Тест бинокулярного зрения (Binocular Vision Testing)
Ключевые моменты на первый взгляд
Заголовок раздела «Ключевые моменты на первый взгляд»1. Что такое исследование бинокулярной зрительной функции
Заголовок раздела «1. Что такое исследование бинокулярной зрительной функции»Бинокулярное зрение определяется как ощущение, при котором зрение правого и левого глаза одновременно распознается в зрительных центрах мозга. Объективная оценка этой функции и есть исследование бинокулярной зрительной функции.
3 элемента бинокулярной зрительной функции
Заголовок раздела «3 элемента бинокулярной зрительной функции»Бинокулярная зрительная функция состоит из следующих 3 элементов и имеет ступенчатую иерархическую структуру.
- Одновременное восприятие (simultaneous perception): способность одновременно воспринимать зрение обоих глаз. Первый этап, лежащий в основе бинокулярного зрения
- Фузия (fusion): способность совмещать сходные образы, проецируемые на оба глаза, и воспринимать их как одно изображение (сенсорная фузия). Второй этап, который возможен только после формирования одновременного восприятия
- Стереозрение (stereopsis): высшая функция, при которой мозг определяет бинокулярную диспаратность и преобразует ее в ощущение глубины. Третий этап, который возможен только после формирования одновременного восприятия и фузии
Стереозрение — это высший уровень бинокулярного зрения, который обеспечивает восприятие глубины и пространственную ориентацию в повседневной жизни.
Бинокулярное зрение состоит из трёх компонентов — одновременного зрения, фузии и стереозрения — и образует ступенчатую иерархию именно в таком порядке. Одновременное зрение — это базовая функция, позволяющая одновременно воспринимать зрительные сигналы обоих глаз; фузия — функция объединения изображений, видимых обоими глазами, в одно; стереозрение — высшая функция, позволяющая определять глубину по бинокулярному параллаксу. Стереозрение возможно только тогда, когда одновременно сформированы и одновременное зрение, и фузия. При косоглазии и амблиопии прежде всего страдают более высокие уровни этой иерархии, поэтому при выборе целей лечения важно оценивать все три компонента.
Условия формирования бинокулярного зрения
Заголовок раздела «Условия формирования бинокулярного зрения»Для нормального формирования бинокулярного зрения должны быть выполнены все 5 условий ниже.
- В зрительном центре (головном мозге) присутствуют бинокулярные клетки
- Острота зрения обоих глаз хорошая
- Нет анизейконии (нет большой разницы в размере изображения, формируемого на сетчатке обоих глаз)
- Нет косоглазия
- Существует нормальная ретинальная корреспонденция
Если любое из этих условий нарушено, частично или полностью страдает бинокулярное зрение. Основные причины нарушений бинокулярного зрения — косоглазие, амблиопия и анизометропия.
Показания к обследованию бинокулярного зрения
Заголовок раздела «Показания к обследованию бинокулярного зрения»Основные показания к исследованию бинокулярной зрительной функции следующие.
- До- и послеоперационная оценка косоглазия (подтверждение восстановления бинокулярного зрения)
- Подтверждение эффекта лечения амблиопии (оценка окклюзионной терапии и заклеивания лучшего глаза)
- Оценка фории (подтверждение способности к фузии при небольшой фории)
- Определение показаний к тренировке фузии и наблюдение за эффектом лечения
- Скрининг зрительной функции у детей (например, при осмотре перед школой)
- Оценка ретинальной корреспонденции и одновременного зрения у пациентов, жалующихся на диплопию
2. Тест Уорта с 4 огнями
Заголовок раздела «2. Тест Уорта с 4 огнями»
Тест Уорта с четырьмя огнями (Worth four-light test) — это типичное исследование бинокулярной зрительной функции, в котором используют красно-зелёные дополнительные фильтры для разделения обоих глаз и оценивают одновременное зрение, фузию и ретинальную корреспонденцию12.
Принцип
Заголовок раздела «Принцип»Красный и зелёный — дополнительные цвета. Через красный фильтр зелёная метка не видна, а через зелёный фильтр не видна красная метка. Используя это свойство, каждый глаз разделяют красным фильтром (правый глаз) и зелёным фильтром (левый глаз), после чего предъявляют 4 огня (сверху: красный, слева и справа: зелёные, снизу: белый); по тому, как их видят, определяют одновременное зрение, фузию, подавление и двоение.
Критерии оценки
Заголовок раздела «Критерии оценки»| Как выглядит | Число огней | Оценка |
|---|---|---|
| Правильно видны 2 красных огня + 2 зелёных огня (белый огонь выглядит красным или зелёным) | 4 огня | Норма, фузия есть |
| Видны только 2 красных огня | 2 огня (красные) | Подавление левого глаза (со стороны зелёного фильтра) |
| Видны только две зелёные лампочки | 2 лампочки (зелёные) | Подавление правого глаза (со стороны красного фильтра) |
| Лампы видны в двух столбцах | 5 лампочек | Диплопия (без одновременного зрения и без фузии) |
Что следует учитывать при проведении
Заголовок раздела «Что следует учитывать при проведении»- Желательно проводить тест и вблизи (33 см), и вдаль (3–6 м). Если результаты вблизи и вдаль различаются, это может отражать зависимость глазного отклонения от расстояния или разницу в способности к фузии
- При оценке ретинальной корреспонденции важно заранее знать положение глаз (например, по cover test)
- У детей используют тест Беренса с 3 огнями, уменьшив число огней до трёх по тому же принципу
- Для количественной оценки размера и глубины зоны подавления в последние годы также разработаны расширенные методы обследования с использованием планшетных устройств (например, W4DApp)1
- Сообщалось, что даже у пациентов с красно-зелёным нарушением цветоощущения тест Worth 4 точки полезен для оценки функции бинокулярного зрения2
Если видно 5 огней, это указывает на диплопию, то есть отсутствие одновременного зрения и фузии, либо их неработоспособность. Зрительные образы правого и левого глаза не объединяются в один, а видятся как два ряда. Две верхние красные и две нижние зелёные точки видны отдельно, без наложения. Такое состояние может наблюдаться при интермиттирующем косоглазии, постоянной экзотропии или сенсорном нарушении фузии. Его следует оценивать после проверки положения глаз и в сочетании с другими тестами бинокулярной функции.
3. Тест с полосчатыми линзами Баголини
Заголовок раздела «3. Тест с полосчатыми линзами Баголини»
Тест Баголини с полосчатым стеклом (Bagolini striated glass test) — это исследование, позволяющее оценить функцию бинокулярного зрения в состоянии, максимально близком к повседневному зрению3.
Принцип и порядок проведения
Заголовок раздела «Принцип и порядок проведения»Очки Баголини с полосами — это пара плоских линз (стекло, почти не имеющее оптического действия) с тонкими параллельными царапинами. Если надеть их и смотреть на точечный источник света, например на фонарик-ручку, от источника света будет видна одна световая полоса в направлении, перпендикулярном царапинам на линзе. Линзы для правого и левого глаза расположены так, что направление полос перпендикулярно друг другу, и при нормальном бинокулярном зрении видно две полосы, пересекающиеся под прямым углом вокруг фонарика.
Интерпретация
Заголовок раздела «Интерпретация»- Видны две перпендикулярные полосы, центрированные на источнике света → нормальная корреспонденция, фузия есть (бинокулярная функция нормальная)
- Видна только одна полоса → есть супрессия (информация от одного глаза подавляется)
- Если две полосы смещены (точка пересечения не совпадает с положением фонарика-ручки) → диплопия (диплопия из-за аномальной ретинальной корреспонденции или косоглазия)
Особенности и клиническое значение
Заголовок раздела «Особенности и клиническое значение»Главная особенность теста Баголини со штриховыми линзами в том, что его можно проводить в естественном состоянии, наиболее близком к повседневному зрению. Поскольку бинокулярное разобщение слабое, подавление возникает легко (так как механизм подавления работает так же, как в естественных условиях), и тест хорошо подходит для выявления аномального соответствия (аномальной ретинальной корреспонденции) 4. Нейроанатомические исследования и анализ клинических случаев показали, что аномальная ретинальная корреспонденция чаще возникает при косоглазии с небольшим углом (4–5° = 8–10 призматических диоптрий) 4.
С другой стороны, чувствительность выявления подавления ниже, чем у других тестов (Worth 4 light test и большой амблиоскоп), поэтому нужно учитывать, что слабое подавление обнаружить трудно. Также для скрининга бинокулярного поля зрения используют трехсветовой модифицированный вариант на основе очков Bagolini со штриховыми линзами (starlight test) 3.
4. Тест послесвечения (Bielschowsky after image test)
Заголовок раздела «4. Тест послесвечения (Bielschowsky after image test)»Тест послесвечения (Bielschowsky afterimage test) — это исследование, при котором в фовеоле каждого глаза независимо формируют послесвечения и по их пространственному соотношению оценивают ретинальную корреспонденцию, одновременное зрение и подавление.
Принцип и порядок
Заголовок раздела «Принцип и порядок»Если сохранена центральная фиксация, можно оценивать ретинальную корреспонденцию и одновременное зрение независимо от положения глаз.
Порядок исследования следующий.
- Закрывают косоглазый глаз и направляют на фиксирующий глаз (ведущий глаз) горизонтальную вспышку света (горизонтальная линия)
- Закрывают фиксирующий глаз и направляют на косоглазый глаз вертикальную вспышку света (вертикальная линия)
- При открытых обоих глазах попросите пациента сказать, как выглядит послеобраз
| Как выглядит послеобраз | Оценка |
|---|---|
| Вертикальный и горизонтальный послеобразы в центре перпендикулярны друг другу (пересекаются крестом) | Нормальная корреспонденция (тест Hering-Bielschowsky положительный) |
| Вертикальный и горизонтальный послеобразы разделены (не пересекаются) | Аномальная корреспонденция (аномальная корреспонденция сетчатки) |
| Виден только один послеобраз | Супрессия (фовеа нефиксирующего глаза подавлена) |
Клиническое значение и примечания
Заголовок раздела «Клиническое значение и примечания»Тест на послеобраз — это исследование с самым выраженным бинокулярным разделением и наибольшей чувствительностью к выявлению супрессии. Его используют для проверки наличия аномальной корреспонденции при определении показаний к операции по поводу косоглазия и при послеоперационной оценке.
Однако, поскольку центральная фиксация является обязательным условием, это нельзя оценить в случаях с эксцентрической фиксацией (состоянием, при котором центральная фиксация утрачена).
5. Сравнение и выбор каждого метода исследования
Заголовок раздела «5. Сравнение и выбор каждого метода исследования»Разные исследования бинокулярной зрительной функции имеют свои особенности, поэтому важно выбирать их в зависимости от цели исследования и клинической ситуации.
Сравнение характеристик каждого исследования
Заголовок раздела «Сравнение характеристик каждого исследования»| Исследование | Близость к повседневному зрению | Выявление подавления | Выявление аномального соответствия | Легкость фузии |
|---|---|---|---|---|
| Полосчатые линзы Баголини | Наиболее близко | Трудно выявить | Легко выявить | Фузия легко достигается |
| 4-точечный тест Ворта | умеренный | умеренный | умеренный | умеренный |
| большой синоптофор (synoptophore) | далеко | легко обнаружить | редко появляется | трудно выполнить |
| тест послеобраза | самый дальний | легче всего обнаружить | редко появляется | труднее всего выполнить |
Как выбирать
Заголовок раздела «Как выбирать»Чем сильнее бинокулярная диссоциация теста, тем легче выявить глубокую (истинную) аномальную ретинальную корреспонденцию; чем ближе тест к обычному повседневному зрению, тем лучше он позволяет оценить, как человек видит в реальности.
- Если нужно понять, как это проявляется в повседневной жизни → полосчатая линза Баголини
- Если нужно надежно проверить наличие подавления или диплопии → тест Уорта с 4 точками・синоптофор
- Окончательное подтверждение аномальной ретинальной корреспонденции・предоперационная оценка → тест послеобраза
- Детский скрининг・простая проверка → тест Уорта с 4 точками (Беренс 3 света)
Эти исследования не используют по отдельности; по правилу их комбинируют и оценивают в целом.
Тест с полосчатой линзой Баголини позволяет оценивать бинокулярную функцию в состоянии, наиболее близком к повседневному зрению. Эта линза представляет собой почти оптически нейтральное плоское стекло с тонкими царапинами, поэтому ношение не вызывает заметных изменений поля зрения или остроты зрения. Благодаря этому можно оценивать ретинальную корреспонденцию и фузию в условиях, близких к обычной бинокулярной фузии, и хорошо выявлять аномальную ретинальную корреспонденцию. С другой стороны, из-за слабой степени бинокулярной диссоциации легкое подавление может быть трудно обнаружить.
6. Развитие бинокулярного зрения и клиническое значение
Заголовок раздела «6. Развитие бинокулярного зрения и клиническое значение»Последовательность развития
Заголовок раздела «Последовательность развития»Бинокулярная зрительная функция быстро развивается уже в раннем младенческом возрасте. Исследования с использованием VEP (зрительных вызванных потенциалов) подтвердили следующий характер развития.
- К 2 месяцам после рождения: появляется бинокулярное зрение
- К 3–5 месяцам после рождения: начинается фузия
- К 20-й неделе после рождения: стереоскопическое зрение выявляется более чем у 75% детей5
- К 6–7 месяцам после рождения: порог стереоостроты (stereoacuity) почти достигает взрослого уровня5
Если в этот период возникает косоглазие, амблиопия или анизометропия, нормальное развитие бинокулярной зрительной функции нарушается. При своевременном лечении в чувствительный период (критический период) можно ожидать восстановления бинокулярной зрительной функции.
Связь с лечением амблиопии и косоглазия
Заголовок раздела «Связь с лечением амблиопии и косоглазия»Конечная цель лечения амблиопии — не только восстановление остроты зрения, но и восстановление бинокулярной зрительной функции.
- Окклюзионная терапия здорового глаза (заклеивание): способствует улучшению зрения амблиопичного глаза, но во время окклюзии бинокулярное зрение не формируется, поэтому после завершения лечения с помощью исследования бинокулярной функции проверяют состояние фузии и стереоскопического зрения
- Предоперационная оценка перед операцией по поводу косоглазия: предоперационные тесты бинокулярной функции (например, тест Worth с 4 огнями и тест послеследа) позволяют оценить аномальную корреспонденцию и супрессию, а также судить о возможности восстановления бинокулярной функции после операции
- Послеоперационная оценка после операции по поводу косоглазия: послеоперационные тесты бинокулярной функции подтверждают восстановление одновременного зрения, фузии и стереоскопического зрения после коррекции положения глаз
- Ведение фории: при небольшой фории способность к фузии часто сохранена, но симптомы могут появиться, если она снижается из-за усталости или старения, поэтому количественная оценка фузионной способности полезна
Как это используют по сравнению с оценкой стереозрения
Заголовок раздела «Как это используют по сравнению с оценкой стереозрения»Тест Ворта с 4 огнями, полосчатые линзы Баголини и тест с последовательным образом в основном используют для оценки одновременного зрения, фузии, ретинальной корреспонденции и подавления. В клинической практике, когда этими тестами подтверждены одновременное зрение и фузия, затем проводят тесты на стереозрение (Titmus fly test, Lang stereotest, TNO test и др.), чтобы количественно оценить наличие стереозрения и его глубину.
Стереозрение зависит как от сенсорных, так и от моторных аспектов бинокулярного зрения и клинически полезно как очень чувствительный показатель, отражающий наличие косоглазия и его выраженность6. Для подробной оценки стереозрения см. раздел «Stereopsis Testing».
7. Литература
Заголовок раздела «7. Литература»Footnotes
Заголовок раздела «Footnotes»-
Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩2
-
Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩2
-
Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩2
-
Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩2
-
Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩2
-
Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩