Teste das Quatro Luzes de Worth

Pontos-chave de relance

O Teste de Quatro Pontos de Worth (W4LT) é um exame clínico para avaliar a função visual binocular usando óculos vermelho-verde.
É usado para avaliar fusão sensorial, supressão, correspondência retiniana anômala (ARC), diplopia e olho dominante.
Pode ser realizado a partir de cerca de 3 anos de idade e é amplamente utilizado na avaliação de estrabismo e ambliopia em crianças.
Os alvos luminosos (um vermelho, dois verdes, um branco) são examinados a distâncias próxima (33 cm) e longe (6 m).
O número de luzes vistas (2-5) e a disposição das cores determinam fusão, supressão ou diplopia.
Se houver supressão monocular em visão de longe, mas normal em visão de perto, isso sugere síndrome de fixação monocular.
O tamanho do escotoma de supressão pode ser estimado alterando a distância do teste.

1. O que é o Teste de Quatro Pontos de Worth

O Teste de Quatro Pontos de Worth (Worth Four Light Test / Worth’s Four Dot test; W4LT) é um exame clínico para avaliar a visão binocular. Foi publicado pela primeira vez por Worth em 1908 em seu livro Squint: Its causes, pathology and treatment.

Este teste separa os olhos com óculos vermelho-verde e avalia os seguintes itens:

Fusão sensorial: capacidade de combinar imagens de ambos os olhos em uma única ¹⁾
Supressão: ignorar centralmente a imagem de um olho
Correspondência retiniana anômala: uma área retiniana diferente da fóvea no olho estrábico funcionando como ponto de correspondência
Diplopia: percepção de duas imagens separadas
Olho dominante: Com qual cor de olho o alvo branco é percebido

O teste de separação binocular com filtros vermelho-verde difere da visão cotidiana e pode ser medido independentemente da posição dos olhos. É o teste mais simples da função visual binocular, podendo ser realizado a partir de 2,5 a 3 anos de idade. Para crianças, existe o teste de Berens de 3 luzes (boneca vermelha, elefante verde, círculo branco como alvos).

Q A partir de que idade o teste das 4 luzes de Worth pode ser realizado?

Pode ser realizado a partir de cerca de 3 anos de idade, desde que o paciente possa relatar como os alvos são vistos. Para crianças, também é usado o teste de Berens de 3 luzes com figuras.

2. Achados que podem ser avaliados pelo teste

Relato do paciente (achados subjetivos)

Durante o teste, com base no número de luzes vistas e na disposição das cores, o estado da visão binocular é avaliado da seguinte forma:

Fusão normal

4 luzes: Em pacientes com posição ocular normal, significa fusão binocular normal. A luz branca é percebida na cor do filtro do olho dominante (vermelho ou verde) ou aparece como uma mistura de vermelho e verde.

Supressão

2 luzes vermelhas: Supressão do olho esquerdo. A imagem do lado do filtro verde é suprimida centralmente.

3 luzes verdes: Supressão do olho direito. A imagem do lado do filtro vermelho é suprimida.

Supressão alternante: Estado em que 3 luzes verdes e 2 vermelhas são vistas alternadamente. É necessário confirmar se o paciente vê 5 luzes ao mesmo tempo ou alternadamente.

Diplopia (visão dupla)

5 luzes (vermelho à direita, verde à esquerda): Diplopia não cruzada (uncrossed diplopia). Este é o resultado esperado na esotropia. Se essa disposição aparecer em um paciente com exotropia, pode sugerir correspondência retiniana anormal.

5 luzes (verde à direita, vermelho à esquerda): Diplopia cruzada (crossed diplopia). Este é o resultado esperado na exotropia. Se esse arranjo aparecer em um paciente com esotropia, sugere correspondência retiniana anômala.

Correspondência Retiniana Anômala

4 luzes no estrabismo manifesto: Indica correspondência retiniana anômala harmoniosa. A fusão ocorre apesar da falta de alinhamento.

Padrão de diplopia contraditório à direção do estrabismo: Se diplopia cruzada aparecer na esotropia ou diplopia homônima na exotropia, também sugere correspondência retiniana anômala.

Interpretação Clínica (Avaliação do Médico)

Para interpretar os resultados do teste, é essencial entender a posição dos olhos.

Posição reta e 4 luzes → Correspondência normal, fusão presente
Estrabismo manifesto e 4 luzes → Correspondência anômala harmoniosa
2 ou 3 luzes → Supressão em um olho
5 luzes → Sem supressão, diplopia presente. A quantidade de prisma necessária para corrigir para 4 luzes pode ser medida. Se coincidir com o ângulo objetivo do estrabismo, é correspondência normal; caso contrário, é correspondência anômala.
Supressão na visão de longe, normal na de perto → Síndrome de fixação monocular (monofixation syndrome)

Q Se 5 pontos são vistos, o que isso significa?

Significa presença de diplopia. Pela posição relativa do vermelho e verde, pode-se distinguir entre diplopia homônima (tipo esotropia) ou cruzada (tipo exotropia). Se não corresponder à direção do estrabismo, sugere correspondência retiniana anômala. Consulte a seção Princípio do Teste para detalhes.

3. Indicações e Público-Alvo do Teste

As principais indicações do teste de luzes de Worth 4 são as seguintes:

Estrabismo: Avaliação da visão binocular (fusão, supressão, correspondência retiniana) no estrabismo manifesto
Ambliopia: Usado para avaliar a fusão sensorial ¹⁾
Avaliação pós-operatória: Confirmação da recuperação da visão binocular após cirurgia de estrabismo
Detecção da síndrome de fixação monocular: Estimativa do escotoma de supressão a partir da divergência entre resultados de perto e de longe

A idade alvo é a partir de 3 anos. O teste é realizado em sala iluminada, a uma distância de 1 m para avaliar a fusão periférica e 5 m para a fusão central.

4. Procedimento do teste e interpretação dos resultados

Instrumentos utilizados

Óculos vermelho-verde: Filtro vermelho para o olho direito, filtro verde para o olho esquerdo
Aparelho de Worth com 4 luzes: Lanterna ou display de parede. 4 luzes (1 vermelha, 2 verdes, 1 branca) dispostas em losango

A disposição das luzes é a seguinte:

Direção das 12 horas: Vermelho
Direção das 3 e 9 horas: Verde
Direção das 6 horas: Branco

Procedimento de Exame

Confirmar a posição dos olhos sob correção refrativa
Usar óculos vermelho-verde sobre os óculos ou lentes de contato habituais
Apresentar o alvo a distâncias próxima (33 cm) e distante (6 m)
Solicitar ao paciente que relate o número, posição e cor das luzes visíveis
Verificar se todas as luzes são vistas simultaneamente ou se aparecem e desaparecem alternadamente

A luz ambiente deve ser acesa se facilitar a fusão, ou apagada se aumentar a dissociação.

Distância do Exame e Ângulo de Estímulo

O ângulo de projeção do alvo na retina varia conforme a distância do exame. Essa propriedade pode ser usada para estimar o tamanho do escotoma de supressão.

Distância do Exame	Ângulo de Estímulo
1/6 m	12 graus
1/3 m	6 graus
1/2 m	4 graus
1 m	2 graus

Detecção da Síndrome de Fixação Monocular

Na síndrome de fixação monocular, geralmente existe um escotoma central supressivo de 1 a 4 graus. A uma distância de 3 m ou mais, a luz do alvo é projetada na retina em uma faixa de menos de 1 grau, entrando no escotoma e não sendo percebida. Por outro lado, em distâncias curtas, a luz é projetada fora do escotoma, podendo ser percebida por ambos os olhos.

Como exemplo específico, na esotropia direita micro 8Δ (4 graus), a situação é a seguinte:

Perto (1/3 m): As quatro luzes são projetadas na retina a uma distância de 6 graus. Mesmo com um escotoma supressivo de 4 graus, a projeção fica fora do escotoma, portanto as quatro luzes são perceptíveis.
Longe (6 m): As quatro luzes são projetadas na retina a uma distância de 1,25 graus. Entram no escotoma supressivo de 4 graus, portanto a luz do olho direito não é percebida, e apenas as três luzes do olho esquerdo são visíveis.

Q Por que os resultados do exame diferem entre perto e longe?

Porque o ângulo de projeção retiniana do alvo muda de acordo com a distância do exame. Em distâncias curtas, o ângulo de projeção é grande, facilitando a projeção fora do escotoma supressivo, enquanto em distâncias longas, o ângulo é pequeno, facilitando a entrada no escotoma. Essa diferença pode ser usada para detectar a síndrome de fixação monocular.

6. Princípio do Exame (Mecanismo Óptico)

Separação Binocular por Filtros Vermelho-Verde

Vermelho e verde são cores complementares. Através de um filtro vermelho, o alvo vermelho é visível, mas o alvo verde é bloqueado. O filtro verde faz o oposto. O alvo branco é visível através de qualquer filtro.

Com base nesse princípio, o olho direito (filtro vermelho) percebe duas luzes: vermelha e branca, enquanto o olho esquerdo (filtro verde) percebe três luzes: duas verdes e uma branca. A luz branca é um alvo comum para ambos os olhos e, se a fusão ocorrer, é percebida como uma cor resultante da sobreposição de vermelho e verde, ou como a cor do filtro do olho dominante.

Papel na Função Visual Binocular

A função visual binocular consiste em três funções: visão simultânea, fusão e estereopsia. A fusão é ainda dividida em fusão sensorial e fusão motora.

Fusão sensorial: Função de sobrepor as imagens projetadas nos pontos correspondentes das retinas de ambos os olhos para obter uma visão única
Fusão motora: Função de prevenir a manifestação do desvio da posição ocular e manter a fusão sensorial. Os valores normais são cerca de 25 graus para convergência, 5 graus para divergência, 1-2 graus para vertical e 8 graus para torsional

O teste das quatro luzes de Worth avalia principalmente a fusão sensorial e a supressão. Para quantificar a fusão motora, são usados prismas de barra ou prismas rotacionais ¹⁾, e para avaliar a estereopsia, utiliza-se o teste estereoscópico de Landolt e outros.

Comparação com Outros Testes de Função Visual Binocular

O teste das quatro luzes de Worth separa os olhos com óculos vermelho-verde, criando um ambiente de teste distante da visão cotidiana. A magnitude dessa separação binocular influencia a interpretação dos resultados do teste.

Método de Teste	Grau de Separação Binocular	Características
Teste da Lente Estriada de Bagolini	Pequeno	Próximo da visão cotidiana
Teste das Quatro Luzes de Worth	Grande	Propenso a mostrar correspondência anormal
Oftalmoscópio grande	Grande	Exame possível mesmo em estrabismo manifesto

Testes com maior grau de separação binocular tendem a detectar mais facilmente a correspondência anômala. No entanto, deve-se notar que a correspondência retiniana anômala detectada em um teste próximo à visão cotidiana não necessariamente se normaliza facilmente com o tratamento. Recomenda-se realizar os testes do mais distante ao mais próximo da visão cotidiana, avaliando de forma abrangente o grau de anormalidade da correspondência retiniana.

Q Qual é a diferença entre o teste das quatro luzes de Worth e o teste das lentes estriadas de Bagolini?

O teste das lentes estriadas de Bagolini examina a fusão sensorial, supressão e correspondência retiniana em condições próximas à visão cotidiana, com baixo grau de separação binocular. O teste das quatro luzes de Worth separa os olhos com vidros vermelho-verde, criando um ambiente distante da visão cotidiana, facilitando a detecção de correspondência anômala. A combinação de ambos os testes permite avaliar o grau de anormalidade da correspondência retiniana.

8. Referências

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
Roper-Hall G. The “worth” of the worth four dot test. Am Orthopt J. 2004;54:112-9. PMID: 21149094.
Etezad Razavi M, Najaran M, Moravvej R, Ansari Astaneh MR, Azimi A. Correlation between Worth Four Dot Test Results and Fusional Control in Intermittent Exotropia. J Ophthalmic Vis Res. 2012;7(2):134-8. PMID: 23275822.