Exame de visão binocular (Binocular Vision Testing)

Pontos principais em resumo

Pontos principais desta condição

• A visão binocular é a sensação em que a visão do olho direito e a do olho esquerdo são reconhecidas ao mesmo tempo no centro visual do cérebro, e tem uma estrutura hierárquica formada por três elementos: visão simultânea, fusão e estereopsia.
• O teste de Worth de 4 pontos separa os dois olhos com filtros complementares vermelho-verde e é um exame representativo para avaliar visão simultânea, fusão, supressão e diplopia com base na visualização de 4 luzes, 2 luzes ou 5 luzes.
• O teste com lentes listradas de Bagolini permite avaliar a visão binocular em uma condição muito próxima da visão do dia a dia e é excelente para detectar correspondência retiniana anômala.
• O teste de pós-imagem (Bielschowsky) oferece a maior dissociação binocular e consegue detectar supressão e correspondência anômala com mais segurança.
• Cada método de exame difere em proximidade da visão do dia a dia, capacidade de detectar supressão e capacidade de detectar correspondência anômala, por isso é importante escolher conforme o objetivo clínico.
• A função da visão binocular se desenvolve rapidamente desde o início da vida, e a estereopsia pode ser detectada em mais de 75% das crianças até 20 semanas após o nascimento.
• Na avaliação de estrabismo e ambliopia, e para confirmar o efeito do tratamento, recomenda-se uma avaliação que combine vários testes de visão binocular.

1. O que é o exame da função da visão binocular

Visão binocular é definida como a sensação em que a visão do olho direito e do olho esquerdo são reconhecidas ao mesmo tempo nos centros visuais do cérebro. O exame da função da visão binocular avalia objetivamente essa função.

Os 3 elementos da função da visão binocular

A função da visão binocular é composta pelos 3 elementos a seguir e tem uma estrutura hierárquica por etapas.

• Percepção simultânea (simultaneous perception): capacidade de reconhecer a visão de ambos os olhos ao mesmo tempo. Primeiro estágio, base da função de visão binocular
• Fusão (fusion): capacidade de sobrepor as figuras semelhantes projetadas para ambos os olhos e reconhecê-las como uma única imagem (fusão sensorial). Segundo estágio, obtido apenas após a percepção simultânea estar estabelecida
• Estereopsia (stereopsis): função de nível mais alto em que o cérebro detecta a disparidade binocular e a converte em profundidade. Terceiro estágio, adquirido apenas após a percepção simultânea e a fusão estarem estabelecidas

A estereopsia é o nível mais alto da visão binocular e é responsável pela percepção de profundidade e pela percepção espacial no dia a dia.

Q Quais são os três elementos da visão binocular?

A

A visão binocular é composta por três elementos — visão simultânea, fusão e estereopsia —, formando uma estrutura hierárquica em etapas nessa ordem. A visão simultânea é a função básica de reconhecer ao mesmo tempo a visão de ambos os olhos; a fusão é a função de unir em uma só imagem as imagens vistas pelos dois olhos; e a estereopsia é a função de mais alto nível para detectar profundidade a partir da disparidade binocular. A estereopsia só é adquirida quando a visão simultânea e a fusão estão ambas estabelecidas. Em casos de estrabismo e ambliopia, as partes mais altas dessa hierarquia são afetadas primeiro, por isso avaliar esses três elementos é importante ao definir as metas do tratamento.

Condições para o estabelecimento da visão binocular

Para que a visão binocular se estabeleça normalmente, todas as 5 condições abaixo precisam ser atendidas.

1. Há células de visão binocular no centro visual (cérebro)
2. Ambos os olhos têm boa acuidade visual
3. Não há aniseiconia (não há grande diferença no tamanho da imagem formada na retina entre os dois olhos)
4. Não há estrabismo
5. Há correspondência retiniana normal

Se qualquer uma dessas condições estiver prejudicada, parte ou toda a visão binocular será afetada. Estrabismo, ambliopia e anisometropia são as principais causas de alteração da visão binocular.

Indicações para o exame da visão binocular

As principais indicações para o exame da visão binocular são as seguintes.

• Avaliação pré e pós-operatória do estrabismo (confirmação da recuperação da visão binocular)
• Confirmação do efeito do tratamento da ambliopia (avaliação da oclusão e do tampamento do olho bom)
• Avaliação da foria (confirmação da capacidade de fusão em pequena foria)
• Determinação da indicação para treino de fusão e monitorização do efeito do tratamento
• Rastreio da função visual em crianças (como exames pré-escolares)
• Avaliação da correspondência retiniana e da visão simultânea em pacientes queixando-se de diplopia

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2. Teste de Worth de 4 luzes

KTerbah. Worth’s Four Lights Test at distance. Wikimedia Commons. 2014. Figure 1. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Worth%27s_Four_Lights_Test_at_distance.png. License: CC BY-SA 4.0.

Cena clínica de um sujeito usando óculos de cores complementares, com filtro vermelho no olho direito e filtro verde no olho esquerdo, fixando o dispositivo do teste de Worth de 4 luzes a 6 m de distância. Corresponde ao procedimento de exame à distância e ao princípio de separação dos dois olhos descritos na seção “Teste de Worth de 4 luzes”.

O teste de Worth de quatro luzes (Worth four-light test) é um exame representativo da visão binocular que usa filtros complementares vermelho-verde para separar os dois olhos e avaliar visão simultânea, fusão e correspondência retiniana¹².

Princípio

Vermelho e verde são cores complementares. Com um filtro vermelho, o alvo verde não pode ser visto, e com um filtro verde, o alvo vermelho não pode ser visto. Aproveitando essa propriedade, cada olho é separado por um filtro vermelho (olho direito) e um filtro verde (olho esquerdo), e são mostradas 4 luzes (em cima: vermelha, esquerda e direita: verdes, embaixo: branca); pela forma como são percebidas, avaliam-se simultaneidade, fusão, supressão e diplopia.

Critério de interpretação

O que é visto	Número de luzes	Interpretação
2 luzes vermelhas + 2 luzes verdes (a luz branca parece vermelha ou verde) são vistas corretamente	4 luzes	Normal, com fusão
Apenas 2 luzes vermelhas são vistas	2 luzes (vermelhas)	Supressão do olho esquerdo (lado do filtro verde)
Apenas duas luzes verdes são visíveis	2 luzes (verdes)	Supressão do olho direito (lado do filtro vermelho)
As luzes aparecem em duas colunas	5 luzes	Diplopia (sem visão simultânea e sem fusão)

Pontos de atenção na realização

• É preferível realizar o teste tanto de perto (33 cm) quanto de longe (3–6 m). Se os resultados diferirem entre perto e longe, isso pode refletir a dependência da distância do desvio ocular ou uma diferença na capacidade de fusão
• Na avaliação da correspondência retiniana, é importante conhecer previamente a posição ocular (por exemplo, por cover test)
• Em crianças, usa-se o teste de 3 luzes de Berens, reduzindo o número de luzes para três com o mesmo princípio
• Para avaliar quantitativamente o tamanho e a profundidade da zona de supressão, nos últimos anos também foram desenvolvidos métodos de exame ampliados com dispositivos do tipo tablet (como o W4DApp)¹
• Foi relatado que, mesmo em pacientes com deficiência da visão de cores vermelho-verde, o teste de Worth de 4 pontos é útil para avaliar a função de visão binocular²

Q O que significa ver 5 luzes no teste de Worth de 4 pontos?

A

Se forem vistas 5 luzes, isso indica diplopia, ou seja, ausência de visão simultânea e de fusão, ou que elas não estão funcionando. As imagens visuais do olho direito e do esquerdo não se unem em uma só, e são vistas em duas fileiras. As 2 luzes vermelhas de cima e as 2 luzes verdes de baixo são vistas separadamente, sem se sobrepor. Isso pode ser observado em estrabismo intermitente, exotropia constante ou distúrbio de fusão sensorial. Deve ser avaliado após confirmar o alinhamento ocular e em conjunto com outros testes de função binocular.

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3. Teste com lentes estriadas de Bagolini

Verfuerth C. Lichtschweifglas nach Bagolini. Wikimedia Commons. 2009. Figure 1. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bagolini_01.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

Lente estriada de Bagolini (óculos estriados) real, feita com finos riscos paralelos em uma lente plana de vidro. As lentes para o olho direito e o olho esquerdo são colocadas de modo que a direção dos riscos fique em ângulo reto entre si. Isso corresponde ao princípio do exame e ao mecanismo de separação binocular próximo da visão cotidiana descritos na seção “Teste com lentes estriadas de Bagolini” do texto.

O teste com vidro estriado de Bagolini (Bagolini striated glass test) é um exame que permite avaliar a função da visão binocular em uma condição muito próxima da visão cotidiana³.

Princípio e procedimento

Os óculos estriados de Bagolini são um par de lentes planas (vidro quase sem efeito óptico) com finos riscos paralelos. Ao usá-los e olhar para uma fonte de luz pontual, como uma lanterna de caneta, aparece uma linha de luz saindo da fonte na direção perpendicular aos riscos da lente. As lentes para o olho direito e o olho esquerdo são colocadas de modo que a direção das linhas fique em ângulo reto entre si, e, na visão binocular normal, veem-se duas linhas cruzadas em ângulo reto ao redor da lanterna.

Interpretação

• Duas linhas perpendiculares são vistas centradas na fonte de luz → correspondência normal, fusão presente (função binocular normal)
• Apenas uma linha é vista → supressão presente (as informações de um olho estão sendo suprimidas)
• Se as duas linhas estiverem desalinhadas (o ponto de cruzamento não coincidir com a posição da lanterna de caneta) → diplopia (diplopia por correspondência retiniana anômala ou estrabismo)

Características e significado clínico

A principal característica do teste com lentes estriadas de Bagolini é que ele pode ser realizado em um estado natural, o mais próximo possível da visão do dia a dia. Como a separação binocular é fraca, a supressão tende a ocorrer facilmente (porque o mecanismo de supressão atua como no estado natural), e ele é excelente para detectar correspondência anômala (correspondência retiniana anômala) ⁴. Estudos neuroanatômicos e a análise de casos clínicos mostraram que a correspondência retiniana anômala é mais comum em estrabismos de pequeno ângulo (4–5 graus = 8–10 prismas) ⁴.

Por outro lado, a sensibilidade para detectar a supressão é menor do que em outros exames (teste de Worth com 4 luzes e grande amblioscópio), por isso é importante observar que a supressão leve é difícil de detectar. Uma versão modificada de três luzes baseada nos óculos estriados de Bagolini (starlight test) também é usada para triagem do campo visual binocular ³.

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4. Teste de pós-imagem (Bielschowsky after image test)

O teste de pós-imagem (teste de pós-imagem de Bielschowsky) é um exame que forma pós-imagens de forma independente na fóvea de cada olho e avalia a correspondência retiniana, a visão simultânea e a supressão a partir da relação espacial entre elas.

Princípio e procedimento

Se a fixação central for mantida, a correspondência retiniana e a visão simultânea podem ser avaliadas независимо da posição ocular.

O procedimento é o seguinte.

1. Cobrir o olho estrábico e aplicar uma luz intermitente horizontal (linha horizontal) ao olho de fixação (olho dominante)
2. Cobrir o olho de fixação e aplicar uma luz intermitente vertical (linha vertical) ao olho estrábico
3. Com os dois olhos abertos, peça ao paciente para dizer como a pós-imagem aparece

Interpretação

Como a pós-imagem aparece	Interpretação
A pós-imagem vertical e a horizontal estão perpendiculares no centro (cruzam-se em forma de cruz)	Correspondência normal (teste de Hering-Bielschowsky positivo)
A pós-imagem vertical e a horizontal estão separadas (não se cruzam)	Correspondência anormal (correspondência retiniana anormal)
Vê-se apenas uma pós-imagem	Supressão (a fóvea do olho não fixador está suprimida)

Importância clínica e pontos de atenção

O teste de pós-imagem é o exame com o maior grau de dissociação binocular e a maior sensibilidade para detectar supressão. Ele é usado para verificar a presença de correspondência anormal na decisão da indicação cirúrgica do estrabismo e na avaliação pós-operatória.

No entanto, como a fixação central é um pré-requisito, não pode ser avaliada em casos com fixação excêntrica (um estado em que a fixação central foi perdida).

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5. Comparação e seleção de cada método de exame

Os vários testes de função da visão binocular têm características diferentes, por isso é importante escolher o mais adequado de acordo com o objetivo do exame e a situação clínica.

Comparação das características de cada teste

Exame	Proximidade da visão do dia a dia	Detecção de supressão	Detecção de correspondência anômala	Facilidade de fusão
Lentes estriadas de Bagolini	Mais próximo	Difícil de detectar	Fácil de detectar	Fusão fácil
teste de 4 pontos de Worth	Moderado	Moderado	Moderado	Moderado
sinoptóforo grande (synoptophore)	Longe	Fácil de detectar	Menos provável de aparecer	Difícil de realizar
teste de pós-imagem	O mais distante	O mais fácil de detectar	Menos provável de aparecer	O mais difícil de realizar

Critérios de escolha

Quanto maior a dissociação binocular de um exame, mais fácil é detectar uma correspondência retiniana anômala profunda (verdadeira); quanto mais próximo o exame estiver da visão do dia a dia, melhor ele consegue avaliar como a pessoa realmente enxerga.

• Se você quer entender a situação real do cotidiano → lente estriada de Bagolini
• Se você quer confirmar com segurança a presença de supressão ou diplopia → teste de Worth de 4 pontos・sinoptóforo
• Confirmação final da correspondência retiniana anômala・avaliação pré-operatória → teste de pós-imagem
• Triagem infantil・verificação simples → teste de Worth de 4 pontos (Behrens de 3 luzes)

Esses exames não devem ser usados isoladamente; o princípio é combinar vários e fazer uma avaliação global.

Q Qual exame pode ser realizado de forma mais próxima da visão do dia a dia?

A

O teste com lente estriada de Bagolini permite avaliar a função binocular em uma condição muito próxima da visão do dia a dia. Essa lente é feita de um vidro plano quase sem efeito óptico, com pequenos riscos, e por isso seu uso não altera de forma importante o campo visual nem a acuidade visual. Assim, ela permite avaliar a correspondência retiniana e a fusão em condições próximas à fusão binocular habitual, sendo excelente para detectar correspondência retiniana anômala. Por outro lado, como a dissociação binocular é fraca, a supressão leve pode ser difícil de detectar.

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6. Desenvolvimento da visão binocular e seu significado clínico

Cronologia do desenvolvimento

A função visual binocular se desenvolve rapidamente desde o início da vida. Estudos que utilizam VEP (potenciais evocados visuais) confirmaram o seguinte padrão de desenvolvimento.

• Até 2 meses de vida: surge a visão binocular
• Entre 3 e 5 meses de vida: começa a fusão
• Até 20 semanas de vida: a estereopsia é detectada em mais de 75% das crianças⁵
• Entre 6 e 7 meses de vida: o limiar de estereoacuidade (stereoacuity) atinge quase o nível de um adulto⁵

Se estrabismo, ambliopia ou anisometropia ocorrerem nesse período, o desenvolvimento normal da função visual binocular é prejudicado. Com intervenção terapêutica adequada no período sensível (período crítico), pode-se esperar a recuperação da função visual binocular.

Relação com o tratamento da ambliopia e do estrabismo

O objetivo final do tratamento da ambliopia não é apenas recuperar a acuidade visual, mas também recuperar a função visual binocular.

• Terapia de oclusão do olho bom (tratamento de oclusão): favorece a recuperação visual do olho ambliópico, mas durante a oclusão a visão binocular não se estabelece; por isso, após o término do tratamento, é feito um exame da função visual binocular para confirmar o estado de fusão e estereopsia
• Avaliação pré-operatória antes da cirurgia de estrabismo: exames pré-operatórios da função visual binocular (como o teste de Worth de 4 luzes e o teste de imagem residual) avaliam correspondência anômala e supressão, e ajudam a julgar a possibilidade de recuperação da função visual binocular após a cirurgia
• Avaliação pós-operatória após a cirurgia de estrabismo: exames pós-operatórios da função visual binocular confirmam a recuperação da visão simultânea, da fusão e da estereopsia após a correção do alinhamento ocular
• Manejo da foria: na foria pequena, a capacidade de fusão costuma estar preservada, mas os sintomas podem aparecer se essa capacidade diminuir por fadiga ou envelhecimento, por isso é útil a avaliação quantitativa da capacidade de fusão

Como é usada em comparação com a avaliação da estereopsia

O teste de Worth de 4 luzes, as lentes listradas de Bagolini e o teste de imagem residual são usados principalmente para avaliar visão simultânea, fusão, correspondência retiniana e supressão. Na prática clínica, quando a visão simultânea e a fusão são confirmadas por esses testes, em seguida são feitos testes de estereopsia (Titmus fly test, Lang stereotest, TNO test, etc.) para avaliar de forma quantitativa se há estereopsia e sua profundidade.

A estereopsia depende tanto dos aspectos sensoriais quanto motores da visão binocular e é clinicamente útil como um indicador altamente sensível da presença de estrabismo e de sua gravidade⁶. Para uma avaliação detalhada da estereopsia, consulte a seção Teste de Estereopsia (Stereopsis Testing).

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7. Referências

Footnotes

1. Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩²

2. Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩²

3. Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩²

4. Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩²

5. Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩²

6. Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩