای تشخیص قطعی، CT از مدار چشم ضروری است. هنگام انجام CT، باید به رادیولوژیست دستور داده شود که هم شرایط استخوانی و هم شرایط بافت نرم را بررسی کند.
اگر حجم محتویات مدار بیش از 13٪ افزایش یابد، خطر فرورفتگی کره چشم بالا است. باید توجه داشت که بیرونزدگی رادیولوژیک عضله راست تحتانی لزوماً اختلال حرکتی بالینی را پیشبینی نمیکند.
تشخیصهای افتراقی شامل احتقان مدار، فلج عضلات خارج چشمی، فلج عصبی، دوبینی ناشی از از دست دادن همجوشی و شکستگی دیواره داخلی مدار است. باید توجه داشت که گیرافتادگی یک تشخیص کاملاً بالینی است و نه رادیولوژیک.
بر اساس نوع شکستگی و وجود یا عدم وجود گیرافتادگی، استراتژی درمانی به شرح زیر تعیین میشود.
| وضعیت | اقدام توصیهشده |
|---|---|
| نوع بسته با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی | جراحی فوری کاهش (جااندازی) ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب (خطر نکروز عضله) |
| گیرافتادگی بافت نرم | جراحی در اسرع وقت (معمولاً ظرف ۲ هفته) |
| نوع باز با تغییرات غیرقابل برگشت غالب | جااندازی زودهنگام قبل از ایجاد اسکار بافتی |
| دوبینی خفیف و تغییرات تصویربرداری جزئی | پیگیری (انتظار بهبود خودبهخودی) |
شکستگی نوع بسته همراه با گیرافتادگی عضلات خارج چشمی (شکستگی trapdoor) خطر نکروز عضله را دارد و نیاز به جااندازی فوری ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب است. از سوی دیگر، در شکستگیهای باز خفیف که تغییرات برگشتپذیر غالب هستند، پیگیری انتخاب میشود.
در شکستگیهای باز بزرگ، ادم ممکن است حدود ۲ هفته پس از آسیب کاهش یابد و فرورفتگی کره چشم آشکار شود. توضیح قبلی به بیمار مهم است.
تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. از طریق پوست یا ملتحمه به پریوست لبه مدار رسیده، پس از برش پریوست، میدان جراحی به سمت خلف مدار گسترش مییابد. به طور مشخص، با برش پوست زیر مژه پلک پایین یا برش ملتحمه فورنیکس تحتانی (رویکرد ترانس ملتحمهای) به لبه تحتانی مدار میرسیم.
تمام بافت نرمی که به دلیل شکستگی به سمت سینوسها بیرون زده است، به داخل مدار جاگذاری میشود. قطعات شکسته جابجا شده به جای خود بازگردانده شده و با مواد بازسازی استخوان یا استخوان مصنوعی بازسازی میشوند. پریوست آسیب دیده با پلیت سیلیکونی یا پلیت جاذب بازسازی میشود.
در کودکان، رویکرد از طریق برش ملتحمه فورنیکس نیز انجام میشود. ترمیم ناحیه شکستگی در صورت امکان با قطعات شکسته انجام میشود و در شکستگیهای خرد شده با مواد بازسازی پر میشود. رویکرد از طریق سینوس ماگزیلاری (سینوس پارانازال) نیز یکی از گزینهها است.
ویژگیها و میزان عوارض مواد بازسازی اصلی در زیر نشان داده شده است.
| ماده | ویژگی | میزان عوارض مرتبط با ماده |
|---|---|---|
| مش تیتانیوم | سفتی و شکلپذیری خوب، مناسب برای نقایص بزرگ | 2.4% (741 مورد) 3) |
| پلیاتیلن متخلخل (Medpor) | تثبیت با رشد بافت درون آن، عفونت کم | گزارش نشده (326 مورد) 3) |
| مواد جاذب (پلی-ال/دی-لاکتیک اسید) | مناسب برای نقایص کوچک تا متوسط، عوارض کم | 3.4% (176 مورد) 3) |
| استخوان خودی (جمجمه، ایلیاک و غیره) | زیستسازگاری بالا اما جذب مشکل دارد | عوارض محل دهنده وجود دارد3) |
| سیلیکون | ارزان و آسان برای کار | 17.5% (530 مورد، بالاترین مقدار)3) |
در دو هفته اول پس از آسیب، به دلیل تشدید آمفیزم با فین کردن، به بیمار آموزش داده میشود که به شدت فین نکند.
در یک مرور سیستماتیک بر روی 444 مورد، گزارش شده است که جراحی باعث بهبود 85.2% انوفتالموس، 74.8% دوبینی، 61.6% محدودیت حرکتی چشم و 61.1% اختلال حسی شده است.2)
اگر جراحی ترمیمی با روش مناسب و به موقع انجام شود، معمولاً پیشآگهی خوب است. پیشآگهی بسته به میزان آسیب بافتی، زمان جراحی و روش جراحی متفاوت است.
همیشه نیاز به جراحی نیست. دوبینی خفیف و اختلال حرکتی اغلب خودبهخود بهبود مییابند و در برخی موارد پیگیری توصیه میشود. شکستگیهای بسته با گیرافتادگی عضله خارج چشمی، دوبینی پایدار و فرورفتگی کره چشم از موارد اصلی جراحی هستند.
دو مکانیسم برای بروز شکستگی کف اوربیت مطرح شده است که هر دو در مطالعات کالبدشکافی تأیید شدهاند.
نظریه فشار هیدرولیک
افزایش فشار داخل اوربیت در اثر ضربه: مشت یا توپ مستقیماً به کره چشم ضربه زده و آن را به سمت عقب جابجا میکند.
شکستن ضعیفترین ناحیه: افزایش ناگهانی فشار داخل اوربیت باعث شکستن نازکترین قسمت (دیواره تحتانی و داخلی) میشود.
خروج بافت نرم: محتویات اوربیت (چربی و عضله) از محل شکستگی به داخل سینوس خارج میشوند.
نظریه کمانش
انتشار موج فشار: ضربه بلانت به گونه باعث ایجاد موج فشاری میشود که از طریق استخوان به سمت عقب منتشر میشود.
فشردگی و کمانش استخوان: فشار استخوانی در جهت قدامی-خلفی باعث کمانش ضعیفترین ناحیه کف اوربیت شده و قطعات استخوانی به سمت پایین رانده میشوند (شکستگی غیرمستقیم).
تغییر شکل مستقیم استخوان: برخلاف نظریه فشار هیدرولیک، لزوماً نیاز به ضربه مستقیم به کره چشم نیست.
مکانیسم دوبینی و اختلال حرکتی چشم به شرح زیر است:
مکانیسم فرورفتگی چشم به شرح زیر است: بیرونزدگی بافت اربیتال به داخل سینوس از طریق شکستگی باعث افزایش حجم حفره اربیتال شده و چشم به سمت عقب حرکت میکند و فرورفتگی چشم رخ میدهد.
استفاده از ایمپلنتهای سفارشیسازی شده بر اساس تصاویر CT برای تطابق با شکل شکستگی هر فرد در حال پیشرفت است.
کاهش زمان جراحی گزارش شده است: در مقایسه با روش شکلدهی دستی (99.8±28.9 دقیقه)، روش پیششکلدهی (57.3±23.4 دقیقه) کاهش معنیداری را نشان داد. 2)
رویکرد آندوسکوپی از طریق بینی و سینوس ماگزیلاری در مقایسه با رویکرد پوستی سنتی، آسیب بافت نرم و کاهش حس زیر چشمی کمتری دارد. 2)
در مرور روایتی Sivam & Enninghorst (2022) از 66 مطالعه و 3870 مورد، تشکیل استخوان جدید (نئوبون) پس از جذب کامل پلی-ال/دی-لاکتیک اسید تأیید شد و در مطالعهای با 94 مورد، بهبود معنیدار در حرکت چشم، دوبینی و فرورفتگی چشم گزارش شد. 3)
در مرور سیستماتیک de Santana و همکاران (2024)، شواهد قطعی برای ارتباط مستقیم بین شکستگی کف اربیت و اختلال حرکت چشم در حال حاضر ناکافی ارزیابی شد. 1) برای شناسایی پاتوفیزیولوژی، تحقیقات چندمرکزی آینده ضروری است.
