Prueba de las 4 luces de Worth

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta prueba

• La prueba de las cuatro luces de Worth (W4LT) es una prueba clínica que utiliza gafas rojo-verde para evaluar la visión binocular.
• Se utiliza para evaluar la fusión sensorial, la supresión, la correspondencia retiniana anómala (ARC), la diplopía y la dominancia ocular.
• Se puede realizar a partir de los 3 años y se utiliza ampliamente para evaluar el estrabismo y la ambliopía en niños.
• La prueba utiliza una luz roja, dos verdes y una blanca a distancias de cerca (33 cm) y lejos (6 m).
• El número de luces vistas (de 2 a 5) y su disposición de colores determinan fusión, supresión o diplopía.
• Si hay supresión en la distancia pero es normal en cerca, sugiere síndrome de monofijación.
• Cambiar la distancia de la prueba permite estimar el tamaño del escotoma de supresión.

1. ¿Qué es la prueba de las cuatro luces de Worth?

La prueba de las cuatro luces de Worth (Worth Four Light Test / Worth’s Four Dot test; W4LT) es una prueba clínica para evaluar la visión binocular. Fue publicada por Worth en 1908 en su libro Squint: Its causes, pathology and treatment.

Esta prueba separa los dos ojos con gafas rojo-verde y evalúa lo siguiente:

• Fusión sensorial: si las imágenes de ambos ojos pueden superponerse en una sola percepción¹⁾
• Supresión: si la imagen de un ojo es ignorada por el cerebro
• Correspondencia retiniana anómala: si un área retiniana no foveal en el ojo desviado funciona como punto correspondiente
• Diplopía: si se perciben dos imágenes separadas
• Ojo dominante: El color a través del cual se percibe el testigo blanco

La prueba de Worth de 4 puntos utiliza filtros rojo-verde para crear una disociación binocular diferente de la visión cotidiana y se puede medir independientemente de la posición ocular. Es la prueba de función binocular más simple y se puede realizar desde aproximadamente los 2 años y medio hasta los 3 años. Para niños, también existe la prueba de Berens de 3 puntos (con un muñeco rojo, un elefante verde y un círculo blanco como testigos).

Q ¿A partir de qué edad se puede realizar la prueba de Worth de 4 puntos?

A

Se puede realizar a partir de los 3 años aproximadamente. La condición es que el niño pueda informar verbalmente cómo ve los testigos. Para niños, también se utiliza la prueba de Berens de 3 puntos con dibujos.

2. Hallazgos que se pueden evaluar con la prueba

Informe del paciente (hallazgos subjetivos)

Durante la prueba, según el número y la disposición de colores de las luces que ve el paciente, se determina el estado de la visión binocular de la siguiente manera.

Fusión normal

4 luces: En pacientes con ortoforia (alineación ocular normal), indica fusión binocular normal. La luz blanca se percibe en el color del filtro del ojo dominante (rojo o verde), o aparece como una mezcla de rojo y verde.

Supresión

2 luces rojas: Supresión del ojo izquierdo. La imagen del lado del filtro verde está suprimida en el cerebro.

3 luces verdes: Supresión del ojo derecho. La imagen del lado del filtro rojo está suprimida.

Supresión alternante: Estado en el que se ven alternativamente 3 luces verdes y 2 rojas. Es necesario confirmar si se ven 5 luces simultáneamente o de forma alterna.

Diplopía

5 luces (rojo a la derecha, verde a la izquierda): Diplopía homónima (no cruzada). Este es el resultado esperado en la endotropía. Si este patrón aparece en un paciente con exotropía, sugiere una correspondencia retiniana anómala.

5 luces (verde a la derecha, rojo a la izquierda): Diplopía cruzada. Es el resultado esperado en exotropía. Si esta disposición aparece en un paciente con esotropía, sugiere correspondencia retiniana anómala.

Correspondencia retiniana anómala

4 luces con estrabismo manifiesto: Indica correspondencia retiniana anómala armónica. Hay fusión a pesar de la desviación.

Patrón de diplopía inconsistente con la dirección del estrabismo: Si aparece diplopía cruzada en esotropía o diplopía homónima en exotropía, también sugiere correspondencia retiniana anómala.

Interpretación clínica (juicio del médico)

La interpretación de los resultados de la prueba requiere conocer la posición ocular.

• Ortotropia con 4 luces → Correspondencia normal, fusión presente
• Estrabismo manifiesto con 4 luces → Correspondencia anómala armónica
• 2 o 3 luces → Supresión en un ojo
• 5 luces → Sin supresión, diplopía presente. Se puede medir la cantidad de prisma necesaria para reducir a 4 luces. Si coincide con el ángulo objetivo del estrabismo, indica correspondencia normal; si es diferente, correspondencia anómala.
• Supresión en visión lejana, normal en visión cercana → Síndrome de monofijación

Q Si se ven 5 puntos, ¿qué significa?

A

Indica la presencia de diplopía. Según la posición de las luces roja y verde, determine si es diplopía homónima (tipo esotrópico) o cruzada (tipo exotrópico). Si no coincide con la dirección del estrabismo, sugiere correspondencia retiniana anómala. Para más detalles, consulte la sección “Principio de la prueba”.

3. Indicaciones y candidatos para la prueba

Las principales indicaciones para la prueba de Worth de 4 puntos son las siguientes.

• Estrabismo: Evaluación de la visión binocular (fusión, supresión, correspondencia retiniana) en estrabismo manifiesto
• Ambliopía: Se utiliza para evaluar la fusión sensorial ¹⁾
• Evaluación postoperatoria: Confirmación de la recuperación de la visión binocular después de la cirugía de estrabismo
• Detección del síndrome de monofijación: Estimación del escotoma de supresión a partir de la discrepancia entre los resultados de cerca y lejos

Nota sobre el orden de exploración

Se recomienda realizar las pruebas de función sensorial antes de las pruebas que implican disociación, como la prueba de oclusión o la medición de la agudeza visual monocular ¹⁾. Esto se debe a que la oclusión de un ojo altera el estado binocular.

La edad objetivo es a partir de aproximadamente 3 años. La prueba se realiza en una habitación iluminada, evaluando la fusión periférica a 1 m y la fusión central a 5 m.

4. Procedimiento de exploración e interpretación de resultados

Equipo

• Gafas rojo-verde: Filtro rojo sobre el ojo derecho, filtro verde sobre el ojo izquierdo
• Test de Worth de 4 puntos: Tipo linterna o pantalla mural. Cuatro luces (1 roja, 2 verdes, 1 blanca) dispuestas en forma de rombo

La disposición de los estímulos es la siguiente:

• Posición de las 12: Rojo
• Posiciones de las 3 y 9: Verde
• Posición de las 6: Blanco

Procedimiento de examen

1. Verificar la posición ocular bajo corrección refractiva
2. Colocar gafas rojo-verde sobre las gafas o lentes de contacto habituales del paciente
3. Presentar el estímulo tanto a distancia cercana (33 cm) como lejana (6 m)
4. Pedir al paciente que informe el número, posición y color de las luces vistas
5. Verificar también si todas las luces se ven simultáneamente o aparecen y desaparecen alternativamente

Las luces de la habitación deben encenderse si promueven la fusión, o apagarse si potencian la disociación durante la prueba.

Distancia de examen y ángulo de estímulo

El ángulo en el que el estímulo se proyecta sobre la retina cambia según la distancia de examen. Esta propiedad se puede utilizar para estimar el tamaño del escotoma de supresión.

Distancia de examen	Ángulo de estímulo
1/6 m	12 grados
1/3 m	6 grados
1/2 m	4 grados
1 m	2 grados

Detección del síndrome de fijación monocular

En el síndrome de fijación monocular, generalmente existe un escotoma de supresión central de 1 a 4 grados. A distancias de 3 m o más, la luz del estímulo se proyecta en la retina central dentro de 1 grado, por lo que cae dentro del escotoma de supresión y no se percibe. En distancias cercanas, la luz se proyecta fuera del escotoma y puede percibirse binocularmente.

Como ejemplo concreto, en una endotropía derecha de 8Δ (4 grados) de microtropía, ocurre lo siguiente:

• Visión cercana (1/3 m): Las cuatro luces se proyectan en la retina a una distancia de 6 grados. Incluso con un escotoma de supresión de 4 grados, se proyectan fuera del escotoma, por lo que las cuatro luces son reconocibles.
• Visión lejana (6 m): Las cuatro luces se proyectan en la retina a una distancia de 1.25 grados. Caen dentro del escotoma de supresión de 4 grados, por lo que las luces del ojo derecho no se reconocen y solo se ven las tres luces del ojo izquierdo.

Q ¿Por qué los resultados de la prueba difieren entre cerca y lejos?

A

Porque el ángulo de proyección retiniana del estímulo cambia según la distancia de la prueba. En distancias cercanas, el ángulo de proyección es mayor y es más probable que se proyecte fuera del escotoma de supresión, mientras que en distancias lejanas, el ángulo es menor y es más probable que caiga dentro del escotoma. Esta diferencia se puede utilizar para detectar el síndrome de fijación monocular.

6. Principio de la prueba (mecanismo óptico)

Separación binocular con filtros rojo-verde

El rojo y el verde son colores complementarios. A través de un filtro rojo, los estímulos rojos son visibles pero los verdes son bloqueados. El filtro verde hace lo contrario. Los estímulos blancos son visibles a través de cualquier filtro.

Según este principio, el ojo derecho (filtro rojo) percibe dos luces (roja y blanca), y el ojo izquierdo (filtro verde) percibe tres luces (dos verdes y una blanca). La luz blanca es un estímulo común para ambos ojos; si se produce fusión, se percibe como un color mezclado de rojo y verde, o como el color del filtro del ojo dominante.

Posición en la función de visión binocular

La función de visión binocular consta de tres funciones: visión simultánea, fusión y estereopsis. La fusión se divide a su vez en fusión sensorial y fusión motora.

• Fusión sensorial: Función de superponer las imágenes de los puntos correspondientes de ambas retinas para lograr una visión única.
• Fusión motora: Función que evita la manifestación de la desviación ocular y mantiene la fusión sensorial. Los valores normales son aproximadamente 25 grados para convergencia, 5 grados para divergencia, 1-2 grados para vertical y 8 grados para ciclorrotación.

La prueba de Worth de 4 puntos evalúa principalmente la fusión sensorial y la supresión. Para la cuantificación de la fusión motora se utilizan barras de prisma o prismas rotatorios ¹⁾, y para la evaluación de la estereopsis se utiliza la prueba de estereopsis de Randot u otras similares.

Comparación con otras pruebas de visión binocular

La prueba de Worth de 4 puntos separa los dos ojos con gafas rojo-verde, creando un entorno de prueba muy alejado de la visión cotidiana. Este grado de disociación binocular afecta la interpretación de los resultados.

Método de prueba	Grado de disociación binocular	Características
Prueba de lentes estriadas de Bagolini	Pequeño	Cercano a la visión cotidiana
Prueba de Worth de 4 puntos	Grande	Es más probable que aparezca correspondencia anormal
Amblioscopio grande	Grande	Se puede examinar incluso con estrabismo manifiesto

Las pruebas con mayor disociación binocular tienden a detectar más fácilmente la correspondencia anómala. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la correspondencia retiniana anómala detectada en pruebas más cercanas a la visión cotidiana no necesariamente se normaliza más fácilmente con el tratamiento. Se recomienda realizar las pruebas en orden desde las más alejadas de la visión cotidiana para evaluar de manera integral el grado de anormalidad de la correspondencia retiniana.

Q ¿Cuál es la diferencia entre la prueba de los 4 puntos de Worth y la prueba de lentes estriados de Bagolini?

A

La prueba de lentes estriados de Bagolini tiene baja disociación binocular y examina la fusión sensorial, la supresión y la correspondencia retiniana en un estado cercano a la visión cotidiana. La prueba de los 4 puntos de Worth utiliza gafas rojo-verde para disociar los ojos, creando un entorno alejado de la visión cotidiana, lo que facilita la detección de correspondencia anómala. La combinación de ambas pruebas permite evaluar el grado de anormalidad de la correspondencia retiniana.

8. Referencias

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
2. Roper-Hall G. The “worth” of the worth four dot test. Am Orthopt J. 2004;54:112-9. PMID: 21149094.
3. Etezad Razavi M, Najaran M, Moravvej R, Ansari Astaneh MR, Azimi A. Correlation between Worth Four Dot Test Results and Fusional Control in Intermittent Exotropia. J Ophthalmic Vis Res. 2012;7(2):134-8. PMID: 23275822.