Kiểm tra thị giác hai mắt (Binocular Vision Testing)

Các điểm chính cần nhớ

Thị giác hai mắt là cảm giác mà hình ảnh từ mắt phải và mắt trái được não bộ ở trung tâm thị giác nhận biết đồng thời, và có cấu trúc bậc thang gồm ba yếu tố: thị giác đồng thời, hợp thị và thị giác lập thể.
Nghiệm pháp Worth 4 điểm tách hai mắt bằng các bộ lọc bổ sung đỏ-xanh lá, và là nghiệm pháp điển hình để đánh giá thị giác đồng thời, hợp thị, ức chế và song thị dựa trên việc nhìn thấy 4 đèn, 2 đèn hoặc 5 đèn.
Thử nghiệm kính sọc Bagolini có thể đánh giá thị giác hai mắt trong tình trạng gần nhất với thị giác hằng ngày và rất tốt trong việc phát hiện tương ứng võng mạc bất thường.
Thử nghiệm ảnh hậu (Bielschowsky) có mức tách biệt hai mắt mạnh nhất, có thể phát hiện ức chế và tương ứng bất thường một cách đáng tin cậy nhất.
Mỗi phương pháp kiểm tra khác nhau về mức độ gần với thị giác hằng ngày, khả năng phát hiện ức chế và khả năng phát hiện tương ứng bất thường, vì vậy cần lựa chọn phù hợp với mục đích lâm sàng.
Chức năng thị giác hai mắt phát triển nhanh từ giai đoạn sớm sau sinh, và có thể phát hiện lập thể thị ở hơn 75% trẻ em đến 20 tuần sau sinh.
Khi đánh giá lác và nhược thị cũng như xác nhận hiệu quả điều trị, nên kết hợp nhiều xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt.

1. Xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt là gì

Thị giác hai mắt được định nghĩa là cảm giác trong đó thị giác của mắt phải và mắt trái được não bộ tiếp nhận đồng thời tại trung tâm thị giác. Xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt là đánh giá khách quan chức năng này.

3 yếu tố của chức năng thị giác hai mắt

Chức năng thị giác hai mắt gồm 3 yếu tố sau và có cấu trúc phân cấp theo từng giai đoạn.

Nhìn đồng thời (simultaneous perception): khả năng nhận biết thị giác của cả hai mắt cùng lúc. Giai đoạn đầu tiên, là nền tảng của chức năng thị giác hai mắt
Hợp nhất (fusion): khả năng chồng hai hình giống nhau được chiếu lên hai mắt và nhận chúng như một hình ảnh (hợp nhất cảm giác). Giai đoạn thứ hai, chỉ có được sau khi nhìn đồng thời được thiết lập
Lập thể thị (stereopsis): chức năng mức cao nhất, khi não bộ phát hiện sai biệt hai mắt và chuyển thành cảm nhận độ sâu. Giai đoạn thứ ba, chỉ đạt được sau khi nhìn đồng thời và hợp nhất được thiết lập

Lập thể thị là mức cao nhất của chức năng thị giác hai mắt và đảm nhiệm cảm nhận độ sâu cũng như nhận biết không gian trong sinh hoạt hằng ngày.

Q Ba yếu tố của chức năng thị giác hai mắt là gì?

Chức năng thị giác hai mắt gồm ba yếu tố: nhìn đồng thời, hợp thị và lập thể thị, tạo thành một cấu trúc thứ bậc theo từng bước theo thứ tự đó. Nhìn đồng thời là chức năng cơ bản giúp nhận biết đồng thời hình ảnh từ hai mắt; hợp thị là chức năng hợp nhất hai hình ảnh nhìn thấy bởi hai mắt thành một; và lập thể thị là chức năng mức cao nhất giúp phát hiện độ sâu từ chênh lệch hai mắt. Lập thể thị chỉ có được khi cả nhìn đồng thời và hợp thị đều hình thành. Ở lác và nhược thị, các mức cao hơn của cấu trúc này bị ảnh hưởng trước, vì vậy việc đánh giá ba yếu tố này rất quan trọng khi đặt mục tiêu điều trị.

Điều kiện để hình thành chức năng thị giác hai mắt

Để chức năng thị giác hai mắt hình thành bình thường, cần đáp ứng đủ 5 điều kiện sau.

Có các tế bào thị giác hai mắt trong trung tâm thị giác (đại não)
Cả hai mắt đều có thị lực tốt
Không có aniseikonia (không có sự khác biệt lớn về kích thước hình ảnh tạo trên võng mạc giữa hai mắt)
Không có lác
Có sự tương ứng võng mạc bình thường

Nếu bất kỳ điều kiện nào trong số này bị suy giảm, một phần hoặc toàn bộ chức năng thị giác hai mắt sẽ bị ảnh hưởng. Lác, nhược thị và bất đồng khúc xạ là những nguyên nhân chính gây rối loạn thị giác hai mắt.

Chỉ định của xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt

Các chỉ định chính của khám chức năng thị giác hai mắt như sau.

Đánh giá trước và sau phẫu thuật lác (xác nhận sự phục hồi thị giác hai mắt)
Xác nhận hiệu quả điều trị nhược thị (đánh giá hiệu quả của liệu pháp che mắt và che mắt tốt)
Đánh giá lác ẩn (xác nhận khả năng hợp thị ở lác ẩn nhỏ)
Xác định chỉ định luyện hợp thị và theo dõi hiệu quả điều trị
Sàng lọc chức năng thị giác ở trẻ em (như khám trước khi vào học)
Đánh giá đồng cảm võng mạc và thị giác đồng thời ở bệnh nhân than phiền nhìn đôi

2. Thử nghiệm Worth 4 đèn

Thực hiện thử nghiệm Worth 4 đèn ở khoảng cách nhìn 6 m (đeo kính đỏ-xanh lá)

KTerbah. Worth’s Four Lights Test at distance. Wikimedia Commons. 2014. Figure 1. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Worth%27s_Four_Lights_Test_at_distance.png. License: CC BY-SA 4.0.

Cảnh lâm sàng một đối tượng đeo kính màu bổ sung, với bộ lọc đỏ trước mắt phải và bộ lọc xanh lá trước mắt trái, đang nhìn vào thiết bị thử nghiệm Worth 4 đèn ở khoảng cách 6 m. Điều này tương ứng với quy trình khám nhìn xa và nguyên lý tách riêng hai mắt được trình bày trong mục “Thử nghiệm Worth 4 đèn”.

Thử nghiệm Worth bốn đèn (Worth four-light test) là một xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt điển hình, sử dụng các bộ lọc bổ sung đỏ-xanh lá để tách hai mắt và đánh giá thị giác đồng thời, hợp thị và đồng cảm võng mạc¹².

Nguyên lý

Đỏ và xanh lá là hai màu bổ sung. Khi nhìn qua kính lọc đỏ thì không thấy mục tiêu màu xanh lá, và khi nhìn qua kính lọc xanh lá thì không thấy mục tiêu màu đỏ. Dựa vào tính chất này, mỗi mắt được tách bằng kính lọc đỏ (mắt phải) và kính lọc xanh lá (mắt trái), rồi cho nhìn 4 đèn (trên: đỏ, trái và phải: xanh lá, dưới: trắng); dựa vào cách nhìn để đánh giá nhìn đồng thời, hòa thị, ức chế và song thị.

Cách đánh giá

Cách nhìn thấy	Số đèn	Đánh giá
Nhìn đúng 2 đèn đỏ + 2 đèn xanh lá (đèn trắng nhìn như đỏ hoặc xanh lá)	4 đèn	Bình thường, có hòa thị
Chỉ nhìn thấy 2 đèn đỏ	2 đèn (đỏ)	Ức chế mắt trái (phía kính lọc xanh lá)
Chỉ nhìn thấy 2 đèn màu xanh lá	2 đèn (màu xanh lá)	Ức chế mắt phải (phía kính lọc đỏ)
Nhìn thấy đèn thành hai cột	5 đèn	Song thị (không có tri giác đồng thời, không có hợp thị)

Những điểm cần lưu ý khi thực hiện

Nên thực hiện cả ở nhìn gần (33 cm) và nhìn xa (3–6 m). Nếu kết quả khác nhau giữa nhìn gần và nhìn xa, điều này có thể phản ánh sự phụ thuộc vào khoảng cách của độ lệch vị trí mắt hoặc sự khác nhau về khả năng hợp thị
Khi đánh giá sự tương ứng võng mạc, điều quan trọng là phải biết trước vị trí mắt (như bằng cover test, v.v.)
Ở trẻ em, sử dụng test Berens 3 đèn, giảm số đèn xuống còn 3 theo cùng nguyên lý
Để đánh giá định lượng kích thước và độ sâu của vùng ức chế, những năm gần đây cũng đã phát triển các phương pháp kiểm tra mở rộng dùng thiết bị dạng máy tính bảng (như W4DApp)¹
Đã có báo cáo rằng ngay cả ở bệnh nhân có rối loạn thị giác màu đỏ-xanh lá, test Worth 4 điểm vẫn hữu ích trong việc đánh giá chức năng thị giác hai mắt²

Q Trong nghiệm pháp Worth 4 chấm, nhìn thấy 5 đèn có nghĩa là gì?

Nếu nhìn thấy 5 đèn, đó là tình trạng song thị (diplopia), tức là không có thị giác đồng thời và không có hợp thị, hoặc chúng không hoạt động. Hình ảnh từ mắt phải và mắt trái không được hợp nhất thành một mà nhìn thành hai hàng. Hai đèn đỏ phía trên và hai đèn xanh phía dưới được nhìn tách rời, không chồng lên nhau. Tình trạng này có thể gặp trong lác không liên tục, lác ngoài მუდმ tính, hoặc rối loạn hợp thị cảm giác. Cần đánh giá sau khi xác nhận vị trí mắt và kết hợp với các xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt khác.

3. Thử nghiệm kính vạch Bagolini

Ảnh thực của kính vạch Bagolini (Lichtschweifglas nach Bagolini)

Verfuerth C. Lichtschweifglas nach Bagolini. Wikimedia Commons. 2009. Figure 1. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bagolini_01.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

Kính vạch Bagolini (kính có vạch) thực tế, được tạo bằng cách khắc các vạch song song rất mảnh trên một thấu kính phẳng bằng kính. Kính dùng cho mắt phải và mắt trái được bố trí sao cho hướng các vạch vuông góc với nhau. Điều này tương ứng với nguyên lý xét nghiệm và cơ chế phân ly hai mắt gần với thị giác thường ngày được trình bày trong mục “Thử nghiệm kính vạch Bagolini” của bài viết.

Thử nghiệm kính thủy tinh vạch Bagolini (Bagolini striated glass test) là một xét nghiệm có thể đánh giá chức năng thị giác hai mắt trong trạng thái gần nhất với thị giác thường ngày³.

Nguyên lý và cách thực hiện

Kính có vạch Bagolini là một cặp thấu kính phẳng (gần như không có tác dụng quang học) có các vạch song song rất mảnh. Khi đeo kính này và nhìn vào nguồn sáng نقط điểm như đèn bút, sẽ thấy một vệt sáng phát ra từ nguồn sáng theo hướng vuông góc với các vạch trên kính. Kính dùng cho mắt phải và mắt trái được bố trí sao cho hướng các vệt sáng vuông góc với nhau, và trong thị giác hai mắt bình thường sẽ thấy hai vệt sáng cắt nhau vuông góc quanh đèn bút.

Diễn giải

Thấy hai vệt sáng vuông góc, lấy nguồn sáng làm trung tâm → tương ứng bình thường, có hợp thị (chức năng thị giác hai mắt bình thường)
Chỉ thấy một vệt sáng → có ức chế (thông tin từ một mắt bị ức chế)
Nếu hai vạch bị lệch nhau (điểm giao không trùng với vị trí đèn bút) → nhìn đôi (nhìn đôi do tương ứng võng mạc bất thường hoặc lác)

Đặc điểm và ý nghĩa lâm sàng

Đặc điểm lớn nhất của nghiệm pháp kính sọc Bagolini là có thể kiểm tra trong trạng thái tự nhiên, gần nhất với thị giác hằng ngày. Vì mức tách biệt hai mắt yếu nên hiện tượng ức chế dễ xảy ra (cơ chế ức chế hoạt động như trong trạng thái tự nhiên), và xét nghiệm này rất tốt trong phát hiện tương ứng bất thường (tương ứng võng mạc bất thường) ⁴. Các nghiên cứu giải phẫu thần kinh và phân tích các ca lâm sàng cho thấy tương ứng võng mạc bất thường thường gặp ở lác góc nhỏ (4–5 độ = 8–10 lăng kính) ⁴.

Ngược lại, độ nhạy phát hiện ức chế thấp hơn các xét nghiệm khác (Worth 4-dot test và major amblyoscope), nên cần lưu ý rằng ức chế nhẹ khó phát hiện. Một phương pháp cải tiến ba đèn dựa trên kính sọc Bagolini (starlight test) cũng được dùng để sàng lọc trường nhìn hai mắt ³.

4. Nghiệm pháp ảnh lưu (Bielschowsky after image test)

Nghiệm pháp ảnh lưu (Bielschowsky afterimage test) là xét nghiệm tạo ảnh lưu riêng biệt ở điểm vàng của từng mắt, rồi đánh giá tương ứng võng mạc, thị giác đồng thời và ức chế dựa trên mối quan hệ không gian của chúng.

Nguyên lý và quy trình

Nếu còn giữ được cố định trung tâm, có thể đánh giá tương ứng võng mạc và thị giác đồng thời bất kể vị trí mắt.

Quy trình kiểm tra như sau.

Che mắt lác và chiếu ánh sáng chớp ngang (dạng đường ngang) vào mắt cố định (mắt chủ đạo)
Che mắt cố định và chiếu ánh sáng chớp dọc (dạng đường dọc) vào mắt lác
Khi mở cả hai mắt, yêu cầu người được khám cho biết ảnh dư trông như thế nào

Đánh giá

Ảnh dư trông như thế nào	Đánh giá
Ảnh dư dọc và ảnh dư ngang vuông góc nhau ở trung tâm (giao nhau thành hình chữ thập)	Tương ứng bình thường (test Hering-Bielschowsky dương tính)
Ảnh dư dọc và ảnh dư ngang tách rời (không giao nhau)	Tương ứng bất thường (tương ứng võng mạc bất thường)
Chỉ thấy một ảnh dư	Ức chế (hố trung tâm của mắt không định thị bị ức chế)

Ý nghĩa lâm sàng và điểm cần lưu ý

Test ảnh dư là xét nghiệm có mức độ tách biệt hai mắt mạnh nhất và có độ nhạy cao nhất để phát hiện ức chế. Xét nghiệm này được dùng để kiểm tra có hay không tương ứng bất thường khi quyết định chỉ định phẫu thuật lác và trong đánh giá sau mổ.

Tuy nhiên, vì nhìn cố định trung tâm là điều kiện tiên quyết, nên không thể đánh giá trong những trường hợp nhìn lệch tâm (tình trạng mất nhìn cố định trung tâm).

5. So sánh và lựa chọn từng phương pháp xét nghiệm

Các xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt có đặc điểm khác nhau, vì vậy việc lựa chọn phù hợp theo mục đích xét nghiệm và tình huống lâm sàng là rất quan trọng.

So sánh đặc điểm của từng xét nghiệm

Xét nghiệm	Mức độ gần với thị giác hằng ngày	Phát hiện ức chế	Phát hiện tương ứng bất thường	Mức độ dễ hợp thị
Kính sọc Bagolini	Gần nhất	Khó phát hiện	Dễ phát hiện	Dễ hợp thị
test 4 chấm Worth	trung bình	trung bình	trung bình	trung bình
synoptophore lớn (synoptophore)	xa	dễ phát hiện	ít khi xuất hiện	khó thực hiện
test ảnh dư	xa nhất	dễ phát hiện nhất	ít khi xuất hiện	khó thực hiện nhất

Cách lựa chọn

Mức độ phân ly hai mắt của một xét nghiệm càng mạnh thì càng dễ phát hiện tương ứng bất thường sâu (thực sự); xét nghiệm càng gần với nhìn trong đời sống hằng ngày thì càng có thể đánh giá sát với cách nhìn thực tế.

Khi muốn nắm được tình trạng thực tế trong sinh hoạt hằng ngày → kính sọc Bagolini
Khi muốn xác nhận chắc chắn có ức chế hoặc nhìn đôi hay không → nghiệm pháp Worth 4 điểm・máy soi hợp thị
Xác nhận cuối cùng tương ứng bất thường・đánh giá trước mổ → nghiệm pháp ảnh hậu
Sàng lọc trẻ em・xác nhận đơn giản → nghiệm pháp Worth 4 điểm (Behrens 3 đèn)

Các xét nghiệm này về nguyên tắc không dùng đơn lẻ mà cần phối hợp nhiều xét nghiệm để đánh giá toàn diện.

Q Xét nghiệm nào có thể thực hiện ở trạng thái gần với nhìn trong đời sống hằng ngày nhất?

Nghiệm pháp kính sọc Bagolini có thể đánh giá chức năng nhìn hai mắt trong trạng thái gần với nhìn trong đời sống hằng ngày nhất. Kính này là một tấm kính phẳng gần như không có tác dụng quang học, trên đó tạo các vết xước nhỏ, nên khi đeo không làm thay đổi đáng kể trường nhìn hay thị lực. Vì vậy, có thể đánh giá tương ứng võng mạc và hợp thị trong điều kiện gần với trạng thái hợp thị hai mắt thường ngày, và rất hữu ích để phát hiện tương ứng bất thường. Ngược lại, vì mức độ phân ly hai mắt yếu nên ức chế nhẹ có thể khó phát hiện.

6. Sự phát triển của chức năng nhìn hai mắt và ý nghĩa lâm sàng

Trình tự thời gian phát triển

Chức năng nhìn hai mắt phát triển nhanh từ rất sớm sau sinh. Các nghiên cứu sử dụng VEP (điện thế gợi thị giác) đã xác nhận mô hình phát triển sau.

Đến 2 tháng sau sinh: xuất hiện thị giác hai mắt
Từ 3 đến 5 tháng sau sinh: bắt đầu hợp thị
Đến 20 tuần sau sinh: phát hiện được thị giác lập thể ở hơn 75% trẻ em⁵
Từ 6 đến 7 tháng sau sinh: ngưỡng thị giác lập thể (stereoacuity) gần đạt mức của người lớn⁵

Nếu lác, nhược thị hoặc bất đồng khúc xạ xảy ra trong giai đoạn này, sự phát triển bình thường của chức năng nhìn hai mắt sẽ bị cản trở. Với can thiệp điều trị thích hợp trong giai đoạn nhạy cảm (giai đoạn tới hạn), có thể kỳ vọng phục hồi chức năng nhìn hai mắt.

Liên quan đến điều trị nhược thị và lác

Mục tiêu cuối cùng của điều trị nhược thị không chỉ là phục hồi thị lực mà còn là phục hồi chức năng nhìn hai mắt.

Liệu pháp bịt mắt lành (điều trị bịt mắt): giúp cải thiện thị lực của mắt nhược thị, nhưng trong thời gian bịt mắt thì nhìn hai mắt không hình thành, vì vậy sau khi kết thúc điều trị cần kiểm tra chức năng nhìn hai mắt để xác nhận tình trạng hợp thị và thị giác lập thể
Đánh giá trước phẫu thuật lác: các xét nghiệm chức năng nhìn hai mắt trước mổ (như thử Worth 4 điểm và thử ảnh hậu) dùng để đánh giá đáp ứng bất thường và ức chế, đồng thời xác định khả năng phục hồi chức năng nhìn hai mắt sau mổ
Đánh giá sau phẫu thuật lác: các xét nghiệm chức năng nhìn hai mắt sau mổ dùng để xác nhận sự phục hồi của nhìn đồng thời, hợp thị và thị giác lập thể sau khi chỉnh lại vị trí mắt
Xử trí lác ẩn: ở lác ẩn nhẹ, khả năng hợp thị thường còn được duy trì, nhưng triệu chứng có thể xuất hiện nếu khả năng này giảm do mệt mỏi hoặc lão hóa, vì vậy việc đánh giá định lượng khả năng hợp thị là hữu ích

Cách dùng so với đánh giá thị giác nổi

Test Worth 4 đèn, kính vân sọc Bagolini và nghiệm pháp ảnh lưu được dùng chủ yếu để đánh giá thị giác đồng thời, hợp thị, tương ứng võng mạc và ức chế. Trong thực hành lâm sàng, khi các xét nghiệm này xác nhận được thị giác đồng thời và hợp thị, sẽ tiếp tục làm xét nghiệm thị giác nổi (Titmus fly test, Lang stereotest, TNO test, v.v.) để đánh giá định lượng xem có thị giác nổi hay không và mức độ sâu đến đâu.

Thị giác nổi phụ thuộc vào cả mặt cảm giác và vận động của thị giác hai mắt, và có ích về mặt lâm sàng như một chỉ dấu rất nhạy phản ánh có hay không lác và mức độ nặng của lác⁶. Để đánh giá chi tiết thị giác nổi, xem mục Xét nghiệm thị giác nổi (Stereopsis Testing).

7. Tài liệu tham khảo

Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩²
Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩²
Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩²
Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩²
Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩²
Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩