Тест с четырьмя точками Уорта

Ключевые моменты с первого взгляда

Ключевые моменты этого исследования

• Тест четырёх огней Уорта (W4LT) — это клиническое исследование для оценки бинокулярного зрения с использованием красно-зелёных очков.
• Он используется для оценки сенсорной фузии, подавления, аномальной ретинальной корреспонденции (АРК), диплопии и определения ведущего глаза.
• Выполним с возраста около 3 лет, широко применяется для оценки косоглазия и амблиопии у детей.
• Тест-объекты (1 красный, 2 зелёных, 1 белый) проверяются на близком (33 см) и дальнем (6 м) расстоянии.
• По количеству видимых огней (от 2 до 5) и их цветовому расположению определяют фузию, подавление или диплопию.
• Подавление одного глаза вдаль при нормальной реакции вблизи указывает на синдром монокулярной фиксации.
• Изменяя расстояние исследования, можно оценить размер скотомы подавления.

1. Что такое тест четырёх огней Уорта?

Тест четырёх огней Уорта (Worth Four Light Test / Worth’s Four Dot test; W4LT) — это клиническое исследование для оценки бинокулярного зрения. Он был представлен Уортом в 1908 году в его книге Squint: Its causes, pathology and treatment.

Данный тест разделяет оба глаза с помощью красно-зелёных очков и оценивает следующие параметры:

• Сенсорная фузия: способность объединять изображения обоих глаз в единое зрительное восприятие ¹⁾
• Подавление: игнорирование изображения одного глаза на центральном уровне
• Аномальная ретинальная корреспонденция: функционирование участка сетчатки, отличного от фовеа косящего глаза, в качестве корреспондирующей точки
• Диплопия: восприятие двух раздельных изображений
• Доминантный глаз: белый свет воспринимается в цвете фильтра доминантного глаза

Тест с четырьмя точками Уорта использует красно-зеленые фильтры для разделения глаз, что отличается от повседневного зрения, и может измеряться независимо от положения глаз. Это самый простой тест бинокулярного зрения, выполнимый с 2,5–3 лет. Для детей существует также тест с тремя точками Беренса (с красной куклой, зеленым слоном и белым кругом в качестве объектов).

Q С какого возраста можно проводить тест с четырьмя точками Уорта?

A

Он выполним примерно с 3 лет. Условием является способность ребенка словесно сообщать, что он видит. Для детей также используется тест с тремя точками Беренса с картинками.

2. Результаты, оцениваемые с помощью теста

Отчет пациента (субъективные результаты)

Во время теста на основе количества огней, видимых пациентом, и их цветового расположения состояние бинокулярного зрения определяется следующим образом.

Нормальная фузия

4 огня: у пациента с ортофорией (нормальное положение глаз) это означает нормальную бинокулярную фузию. Белый свет воспринимается в цвете фильтра доминантного глаза (красный или зеленый) или выглядит как смесь красного и зеленого.

Подавление

2 красных огня: подавление левого глаза. Изображение со стороны зеленого фильтра подавляется центрально.

3 зеленых огня: подавление правого глаза. Изображение со стороны красного фильтра подавляется.

Альтернирующее подавление: состояние, при котором попеременно видны 3 зеленых и 2 красных огня. Необходимо проверить, видит ли пациент 5 огней одновременно или попеременно.

Диплопия

5 огней (красный справа, зеленый слева): одноименная диплопия (неперекрестная). Это ожидаемый результат при эзотропии. Если такое расположение появляется у пациента с экзотропией, это указывает на аномальную ретинальную корреспонденцию.

5 огней (зеленый справа, красный слева) : Перекрестная диплопия. Это ожидаемый результат при экзотропии. Если такое расположение появляется у пациента с эзотропией, это указывает на аномальную ретинальную корреспонденцию.

Аномальная ретинальная корреспонденция

4 огня при явном косоглазии : Указывает на гармоничную аномальную ретинальную корреспонденцию. Фузия присутствует, несмотря на отсутствие ортофории.

Паттерн диплопии, противоречащий направлению косоглазия : Если при эзотропии возникает перекрестная диплопия, а при экзотропии — одноименная диплопия, это также указывает на аномальную ретинальную корреспонденцию.

Клиническая интерпретация (заключение врача)

Для интерпретации результатов теста необходимо знание положения глаз.

• 4 огня при ортофории → Нормальная корреспонденция, фузия присутствует
• 4 огня при явном косоглазии → Гармоничная аномальная корреспонденция
• 2 или 3 огня → Подавление на одном глазу
• 5 огней → Подавления нет, диплопия присутствует. Можно измерить величину призмы, необходимую для получения 4 огней. Если она совпадает с объективным углом косоглазия, корреспонденция нормальная; если нет — аномальная.
• Подавление вдаль, норма вблизи → Синдром монофиксации

Q Если видны 5 точек, что это означает?

A

Это означает наличие диплопии. По взаимному расположению красного и зеленого определяется, является ли диплопия одноименной (эзотропический тип) или перекрестной (экзотропический тип). Если она не соответствует направлению косоглазия, это указывает на аномальную ретинальную корреспонденцию. Подробнее см. раздел «Принцип исследования».

3. Показания и 대상 исследования

Основные показания к тесту четырех огней Уорта следующие:

• Косоглазие : оценка бинокулярного зрения (фузия, подавление, ретинальное соответствие) при явном косоглазии
• Амблиопия : используется для оценки сенсорной фузии¹⁾
• Послеоперационная оценка : проверка восстановления бинокулярного зрения после операции по поводу косоглазия
• Выявление синдрома монокулярной фиксации : оценка скотомы подавления по расхождению результатов для близи и дали

Внимание к порядку обследований

Рекомендуется проводить тесты сенсорной функции до тестов, связанных с диссоциацией, таких как тест с прикрыванием или измерение монокулярной остроты зрения¹⁾. Это связано с тем, что прикрывание одного глаза изменяет состояние бинокулярного зрения.

Целевой возраст — от 3 лет и старше. Исследование проводится в светлой комнате, на расстоянии 1 м для оценки периферической фузии и 5 м для оценки центральной фузии.

4. Процедура обследования и интерпретация результатов

Используемые инструменты

• Красно-зеленые очки : красный фильтр на правый глаз, зеленый фильтр на левый глаз
• Четырехточечный тест Уорта : фонарик или настенный дисплей. 4 огня (1 красный, 2 зеленых, 1 белый) расположены в форме ромба

Расположение тестовых объектов следующее:

• Положение 12 часов: красный
• Положения 3 и 9 часов: зеленый
• Положение 6 часов: белый

Процедура обследования

1. Проверьте положение глаз под рефракционной коррекцией
2. Наденьте красно-зеленые очки поверх обычных очков или контактных линз
3. Предъявляйте тест-объект как на близком (33 см), так и на дальнем (6 м) расстоянии
4. Попросите сообщить количество, положение и цвет видимых огней
5. Также проверьте, видны ли все огни одновременно или поочередно

Освещение в комнате должно быть включено, если оно способствует фузии, и выключено, если усиливает диссоциацию.

Расстояние обследования и угол стимуляции

Расстояние обследования изменяет угол проекции тест-объекта на сетчатку. Это свойство можно использовать для оценки размера скотомы подавления.

Расстояние обследования	Угол стимуляции
1/6 м	12 градусов
1/3 м	6 градусов
1/2 м	4 градуса
1 м	2 градуса

Выявление синдрома монокулярной фиксации

При синдроме монокулярной фиксации обычно имеется центральная скотома подавления размером от 1 до 4 градусов. На расстоянии 3 м и более свет стимула проецируется на центральную сетчатку в диапазоне менее 1 градуса, поэтому он попадает в скотому подавления и не воспринимается. С другой стороны, на близком расстоянии свет проецируется за пределы скотомы и может восприниматься обоими глазами.

Например, при микрострабизме 8Δ (4 градуса) с правой эзотропией это выглядит следующим образом:

• Ближнее зрение (1/3 м): 4 огня проецируются на сетчатку на расстоянии 6 градусов. Даже при наличии скотомы подавления в 4 градуса они проецируются за её пределы, поэтому все 4 огня видны.
• Дальнее зрение (6 м): 4 огня проецируются на сетчатку на расстоянии 1,25 градуса. Они попадают в скотому подавления в 4 градуса, поэтому свет правого глаза не воспринимается, видны только 3 огня левого глаза.

Q Почему результаты теста различаются вблизи и вдали?

A

Это связано с тем, что угол проекции стимула на сетчатку меняется в зависимости от расстояния тестирования. На близком расстоянии угол проекции велик, и стимул с большей вероятностью проецируется за пределы скотомы подавления, тогда как на дальнем расстоянии угол проекции мал, и стимул легко попадает в скотому. Эта разница может быть использована для выявления синдрома монокулярной фиксации.

6. Принцип теста (оптический механизм)

Бинокулярное разделение с помощью красно-зеленых фильтров

Красный и зеленый являются дополнительными цветами. Через красный фильтр красный стимул виден, а зеленый блокируется. Зеленый фильтр действует наоборот. Белый стимул виден через оба фильтра.

Согласно этому принципу, правый глаз (красный фильтр) воспринимает два огня (красный и белый), а левый глаз (зеленый фильтр) воспринимает три огня (два зеленых и один белый). Белый свет является общим стимулом для обоих глаз; если слияние происходит, он воспринимается как смешанный цвет красного и зеленого или как цвет фильтра доминирующего глаза.

Роль в бинокулярном зрении

Бинокулярное зрение состоит из трех функций: одновременное восприятие, фузия и стереозрение. Фузия, в свою очередь, делится на сенсорную и моторную.

• Сенсорная фузия: способность объединять изображения, проецируемые на корреспондирующие точки сетчаток обоих глаз, в единый образ.
• Моторная фузия: способность предотвращать проявление смещения глаз и поддерживать сенсорную фузию. Нормальные значения составляют около 25 градусов в конвергенции, 5 градусов в дивергенции, 1–2 градуса по вертикали и 8 градусов по торсии.

Тест с четырьмя точками Уорта в основном оценивает сенсорную фузию и подавление. Для количественной оценки моторной фузии используются призменные линейки или ротационные призмы ¹⁾, а для оценки стереозрения — стереотест Рэндот и др.

Сравнение с другими тестами бинокулярного зрения

Тест с четырьмя точками Уорта разделяет глаза с помощью красно-зеленых очков, что создает условия, далекие от повседневного зрения. Степень этого бинокулярного разделения влияет на интерпретацию результатов.

Метод тестирования	Степень бинокулярного разделения	Особенности
Тест с полосатыми стеклами Баголини	Низкая	Близко к повседневному зрению
Тест с четырьмя точками Уорта	Высокая	Склонность выявлять аномальную корреспонденцию
Большой амблиоскоп	Большой	Исследование возможно даже при явном косоглазии

Чем выше степень бинокулярной диссоциации, тем чаще выявляются аномальные корреспонденции. Однако следует отметить, что аномальная ретинальная корреспонденция, обнаруженная при исследовании, близком к повседневному зрению, не обязательно легче нормализуется при лечении. Рекомендуется проводить исследования в порядке убывания близости к повседневному зрению, чтобы комплексно оценить степень аномалии ретинальной корреспонденции.

Q В чем разница между тестом с четырьмя огнями Уорта и тестом с полосатыми линзами Баголини?

A

Тест с полосатыми линзами Баголини исследует сенсорную фузию, подавление и ретинальную корреспонденцию в условиях, близких к повседневному зрению, с низкой степенью бинокулярной диссоциации. Тест с четырьмя огнями Уорта разделяет два глаза с помощью красно-зеленых стекол, создавая среду, далекую от повседневного зрения, что облегчает выявление аномальных корреспонденций. Комбинируя оба теста, можно оценить степень аномалии ретинальной корреспонденции.

8. Список литературы

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
2. Roper-Hall G. The “worth” of the worth four dot test. Am Orthopt J. 2004;54:112-9. PMID: 21149094.
3. Etezad Razavi M, Najaran M, Moravvej R, Ansari Astaneh MR, Azimi A. Correlation between Worth Four Dot Test Results and Fusional Control in Intermittent Exotropia. J Ophthalmic Vis Res. 2012;7(2):134-8. PMID: 23275822.