नेत्र-गतियों की जाँच परीक्षणों की एक श्रृंखला है, जिससे आँखों की गति-सीमा, आँखों की स्थिति, और डिप्लोपिया की उपस्थिति का आकलन किया जाता है। मुख्य परीक्षण निम्नलिखित तीन हैं।
निरीक्षण द्वारा version और duction का मूल्यांकन: दोनों आँखों की एक ही दिशा में संयुक्त गति (version) और एक आँख की अकेली गति (duction) का निरीक्षण से मूल्यांकन
Hess chart (Hess red-green test): नेत्र-गतियों के विकार के स्थान और स्तर को दर्ज करने के लिए लाल-हरे चश्मे का उपयोग करना
fixation field test: monocular fixation field और binocular single vision field का उपयोग करके डिप्लोपिया की सीमा दर्ज करना
Hess chart और fixation field test का महत्व नेत्र-गतिशीलता विकार और डिप्लोपिया की मात्रा को दर्ज करना है। इन परीक्षणों से पहली बार असामान्यता मिलना या निश्चित निदान में मदद मिलना दुर्लभ है। रोगी द्वारा महसूस की गई डिप्लोपिया की पुष्टि करते हुए निरीक्षण के साथ नेत्र-गतियों की जाँच करने से कहीं अधिक जानकारी मिलती है।
दोहरी दृष्टि की शिकायत वाले रोगी (क्षैतिज, ऊर्ध्वाधर और घूर्णनात्मक डिप्लोपिया का भेद)
जिन रोगियों में आँखों की गति सीमित हो
अब्दूसेंस तंत्रिका पक्षाघात, ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात और ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात का निदान और अनुवर्ती
थायरॉयड नेत्र रोग (ग्रेव्स ऑप्थैल्मोपैथी) के कारण बाह्य नेत्रपेशियों की संलिप्तता का आकलन
ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर के बाद नेत्र-गति विकार का आकलन
स्ट्रैबिस्मस सर्जरी का सर्जरी-पूर्व और सर्जरी-पश्चात मूल्यांकन
Qनेत्र-गति परीक्षण कब किया जाता है?
A
यह दोहरी दृष्टि, आँखों की गति में कमी, या असामान्य सिर की मुद्रा (प्रतिपूरक सिर मुद्रा) वाले रोगियों में किया जाता है। अब्डूसेंस, ओकुलोमोटर और ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात जैसे पक्षाघाती स्ट्रैबिस्मस, तथा थायरॉयड नेत्र रोग या ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर से होने वाले यांत्रिक प्रतिबंध का आकलन करने के अलावा, इसका उपयोग स्ट्रैबिस्मस सर्जरी से पहले और बाद के परिवर्तनों को वस्तुनिष्ठ रूप से दर्ज करने के लिए भी किया जाता है। हेस चार्ट और गेज़-फील्ड परीक्षण मुख्य रूप से “रिकॉर्डिंग” के लिए होते हैं, और मूल रूप से इन्हें नेत्र-गति के दृश्य निरीक्षण के साथ किया जाना चाहिए।
2. परीक्षण की पूर्वापेक्षा: प्रतिपूरक सिर मुद्रा का अवलोकन
केवल आँखों पर ध्यान न दें; पहले पूरे रोगी को देखें और जाँचें कि क्या कोई मुद्रा संबंधी असामान्यता है। सिर की मुद्रा की असामान्यताएँ (प्रतिपूरक सिर मुद्रा) तीन घूर्णन दिशाओं में आँकी जाती हैं: चेहरे को बाएँ या दाएँ घुमाना (क्षैतिज तल), ठुड्डी ऊपर और ठुड्डी नीचे (सैजिटल तल), और सिर को बाएँ या दाएँ झुकाना (कोरोनल तल)।
प्रतिपूरक सिर की स्थिति आंखों की गति की गड़बड़ी और तिर्यकदृष्टि को सुधारने के लिए एक प्राकृतिक अनुकूलन है, और इसकी दिशा से प्रभावित मांसपेशी और गड़बड़ी की दिशा का अनुमान लगाया जा सकता है।
सुपीरियर ऑब्लिक पक्षाघात जैसी ऊर्ध्वाधर और घूर्णी स्ट्रैबिस्मस
प्रतिपूरक सिर की मुद्रा की पुष्टि करने के बाद, 9 दिशाओं में आँखों की गति का निरीक्षण करें।
Qडबल विज़न की शिकायत करने वाले रोगी में सबसे पहले क्या करना चाहिए?
A
सबसे पहले पूरे रोगी को देखें और देखें कि क्या प्रतिपूरक सिर की मुद्रा (चेहरा मोड़ना, ठुड्डी ऊपर करना, सिर का झुकाव) मौजूद है। फिर 9 दिशाओं में आँखों की गति का निरीक्षण करके प्रत्येक दिशा में गति-सीमा और डबल विज़न किस दिशा में होता है, यह सुनिश्चित करें। उसके बाद रिकॉर्ड के लिए Hess chart और दृष्टि-क्षेत्र परीक्षण करें। क्योंकि डबल विज़न क्षैतिज है या ऊर्ध्वाधर, इसके अनुसार विभेदक निदान की प्राथमिकता बदलती है, इसलिए सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि पहले निरीक्षण से डबल विज़न की दिशा और आँखों की गति-सीमा की दिशा को समझा जाए।
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
यह बाएँ ऑकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात के एक मामले में आरंभ के 4 दिन (a), 13 दिन (b) और 6 सप्ताह (c) बाद किए गए Hess स्क्रीन परीक्षण को दिखाता है, साथ ही आँखों की गति की बाहरी तस्वीरें (d: अपहरण को छोड़कर सभी दिशाओं में −2 की सीमा, e: सभी दिशाओं में पूर्ण सुधार)। यह “3. प्रत्येक जांच विधि के सिद्धांत और प्रक्रिया” अनुभाग में वर्णित आँखों की गति के दृश्य निरीक्षण और Hess chart के क्रमिक रिकॉर्ड से मेल खाता है।
Version वह संयुक्त नेत्र गति है जिसमें दोनों आँखें एक ही दिशा में चलती हैं, और 9 दिशाओं (सीधे आगे, दाएँ, बाएँ, ऊपर, नीचे, ऊपर-दाएँ, नीचे-दाएँ, ऊपर-बाएँ, नीचे-बाएँ) में आँखों की गति देखी जाती है। Duction वह नेत्र गति है जिसे एक-एक आँख करके आंका जाता है, और विचलन की दिशा की पुष्टि के लिए alternate cover test के साथ जोड़ा जाता है।
संयुक्त नेत्र-गति के मूल्यांकन की प्रक्रिया
मरीज़ के सामने खड़े होकर लगभग 50 सेमी की दूरी पर परीक्षण करें
परीक्षक की उंगली के सिरे या पेनलाइट से आँखों को 9 दिशाओं में ले जाएँ
हर दिशा में आँखों की गति कितनी हो रही है, यह देखें और किसी भी सीमा को दर्ज करें
अत्यधिक गति (जैसे dissociated nystagmus) की भी जाँच करें
हर दिशा में दोहरी दृष्टि होती है या नहीं, यह मरीज़ से पूछें
एकल नेत्र-गति के मूल्यांकन की प्रक्रिया
alternate cover test से, कवर हटाने के बाद आँख की गति से विचलन की दिशा निर्धारित करें
cover test से स्पष्ट स्ट्रैबिस्मस का पता लगाएँ
प्रत्येक आँख की गति-सीमा को एक-एक करके जाँचें
हेस चार्ट (Hess red-green test)
सिद्धांत: लाल-हरे चश्मे से दोनों आँखों को अलग किया जाता है, और लाल ग्रिड पर हरे लक्ष्य को मिलाकर आँख की स्थिति का पता लगाया जाता है
व्याख्या का सिद्धांत: छोटा पैटर्न पक्षाघातग्रस्त आंख को दर्शाता है। जिस दिशा में पैटर्न सबसे अधिक छोटा होता है, वही पक्षाघातग्रस्त मांसपेशी की क्रिया की दिशा है
संकेत: पक्षाघातजन्य स्ट्रैबिस्मस का मात्रात्मक रिकॉर्ड, समय के साथ होने वाले बदलावों की निगरानी, सर्जरी से पहले और बाद का मूल्यांकन
ध्यान देने योग्य बातें: यदि दोनों आंखों में पक्षाघात हो, तो判断 नहीं किया जा सकता. संगत स्ट्रैबिस्मस और skew deviation में पैटर्न का आकार दोनों आंखों में समान होता है
फिक्सेशन फील्ड जाँच
एक-नेत्रीय फिक्सेशन फील्ड: एक-एक आंख से फिक्सेशन बनाए रखने की सीमा को मापता है। सामान्यतः यह लगभग 50° का वृत्त होता है। इसका उपयोग नेत्र-गति के रिकॉर्ड के लिए किया जाता है
द्विनेत्री फिक्सेशन फील्ड (द्विनेत्री एकल क्षेत्र): दोनों आंखों से एकल दृष्टि संभव होने की सीमा को मापता है। सामान्यतः यह लगभग 50° का वृत्त होता है। यह डिप्लोपिया की दिशा और सीमा समझने में उपयोगी है
सीमाएँ: घूर्णी डिप्लोपिया को नहीं दर्शाता। निदानात्मक मूल्य कम है; मुख्य रूप से रिकॉर्ड के रूप में उपयोगी है
अंधेरे कमरे में हेस चार्ट (लाल ग्रिड स्क्रीन या टैबलेट) तैयार करें
रोगी को लाल-हरे चश्मे पहनाएँ (लाल लेंस फिक्सेशन आंख की तरफ हो)
परीक्षक लाल स्क्रीन के प्रत्येक बिंदु (9 दिशाएँ) को क्रम से इंगित करता है
रोगी हरे लक्ष्य को उस पर चढ़ाता है
विचलन दर्ज करें (9 दिशाओं में)
लाल-हरे चश्मे को दाएँ और बाएँ नेत्र के बीच बदलकर फिर से दर्ज करें (विपरीत नेत्र को फिक्सेशन नेत्र के रूप में दर्ज करें)
दोनों आँखों के पैटर्न की तुलना करके निर्णय लें
हेरिंग के नियम (जो मांसपेशियाँ साथ काम करती हैं, उन्हें समान तंत्रिका-आपूर्ति मिलती है) के अनुसार, विपरीत आँख की संबंधित मांसपेशी में अति-क्रिया होती है (innervation sequelae)। यही कारण है कि हेस चार्ट में विपरीत आँख का पैटर्न बड़ा दिखता है2)।
परीक्षार्थी को सामने सीधा स्थिर देखने को कहें और संकेतक को धीरे-धीरे परिधि की ओर ले जाएँ
उस सीमा कोण को दर्ज करें जहाँ एकल दृष्टि बनी रहती है
इसे 8 से 12 दिशाओं में करें
ध्यान दें कि द्विनेत्री फिक्सेशन फील्ड में घूर्णी द्विदृष्टि दिखाई नहीं देती
Qहेस चार्ट से क्या पता चलता है?
A
हेस चार्ट का उपयोग लकवे वाली आँख की पहचान, लकवे वाली मांसपेशी की दिशा का अनुमान, और विकार की मात्रा को संख्यात्मक रूप से दर्ज करने के लिए किया जाता है। दोनों आँखों के पैटर्न दर्ज किए जाते हैं; छोटा पैटर्न लकवे वाली आँख को दर्शाता है, और जिस दिशा में सबसे अधिक संकुचन होता है वह लकवे वाली मांसपेशी की क्रिया की दिशा बताता है। साथ ही, हेरिंग के नियम के अनुसार, गैर-लकवे वाली आँख की संबंधित मांसपेशियाँ अति-सक्रिय हो जाती हैं, इसलिए उस आँख का पैटर्न बड़ा हो जाता है। हालांकि, यदि दोनों आँखें प्रभावित हों, या साथ होने वाली तिर्यकदृष्टि या skew deviation हो, तो व्याख्या में सावधानी चाहिए.
सीधे निरीक्षण से आँखों की गति का आकलन अधिक जानकारी देता है, और Hess चार्ट तथा फिक्सेशन फील्ड परीक्षण फॉलो-अप और ऑपरेशन से पहले व बाद के बदलावों को दर्ज करने के लिए सबसे उपयोगी हैं।
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
(a) दाईं बाह्यअपसारी तंत्रिका पक्षाघात, (b) दाईं चतुर्थ तंत्रिका पक्षाघात, और (c) थायरॉयड नेत्ररोग से जुड़ी ऊपरी तिर्यक पेशी की कार्यक्षमता में कमी के Hess स्क्रीन परीक्षण पैटर्न दिखाए गए हैं। प्रत्येक रोग में प्रभावित आँख के पैटर्न के सिकुड़ने की दिशा अलग होती है और यह लकवाग्रस्त पेशी की क्रिया-दिशा को दर्शाती है। यह अनुभाग 5 में चर्चा किए गए बाह्यअपसारी तंत्रिका पक्षाघात, चतुर्थ तंत्रिका पक्षाघात और थायरॉयड नेत्ररोग के Hess चार्ट पैटर्न से मेल खाता है।
नीचे आँखों की गति संबंधी निष्कर्ष और Hess चार्ट पैटर्न दिए गए हैं जो आँखों की गति में गड़बड़ी करने वाले प्रमुख रोगों में देखे जाते हैं।
skew deviation सुप्रान्यूक्लियर नेत्र-गति विकारों में से एक है, जिसमें एक आँख ऊपर की ओर और दूसरी नीचे की ओर जाती है (ऊर्ध्वाधर रूप से विचलित नेत्र स्थिति)। यह सेरिबेलम और ब्रेनस्टेम सहित व्यापक मस्तिष्क क्षति में देखा जाता है, और समानांतर सुप्रान्यूक्लियर ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस पैदा करता है।
Hess chart में दोनों आँखों के पैटर्न का आकार समान होता है, और केवल विचलन दर्ज होता है, जो कि पैरालिटिक स्ट्रैबिस्मस से अलग है। यदि skew deviation का संदेह हो, तो न्यूरोइमेजिंग (जैसे MRI) आवश्यक है3).
समानांतर स्ट्रैबिस्मस में Hess chart पर पैटर्न का आकार दोनों आँखों में समान होता है, और केवल क्षैतिज या ऊर्ध्वाधर विचलन दर्ज होता है। इसके विपरीत, पैरालिटिक स्ट्रैबिस्मस में प्रभावित आँख का पैटर्न स्पष्ट रूप से छोटा हो जाता है। यही अंतर Hess chart का सबसे महत्वपूर्ण मूल्यांकन मानदंड है।
6. नेत्र गतियों की रचना और तंत्रिका आपूर्ति (रोग-प्रक्रिया विज्ञान)
सुपीरियर ऑब्लिक: ट्रोक्लियर तंत्रिका (कपाल तंत्रिका IV) द्वारा आपूर्ति
मेडियल रेक्टस, सुपीरियर रेक्टस, इन्फीरियर रेक्टस, और इन्फीरियर ऑब्लिक: ओकुलोमोटर तंत्रिका (कपाल तंत्रिका III) द्वारा आपूर्ति
यह याद रखना कि केवल लैटरल रेक्टस को अब्ड्यूसेंस तंत्रिका और केवल सुपीरियर ऑब्लिक को ट्रोक्लियर तंत्रिका आपूर्ति करती है, कपाल तंत्रिका पक्षाघात के निदान में मदद करता है।
नेत्र गतियों पर निम्नलिखित दो मूल नियम लागू होते हैं2)।
हेरिंग का नियम: युग्मित मांसपेशियों (दोनों आंखों की वे मांसपेशियां जो एक ही दिशा में गति कराती हैं) को समान मात्रा में तंत्रिकीय आपूर्ति मिलती है। जब पक्षाघातग्रस्त आंख को मिलने वाली तंत्रिकीय आपूर्ति बढ़ती है, तो उतनी ही आपूर्ति बिना पक्षाघात वाली आंख की उसी दिशा वाली मांसपेशी को भी मिलती है, जिससे वह आंख अधिक सक्रिय हो जाती है
शेरिंगटन का नियम: जब आंख एक दिशा में चलती है, तो एगोनिस्ट मांसपेशी संकुचित होती है जबकि प्रतिपक्षी मांसपेशी शिथिल होती है (परस्पर तंत्रिकीय आपूर्ति)
नेत्र गति के विकारों को क्षति के स्तर के अनुसार 3 स्तरों में वर्गीकृत किया जाता है।
इन्फ्रान्यूक्लियर (निचले मोटर न्यूरॉन) क्षति: कपाल तंत्रिका के नाभिक और मांसपेशी के बीच की क्षति। किसी एक मांसपेशी का पक्षाघात हो सकता है, जबकि संयुक्त गति सुरक्षित रह सकती है
न्यूक्लियर क्षति: कपाल तंत्रिका के नाभिक की क्षति। नाभिक के भीतर संरचनात्मक व्यवस्था के कारण, यह अक्सर अन्य तंत्रिका संबंधी लक्षणों के साथ होती है
सुप्रान्यूक्लियर (ऊपरी मोटर न्यूरॉन) क्षति: संयुक्त गति में बाधा। इंटरन्यूक्लियर ऑप्थाल्मोप्लेजिया (एमएलएफ सिंड्रोम) मेडियल लॉन्गिट्यूडिनल फासिकल (MLF) की क्षति के कारण होता है और इसमें उसी तरफ की एडडक्शन सीमा तथा विपरीत तरफ एबडक्शन पर असंबद्ध निस्टैगमस दिखाई देता है3)
MLF सिंड्रोम में यह किसी एक बाह्य नेत्र पेशी के पक्षाघात का नहीं, बल्कि संयुक्त गति के विकार का मामला होता है, इसलिए Hess chart में एक जटिल पैटर्न दिखाई देता है। विस्तृत न्यूरो-ऑफ्थैल्मोलॉजिक मूल्यांकन आवश्यक है।
क्षैतिज नेत्र गति पोंस की पैरामीडियन रेटिकुलर फॉर्मेशन (PPRF) और एब्ड्यूसेंस नाभिक द्वारा नियंत्रित होती है, जबकि ऊर्ध्वाधर नेत्र गति मिडब्रेन के इंटरस्टीशियल नाभिक (riMLF) द्वारा नियंत्रित होती है। यदि ये सुप्रान्यूक्लियर नियंत्रण परिपथ क्षतिग्रस्त हो जाएँ, तो किसी विशेष दिशा में संयुक्त नेत्र गति बाधित हो जाती है3).
वेस्टिबुलो-ऑकुलर रिफ्लेक्स (VOR), ऑप्टोकाइनेटिक निस्टैग्मस (OKN), सैकेड और स्मूथ पर्सूट प्रणालियाँ मिलकर सटीक नेत्र गति बनाती हैं। इन प्रणालियों का मूल्यांकन उन्नत न्यूरो-ऑफ्थैल्मोलॉजी परीक्षण का हिस्सा है।
पारंपरिक ऑप्टिकल स्क्रीन हेस चार्ट के अलावा, टैबलेट और पीसी मॉनिटर-आधारित डिजिटल हेस चार्ट का विकास और प्रसार आगे बढ़ रहा है1)। डिजिटलीकरण से जाँच रिकॉर्ड का स्वचालन और इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड में एकीकरण आसान हो जाता है, और समय के साथ होने वाले बदलावों को ट्रैक करने की सटीकता बढ़ने की उम्मीद है।
वीडियो के माध्यम से नेत्र गति मापन (Video-oculography)
इन्फ्रारेड कैमरा और आई-ट्रैकिंग तकनीक को जोड़ने वाली Video-oculography (VOG) नेत्र गतियों का त्रि-आयामी मात्रात्मक मापन संभव बनाती है। यह क्षैतिज, ऊर्ध्वाधर और घूर्णन घटकों को एक साथ माप सकती है, जिससे उस gaze field परीक्षण की सीमाएँ पूरी होती हैं जो घूर्णनात्मक द्विदृष्टि को नहीं दिखा पाता2).
मशीन लर्निंग और डीप लर्निंग का उपयोग करके नेत्र गति विश्लेषण पर शोध हो रहा है, और Hess चार्ट के पैटर्न से लकवाग्रस्त मांसपेशी की स्वतः पहचान करने वाले एल्गोरिदम विकसित किए जा रहे हैं। भविष्य में, इनके टेलीमेडिसिन और सामान्य क्लीनिकों में नेत्र गति मूल्यांकन के लिए उपयोग की उम्मीद है।
स्मार्ट डिवाइस के कैमरे का उपयोग करके दूरस्थ नेत्र गति मूल्यांकन पर शोध आगे बढ़ रहा है। तीव्र नेत्र मांसपेशी पक्षाघात की ट्रायेज और न्यूरो-ऑफ्थैल्मोलॉजी परामर्श में इसके उपयोग पर विचार किया जा रहा है, लेकिन मात्रात्मक सटीकता सुनिश्चित करना अभी भी एक चुनौती है।
