Khám vận nhãn là một loạt các xét nghiệm đánh giá biên độ vận động của mắt, vị trí mắt và việc có song thị hay không. Các xét nghiệm chính gồm ba loại sau.
Đánh giá version và duction bằng quan sát: đánh giá bằng quan sát các vận động phối hợp của cả hai mắt theo cùng một hướng (version) và vận động của từng mắt riêng lẻ (duction)
Hess chart (Hess red-green test): dùng kính đỏ-xanh để ghi nhận vị trí và mức độ rối loạn vận nhãn
Xét nghiệm trường nhìn cố định: ghi nhận phạm vi song thị bằng trường nhìn cố định một mắt và trường nhìn đơn thị hai mắt
Ý nghĩa của Hess chart và xét nghiệm trường nhìn cố định là ghi nhận mức độ rối loạn vận nhãn và song thị. Hiếm khi các xét nghiệm này phát hiện bất thường ngay từ đầu hoặc hữu ích để đưa ra chẩn đoán xác định. Thực hiện khám vận nhãn bằng quan sát đồng thời xác nhận song thị mà bệnh nhân cảm nhận sẽ cung cấp nhiều thông tin hơn rất nhiều.
Chỉ định cho bệnh nhân bị nhìn đôi, hạn chế vận động mắt hoặc tư thế đầu bất thường (tư thế đầu bù trừ). Ngoài việc đánh giá lác liệt như liệt thần kinh vận nhãn ngoài, thần kinh vận nhãn và thần kinh ròng rọc, cũng như hạn chế cơ học do bệnh mắt tuyến giáp hoặc gãy sàn hốc mắt, phương pháp này còn được dùng để ghi nhận khách quan những thay đổi trước và sau phẫu thuật lác. Biểu đồ Hess và test trường nhìn chủ yếu dùng để “ghi nhận”, và về cơ bản nên thực hiện cùng với đánh giá vận nhãn bằng quan sát.
2. Điều kiện trước khi khám: quan sát tư thế đầu bù trừ
Đừng chỉ tập trung vào mắt; trước hết hãy quan sát toàn bộ bệnh nhân và kiểm tra xem có bất thường về tư thế hay không. Bất thường tư thế đầu (tư thế đầu bù trừ) được đánh giá theo ba hướng xoay: quay mặt sang trái hoặc phải (mặt phẳng ngang), ngửa cằm hoặc cúi cằm (mặt phẳng dọc), và nghiêng đầu sang trái hoặc phải (mặt phẳng trán).
Vị trí đầu bù trừ là một thích nghi tự nhiên để bù cho rối loạn vận nhãn và lác, và hướng của nó có thể gợi ý cơ bị ảnh hưởng và hướng rối loạn.
Sau khi xác nhận tư thế đầu bù trừ, tiếp tục quan sát chuyển động mắt ở 9 hướng.
QTrước tiên cần làm gì ở bệnh nhân than nhìn đôi?
A
Trước hết, quan sát toàn bộ bệnh nhân và kiểm tra xem có tư thế đầu bù trừ (xoay mặt, ngửa cằm, nghiêng đầu) hay không. Sau đó, đánh giá chuyển động mắt ở 9 hướng bằng quan sát và xác nhận mức hạn chế vận động cũng như hướng xuất hiện nhìn đôi ở từng hướng nhìn. Tiếp theo, thực hiện kiểm tra Hess chart và kiểm tra trường nhìn để ghi nhận. Vì ưu tiên chẩn đoán phân biệt thay đổi tùy theo nhìn đôi theo chiều ngang hay chiều dọc, điều quan trọng nhất ban đầu là xác định bằng quan sát hướng nhìn đôi và hướng hạn chế vận động nhãn cầu.
3. Nguyên lý và quy trình của từng phương pháp thăm khám
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
Hình này cho thấy kiểm tra Hess screen vào ngày 4 (a), ngày 13 (b) và tuần 6 (c) sau khởi phát ở một trường hợp liệt dây thần kinh vận nhãn trái, cùng với ảnh chụp ngoài nhãn cầu về các động tác mắt (d: hạn chế −2 ở mọi hướng trừ dạng ngoài, e: hồi phục hoàn toàn ở tất cả các hướng). Điều này tương ứng với quan sát chuyển động mắt và ghi nhận định kỳ bằng Hess chart được đề cập trong mục “3. Nguyên lý và quy trình của từng phương pháp thăm khám”.
Version là chuyển động hợp vận của cả hai mắt theo cùng một hướng, và quan sát chuyển động mắt theo 9 hướng (thẳng, phải, trái, lên, xuống, lên phải, xuống phải, lên trái, xuống trái). Duction là chuyển động mắt được đánh giá từng mắt một, và được kết hợp với nghiệm pháp che luân phiên để xác định hướng lệch.
Các bước đánh giá vận nhãn phối hợp
Đứng đối diện bệnh nhân và thực hiện ở khoảng cách khoảng 50 cm
Dùng đầu ngón tay của người khám hoặc đèn bút để dẫn mắt theo 9 hướng
Kiểm tra mức độ di chuyển của mắt ở từng hướng và ghi nhận có bị hạn chế hay không
Cũng kiểm tra tình trạng vận động quá mức (như rung giật nhãn cầu phân ly)
Hỏi bệnh nhân xem có nhìn đôi ở từng hướng hay không
Các bước đánh giá vận nhãn riêng từng mắt
Dùng nghiệm pháp che luân phiên để xác định hướng lệch từ vận động của mắt sau khi bỏ che
Phát hiện lác rõ bằng nghiệm pháp che (cover test)
Kiểm tra phạm vi vận động của từng mắt, từng bên một
Bảng Hess (nghiệm pháp Hess đỏ-xanh)
Nguyên lý: Tách hai mắt bằng kính đỏ-xanh, và xác định vị trí mắt bằng cách chồng mục tiêu màu xanh lên lưới màu đỏ.
Nguyên tắc đánh giá: Hình ảnh nhỏ hơn là mắt bị liệt. Hướng mà hình ảnh thu nhỏ nhiều nhất là hướng tác dụng của cơ bị liệt
Chỉ định: Ghi nhận định lượng lác liệt, theo dõi thay đổi theo thời gian, đánh giá trước và sau phẫu thuật
Lưu ý: Nếu cả hai mắt đều bị liệt thì không thể đánh giá. Ở lác đồng hành và skew deviation, kích thước hình ảnh ở hai mắt bằng nhau
Khám trường nhìn cố định
Trường nhìn cố định một mắt: Đo phạm vi có thể duy trì nhìn cố định bằng từng mắt một. Bình thường gần như là hình tròn 50°. Dùng để ghi nhận vận động mắt
Trường nhìn cố định hai mắt (trường nhìn đơn hai mắt): Đo phạm vi có thể nhìn đơn bằng cả hai mắt. Bình thường gần như là hình tròn 50°. Hữu ích để hiểu hướng và phạm vi của nhìn đôi
Hạn chế: Không phản ánh nhìn đôi do xoay. Giá trị chẩn đoán thấp; chủ yếu dùng làm hồ sơ ghi nhận
Chuẩn bị bảng Hess (màn lưới đỏ hoặc máy tính bảng) trong phòng tối
Cho bệnh nhân đeo kính đỏ-xanh (kính đỏ ở phía mắt nhìn cố định)
Người khám lần lượt chỉ vào từng điểm trên màn hình đỏ (9 hướng)
Bệnh nhân chồng mục tiêu xanh lên
Ghi nhận độ lệch (theo 9 hướng)
Đổi kính đỏ-xanh giữa mắt phải và mắt trái rồi ghi lại lần nữa (ghi mắt đối bên là mắt định thị)
Đánh giá bằng cách so sánh hình dạng của hai mắt
Theo định luật Hering (các cơ hoạt động cùng nhau nhận lượng thần kinh chi phối như nhau), cơ tương ứng ở mắt đối bên sẽ hoạt động quá mức (innervation sequelae). Đây là lý do hình dạng ở mắt đối bên trên biểu đồ Hess lớn hơn2).
Cho người khám nhìn thẳng về phía trước, rồi di chuyển chỉ tiêu chậm ra ngoại vi
Ghi lại góc giới hạn mà nhìn đơn vẫn còn duy trì
Thực hiện ở 8 đến 12 hướng
Lưu ý rằng nhìn đôi xoay không được thể hiện trong trường nhìn định thị hai mắt
QBiểu đồ Hess cho biết gì?
A
Biểu đồ Hess được dùng để xác định mắt bị liệt, ước đoán hướng của cơ bị liệt và ghi lại định lượng mức độ rối loạn. Hình dạng của cả hai mắt đều được ghi; hình nhỏ hơn cho biết mắt bị liệt, và hướng co nhỏ nhất cho biết hướng tác động của cơ bị liệt. Ngoài ra, theo định luật Hering, các cơ tương ứng ở mắt không bị liệt sẽ hoạt động quá mức nên hình ở mắt này lớn hơn. Tuy nhiên, nếu cả hai mắt đều bị liệt, hoặc trong lác đồng hành hay skew deviation, cần thận trọng khi đánh giá.
Đánh giá vận nhãn bằng quan sát trực tiếp cung cấp nhiều thông tin hơn, và biểu đồ Hess cùng nghiệm pháp trường nhìn cố định có giá trị nhất cho theo dõi và ghi nhận thay đổi trước và sau phẫu thuật.
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
Trình bày kiểu mẫu nghiệm pháp màn hình Hess của (a) liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài bên phải, (b) liệt dây thần kinh ròng rọc bên phải, và (c) rối loạn chức năng cơ chéo trên liên quan đến bệnh mắt do tuyến giáp. Ở mỗi bệnh, hướng thu hẹp của kiểu mẫu ở mắt bệnh khác nhau và phản ánh hướng tác động của cơ bị liệt. Điều này tương ứng với các kiểu biểu đồ Hess của liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, liệt dây thần kinh ròng rọc và bệnh mắt do tuyến giáp được đề cập trong mục 5.
Dưới đây là các dấu hiệu khi nhìn theo các hướng và kiểu biểu đồ Hess ở những bệnh chính gây rối loạn vận nhãn.
Skew deviation là một dạng rối loạn vận nhãn trên nhân, trong đó một mắt đi lên và mắt kia đi xuống (vị trí mắt phân kỳ theo chiều dọc). Tình trạng này gặp trong tổn thương não lan tỏa, gồm tiểu não và thân não, và gây ra lác đứng trên nhân đồng hành.
Trên bảng Hess, kích thước mẫu ở hai mắt là như nhau và chỉ ghi nhận độ lệch, khác với lác liệt. Nếu nghi ngờ skew deviation, cần chụp hình ảnh thần kinh (như MRI)3).
Trong lác đồng hành, kích thước mẫu trên bảng Hess giống nhau ở cả hai mắt và chỉ ghi nhận độ lệch ngang hoặc dọc. Ngược lại, trong lác liệt, mẫu ở mắt bị ảnh hưởng giảm rõ rệt. Sự khác biệt này là tiêu chí quan trọng nhất khi đọc bảng Hess.
6. Giải phẫu và chi phối thần kinh của vận nhãn (sinh lý bệnh)
Cơ thẳng ngoài (cơ dạng): do dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây sọ VI) chi phối
Cơ chéo trên: do dây thần kinh ròng rọc (dây sọ IV) chi phối
Cơ thẳng trong, cơ thẳng trên, cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới: do dây thần kinh vận nhãn (dây sọ III) chi phối
Ghi nhớ rằng chỉ cơ thẳng ngoài do dây thần kinh vận nhãn ngoài chi phối và chỉ cơ chéo trên do dây thần kinh ròng rọc chi phối sẽ giúp ích cho chẩn đoán liệt dây thần kinh sọ.
Hai quy luật cơ bản sau đây được áp dụng cho vận động nhãn cầu2).
Quy luật Hering: các cơ liên hợp (các cơ ở cả hai mắt phụ trách vận động theo cùng một hướng) nhận được mức chi phối thần kinh như nhau. Khi chi phối thần kinh đến mắt bị liệt tăng lên, cùng một mức chi phối đó cũng đi vào cơ cùng hướng ở mắt không bị liệt, khiến mắt không bị liệt vận động quá mức
Quy luật Sherrington: khi mắt di chuyển theo một hướng, cơ chủ vận co lại còn cơ đối vận giãn ra (chi phối thần kinh đối ứng)
Rối loạn vận động mắt được phân loại thành 3 mức theo vị trí tổn thương.
Tổn thương dưới nhân (nơron vận động dưới): tổn thương nằm giữa nhân dây thần kinh sọ và cơ. Có thể xảy ra liệt một cơ riêng lẻ, trong khi vận động đồng hướng có thể vẫn được bảo tồn
Tổn thương tại nhân: tổn thương của nhân dây thần kinh sọ. Do cách sắp xếp cấu trúc trong nhân, thường kèm theo các triệu chứng thần kinh khác
Tổn thương trên nhân (nơron vận động trên): rối loạn vận động đồng hướng. Liệt vận nhãn gian nhân (hội chứng MLF) do tổn thương bó dọc giữa (MLF) gây ra, biểu hiện bằng hạn chế khép cùng bên và rung giật nhãn cầu phân ly khi dạng bên đối diện3)
Trong hội chứng MLF, đây là rối loạn vận động đồng hướng chứ không phải liệt của một cơ ngoài nhãn cầu riêng lẻ, nên biểu đồ Hess sẽ cho thấy kiểu hình phức tạp. Cần đánh giá thần kinh-nhãn khoa chi tiết.
Vận động mắt theo chiều ngang do cấu trúc lưới cạnh đường giữa ở cầu não (PPRF) và nhân dây thần kinh vận nhãn ngoài kiểm soát, còn vận động mắt theo chiều dọc do nhân trung gian ở não giữa (riMLF) kiểm soát. Nếu các mạch điều khiển trên nhân này bị tổn thương, vận động mắt đồng hướng theo một hướng cụ thể sẽ bị suy giảm3).
Các hệ thống phản xạ tiền đình–mắt (VOR), rung giật nhãn cầu quang động (OKN), liếc nhanh và theo đuổi trơn tru phối hợp với nhau để tạo ra chuyển động mắt chính xác. Việc đánh giá các hệ thống này thuộc phạm vi thăm khám thần kinh nhãn khoa nâng cao.
Bên cạnh bảng Hess dạng màn hình quang học truyền thống, việc phát triển và phổ biến bảng Hess kỹ thuật số trên máy tính bảng và màn hình PC đang tiến triển1). Số hóa giúp tự động hóa ghi nhận xét nghiệm và dễ dàng tích hợp vào hồ sơ bệnh án điện tử, đồng thời được kỳ vọng sẽ nâng cao độ chính xác khi theo dõi thay đổi theo thời gian.
Video-oculography (VOG), kết hợp camera hồng ngoại với công nghệ theo dõi mắt, cho phép đo định lượng chuyển động mắt ba chiều. Phương pháp này có thể đo đồng thời các thành phần ngang, dọc và xoay, bổ sung cho hạn chế của xét nghiệm vùng nhìn cố định, vốn không phản ánh được song thị xoay2).
Đang có nghiên cứu về phân tích chuyển động mắt bằng học máy và học sâu, đồng thời phát triển các thuật toán tự động xác định cơ nào bị liệt từ mẫu bảng Hess. Trong tương lai, các phương pháp này được kỳ vọng sẽ ứng dụng vào y tế từ xa và đánh giá chuyển động mắt tại các phòng khám thông thường.
Nghiên cứu về đánh giá chuyển động mắt từ xa bằng camera trên thiết bị thông minh đang tiến triển. Việc ứng dụng trong phân loại liệt cơ mắt cấp tính và tư vấn thần kinh nhãn khoa đang được xem xét, nhưng đảm bảo độ chính xác định lượng vẫn là thách thức.
