La prueba de Hess es un examen utilizado para registrar el grado de hipofunción o hiperfunción de los músculos extraoculares. Es adecuada para evaluar y monitorear el estrabismo incomitante, donde la desviación cambia según la dirección de la mirada.
El principal significado del gráfico de Hess y la prueba del campo visual es “registrar” el grado de trastorno de la motilidad ocular y la diplopía. A diferencia de otros exámenes oftalmológicos, esta prueba rara vez detecta anomalías por primera vez o conduce a un diagnóstico definitivo. Aunque la inspección visual de los movimientos oculares proporciona más información, la prueba de Hess es superior en registrar objetivamente el grado de deterioro y rastrear los cambios a lo largo del tiempo.
Trastornos de la motilidad ocular paralíticos y diplopía: cuando se desea registrar el grado y los cambios temporales del trastorno
Fractura del suelo orbitario, parálisis del nervio abducens, oftalmopatía tiroidea: registro del grado de trastorno de la motilidad ocular (en fracturas del suelo orbitario, la relación de área de Hess se ha reportado como un indicador predictivo de diplopía postoperatoria residual) [1]
Estrabismo paralítico pre y postoperatorio: evaluación de los cambios debidos al tratamiento
Miastenia gravis: se ha reportado que la “deriva” en el gráfico de Hess durante la mirada sostenida es útil para diagnosticar miastenia gravis con alta especificidad (100%) [5]
El estrabismo incomitante ocurre debido a las siguientes causas.
Parálisis nerviosa: trastornos de los nervios craneales III (oculomotor), IV (troclear) y VI (abducens)
Enfermedad tiroidea ocular: una enfermedad autoinmune que afecta los músculos extraoculares y los tejidos circundantes
Fractura por estallido: atrapamiento del músculo extraocular debido a una fractura orbitaria
Miastenia gravis: una enfermedad neuromuscular que causa debilidad muscular
Q¿En qué casos se realiza la prueba de Hess?
A
Se realiza cuando hay trastorno del movimiento ocular paralítico o diplopía, y se necesita registrar objetivamente su grado y cambios a lo largo del tiempo. También se utiliza para registrar trastornos del movimiento en fracturas del suelo orbitario, parálisis del nervio abducens, enfermedad tiroidea ocular, y para la evaluación pre y postoperatoria del estrabismo paralítico.
2. Hallazgos e interpretación de la gráfica de Hess
La gráfica de Hess representa gráficamente la función de los músculos extraoculares y la desviación en diferentes direcciones de mirada. El primer paso en la interpretación es verificar la desviación en el punto central (posición primaria) de la gráfica, lo que permite una evaluación inicial del tipo y magnitud del estrabismo.
Gráfica pequeña
Ojo con músculo parético: El ojo que usa el lente verde tiene la parálisis.
Restricción máxima: La gráfica se reduce más en la dirección de acción del músculo parético. El músculo que actúa más lejos de la cuadrícula es el músculo parético.
Reducción de la gráfica interna: Una gráfica interna más pequeña de lo normal indica disfunción muscular.
Gráfica grande
Sobreacción del músculo yugo contralateral: Indica el ojo donde el músculo yugo (yoke muscle) contralateral al músculo paralizado está sobreactuando.
Máxima expansión: El gráfico se expande más en la dirección de acción del músculo yugo sobreactuado.
Agrandamiento del campo externo: Un campo externo más grande de lo normal sugiere sobreacción muscular.
Verificar la posición primaria: Lea la desviación ocular en posición primaria (primera posición de la mirada). Evalúe la dirección y la cantidad de exotropía, esotropía y desviación vertical.
Determinar la comitancia: Si los gráficos izquierdo y derecho son simétricos, no hay parálisis muscular ocular o es estrabismo comitante. En el estrabismo comitante o la desviación oblicua (skew deviation), el tamaño del patrón es igual en ambos ojos, y solo se registran los desplazamientos horizontales y verticales.
Estimar el músculo causante: Verifique la restricción del movimiento ocular en el gráfico del ojo con mal movimiento, e infiera el músculo causante a partir de la dirección de la mirada donde la desalineación es mayor.
Estrabismo paralítico monocular: Al fijar con el ojo sano, el gráfico del ojo paralizado (desviación primaria) está comprimido; al fijar con el ojo paralizado (desviación secundaria), el gráfico está agrandado.
Patrones en V y en A: Aparecen como una inclinación hacia adentro o hacia afuera del campo visual en el gráfico.
Parálisis de divergencia: A menudo muestra un patrón de exotropía leve en V.
Parálisis de convergencia: A menudo muestra un patrón de esotropía.
Sobreacción del antagonista ipsilateral: En el ojo con un músculo paralizado, el antagonista del músculo paralizado puede mostrar sobreacción. Esto se debe a que la función normal del músculo paralizado falta, por lo que la acción del antagonista no está inhibida.
Subacción del antagonista contralateral: Ocurre como resultado de que la sobreacción del músculo yugo contralateral suprime su antagonista contralateral. La presencia de esta interacción sugiere una parálisis crónica.
Q¿Qué se puede determinar a partir del tamaño del gráfico?
A
El gráfico más pequeño indica el ojo con el músculo parético (ojo afectado), y la dirección más contraída dentro de él corresponde a la dirección de acción del músculo parético. El gráfico más grande indica el ojo donde el músculo yugo contralateral está hiperactivo.
La prueba de Hess se basa en la proyección foveal y en el principio de confusión. Este principio es un concepto diferente al de diplopía.
Diplopía
Visión doble: Estado en el que un solo objeto se percibe como dos imágenes debido a la desviación ocular.
Esto ocurre cuando un mismo objeto proyecta imágenes diferentes en cada ojo.
Confusión
Superposición de imágenes: Fenómeno en el que los puntos correspondientes (generalmente la fóvea) de ambos ojos se estimulan simultáneamente, haciendo que dos objetos diferentes se vean superpuestos.
La prueba de Hess utiliza esta confusión para evaluar la desviación ocular.
En la prueba de Hess, se utilizan herramientas disociativas como gafas rojo-verde para crear confusión artificialmente. Se coloca un lente rojo frente al ojo fijador y un lente verde frente al ojo de prueba (no fijador), y se registra la posición del ojo no fijador necesaria para superponer la imagen vista por el ojo fijador y la imagen vista por el ojo no fijador.
Q¿En qué se diferencian la diplopía y la confusión?
A
La diplopía es un estado en el que un solo objeto se ve doble debido a la desviación ocular. En cambio, la confusión es un fenómeno en el que dos objetos diferentes se ven superpuestos porque se estimulan los puntos correspondientes (fóvea) de ambos ojos. La prueba de Hess utiliza este principio de confusión para medir la desviación ocular.
La pantalla de Hess es una pantalla tangente con un patrón de tablero de ajedrez sobre un fondo gris oscuro. Veinticinco luces rojas se controlan individualmente y representan las direcciones diagnósticas de la mirada. La cuadrícula consta de un círculo interno (15° desde el centro) y un círculo externo (30° desde el centro), y cada cuadrado corresponde a 5° de rotación ocular.
Parálisis leve: si la desviación es pequeña, puede ser difícil de detectar con el círculo interno de 15°; por lo tanto, es necesario examinar hasta el marco externo de 30°.
Fractura por estallido: incluso si la desviación ocular no es clara, examine hasta el círculo externo periférico de 30°.
Anisometropía: el examen puede ser difícil. Si se necesita una corrección fuerte, preste atención al efecto prismático de las lentes correctoras.
Niños: el examen es difícil si la posición de la cabeza en posición sentada es inestable.
Las secuelas musculares son patrones de sobreacción y disfunción muscular que aparecen secuencialmente después del inicio del estrabismo incomitante. Se basan en la ley de inervación recíproca de Sherrington y la ley de inervación igual de Hering.
El orden de aparición de las secuelas musculares es el siguiente:
Orden
Cambio
Ley
Etapa 1
Sobreacción del sinergista contralateral
Ley de Hering
Etapa 2
Sobreacción del antagonista ipsilateral
Ley de Sherrington
Etapa 3
Disfunción del antagonista contralateral
Combinación de ambas leyes
Si no se observan secuelas musculares, sugiere una parálisis de inicio reciente. Si existen secuelas musculares, indica una parálisis crónica de larga duración, y cuanto más extensas sean las secuelas, más crónica es probablemente la condición.
Caso clínico: Parálisis del IV nervio craneal derecho
Se ha reportado el caso de un hombre de 66 años que desarrolló parálisis del IV nervio craneal derecho (parálisis del nervio troclear) después de una cirugía neuroquirúrgica por pineocitoma pleomórfico (pleomorphic pineocytoma).
Síntoma principal: Diplopía en la mirada hacia la izquierda, hipertropía derecha (ojo derecho más alto que el izquierdo)
Hallazgos en la gráfica de Hess: Disfunción del músculo oblicuo superior derecho (alteración de la intorsión y depresión), especialmente notable en la mirada hacia la izquierda
Secuelas musculares: Sobreacción del recto inferior izquierdo (sinergista contralateral), sobreacción del oblicuo inferior derecho (antagonista ipsilateral), disfunción del recto superior izquierdo (antagonista contralateral)
Todas las secuelas musculares estaban presentes, lo que sugiere una parálisis crónica.
Cooperación del paciente: La precisión de la prueba depende en gran medida de la comprensión y concentración del paciente.
Tiempo: La prueba requiere tiempo para realizarse y requiere paciencia tanto del examinador como del paciente.
Necesidad de visión binocular: Se requiere una visión binocular normal. No se puede realizar si hay supresión (estado en el que el cerebro ignora la imagen de un ojo) o correspondencia retiniana anormal.
Mala visión: No se puede realizar si la visión en un ojo es deficiente.
Deficiencia de visión cromática: No es posible realizar una prueba precisa en casos de daltonismo rojo-verde.
Desviación de gran ángulo: Si la desviación es muy grande, el punto percibido puede salir del rango de la gráfica, lo que dificulta una evaluación precisa.
Ciclodesviación: La escala de cuadrícula mide principalmente desviaciones horizontales y verticales, lo que dificulta la evaluación de la ciclodesviación.
Niños: La prueba es difícil en pacientes que no pueden mantener una posición estable de la cabeza al estar sentados.
Parálisis bilateral: Si hay restricciones de movimiento en ambos ojos, la desviación puede compensarse y se debe realizar un juicio integral consultando también los resultados de la prueba de ducción. Si ambos ojos están paralizados, no es posible determinar.
Parálisis antigua: Pueden desarrollarse adaptaciones motoras secundarias, lo que hace que el diagnóstico inicial sea poco claro.
Desviación manifiesta vs. latente: La prueba de Hess no puede distinguir entre estrabismo manifiesto (tropia) y estrabismo latente (foria).
En los últimos años, los avances tecnológicos como los dispositivos de seguimiento ocular (eye tracker) han proporcionado métodos alternativos que son menos influenciados por factores del paciente o del examinador, permitiendo evaluaciones más objetivas y precisas. El gráfico de Hess computerizado (Ocular Motility Analyzer) se puede medir en un tiempo comparable al de los métodos convencionales y se informa que es un poco más fácil de realizar para los pacientes [2]. Además, se han desarrollado dispositivos de examen que permiten el análisis automatizado de datos y el registro electrónico, como las pantallas KM digitales y las pantallas de Hess digitales para fracturas orbitarias, y se espera que acorten el tiempo de examen y estandaricen los procedimientos manteniendo una precisión equivalente a los métodos convencionales [3][4].
Q¿Se puede realizar la prueba de Hess en pacientes con deficiencia de visión cromática?
A
En casos de deficiencia de visión cromática rojo-verde, la prueba de Hess convencional con gafas rojo-verde no se puede realizar con precisión. Como alternativa, se debe considerar el uso de la gráfica de Lees con un espejo de doble cara.
Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859
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