O teste de cobertura (cover test) é o exame padrão-ouro para avaliar objetivamente a presença, o tipo e o grau de desvio ocular (estrabismo). É amplamente utilizado juntamente com o reflexo luminoso corneano e o teste de Brückner para avaliar o alinhamento binocular 1). Geralmente é realizado por oftalmologistas, ortopistas ou técnicos em oftalmologia.
O teste de cobertura-descobertura (cover-uncover test) é usado para detectar tropia (estrabismo manifesto), enquanto o teste de cobertura alternada (alternate cover test) é usado para medir o desvio total, incluindo foria 1).
O necessário para o teste é apenas um oclusor e um alvo de fixação; não requer equipamentos especiais.
Oclusor: Não precisa ser um instrumento especial, desde que possa bloquear a luz. Papelão grosso, a palma da mão do examinador ou o polegar podem ser usados. O uso de um oclusor semitransparente permite observar o olho sob oclusão, sendo adequado para avaliar condições como hipertropia alternante. Materiais brilhantes são inadequados porque refletem a imagem do olho do paciente.
Alvo de fixação: Existem dois tipos: alvo luminoso e alvo acomodativo. O alvo luminoso usa a luz de uma lanterna, não estimula facilmente a acomodação, portanto raramente causa esotropia, mas permite a observação do reflexo corneano. O alvo acomodativo usa letras ou números e permite observar a posição dos olhos com controle da acomodação e convergência.
O teste é realizado tanto para perto (segurando o alvo de fixação acomodativo a 33 cm) quanto para longe (fixando um alvo a 6 m)1). O teste requer acuidade visual suficiente e cooperação do paciente na fixação1). É importante realizar o teste com a posição correta da cabeça em todos os testes de posição ocular, e evitar testar com posição anormal da cabeça.
QQuais são os tipos de teste de cobertura?
A
Geralmente, existem três tipos: teste de cobertura (CT), teste de cobertura-descobertura (CUT) e teste de cobertura alternada (ACT). A quantidade de desvio é medida combinando esses testes com prismas (PCT, SPCT, APCT). Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.
O teste de cobertura é realizado quando os seguintes sintomas estão presentes.
Diplopia (visão dupla): Percebida por adultos e crianças mais velhas.
Posição anormal da cabeça: Como torcicolo ocular para manter a visão binocular.
Fechar um olho / ofuscamento: Observado na exotropia intermitente ao sair em luz brilhante.
Reação de aversão: Em bebês, ao cobrir um olho, eles viram o rosto ou afastam a mão. A ausência de aversão à cobertura sugere baixa visão no olho não coberto.
A magnitude do desvio é quantificada em dioptrias prismáticas (DP).
QQual a diferença entre tropia (estrabismo manifesto) e foria (estrabismo latente)?
A
Tropia é uma condição em que há desvio ocular mesmo com a fusão atuante, sendo detectada pelo teste de oclusão. Foria é uma condição em que os olhos se mantêm alinhados no dia a dia graças à fusão, mas o desvio aparece quando a fusão é removida pela oclusão. O teste de oclusão alternada mede o desvio total de ambos.
O princípio do teste de cobertura é realizá-lo na ordem: teste de cobertura → teste de cobertura-descobertura → teste de cobertura alternada. Antes do exame, é importante mostrar um alvo de fixação com ambos os olhos abertos e observar se há foria ou tropia, ou qual delas dura mais tempo.
Este teste combina o teste de oclusão com um prisma para quantificar o ângulo do estrabismo em dioptrias prismáticas (DP). A barra de prisma é mantida paralela ao plano frontal (posição do plano frontal) e repetida enquanto se aumenta a potência do prisma até que o desvio seja neutralizado.
Teste de oclusão com prisma (PCT): Método que combina o teste de oclusão-desoclusão com um prisma. Quantifica o ângulo de estrabismo manifesto.
Teste de oclusão simultânea com prisma (SPCT): Método no qual um prisma é colocado no olho estrábico enquanto o olho fixador é ocluído simultaneamente. Quantifica o desvio manifesto em condições próximas à visão diária.
Teste de oclusão alternada com prisma (APCT): Método que combina a oclusão alternada com um prisma. Quantifica o ângulo total do estrabismo (manifesto + latente). A relação é: APCT = SPCT + quantidade de desvio de posição latente.
Prismas horizontais e verticais podem ser usados juntos, mas prismas horizontais não podem ser empilhados uns sobre os outros. Se o desvio for grande, os prismas são distribuídos entre os dois olhos. Quanto maior o ângulo, maior o erro causado pelo posicionamento do prisma, sendo necessário cuidado. Prismas não podem ser usados para quantificar o estrabismo rotacional.
Abaixo estão os testes de posição ocular típicos usados em conjunto com o teste de oclusão.
Método do reflexo corneano (teste de Hirschberg): Método simples no qual uma luz de caneta é direcionada a ambos os olhos e a posição ocular é estimada a partir da localização do reflexo corneano. É determinado 15 graus (30 DP) na borda da pupila, 30 graus na íris e 45 graus na borda da córnea. Um desvio de 1 mm do centro da pupila equivale a 12,7 graus. Pode ser realizado mesmo em lactentes, mas não é possível determinar “ausência de anormalidade na posição ocular” apenas com este teste.
Teste do prisma de Krimsky: Um prisma é colocado na frente do olho fixador e a potência do prisma que faz o reflexo corneano do olho não fixador ficar no centro da pupila é determinada. Usado em lactentes que não cooperam ou quando o olho estrábico não consegue fixar.
Teste de 4 prismas base externa: Teste para detectar a presença de um pequeno escotoma central (2 a 4 graus).
Diferenciação entre pseudoesotropia e esotropia verdadeira: Em lactentes asiáticos orientais, a prega epicântica reduz a exposição da esclera nasal, dificultando a diferenciação entre esotropia e pseudoesotropia apenas pelo reflexo corneano. Mesmo que a pseudoesotropia seja suspeitada pela aparência facial, o teste de oclusão deve ser realizado para avaliar a reação de aversão.
Diferenciação de ptose palpebral falsa: Quando há suspeita de ptose unilateral, o teste de oclusão alternada pode ser realizado para diferenciar a ptose falsa associada à hipotropia.
Avaliação do estrabismo paralítico: No estrabismo paralítico, o ângulo de estrabismo é maior na fixação com o olho paralisado (desvio secundário) do que na fixação com o olho saudável (desvio primário). Em um caso de paralisia do músculo oblíquo superior, o teste de oclusão detectou hipotropia esquerda de 20 DP para longe e hipotropia esquerda intermitente de 15 DP para perto2).
Reação de aversão em lactentes: Se houver reação de aversão (recusa à oclusão de um olho), pode haver diminuição da acuidade visual no olho que não apresenta aversão. No estrabismo sensorial infantil, doenças como retinoblastoma, que exigem diagnóstico precoce, devem ser consideradas.
QQual deve ser realizado primeiro: o teste de oclusão ou o teste de oclusão alternada?
QO que deve ser observado quando há suspeita de esotropia em lactentes asiáticos orientais?
A
Em lactentes asiáticos orientais, a prega epicântica reduz a exposição da esclera nasal, dificultando a diferenciação entre esotropia e pseudoesotropia apenas pelo reflexo corneano. O teste de oclusão deve sempre ser realizado para avaliar o movimento ocular e a reação de aversão.
