Os exames de função sensorial e motora são um conjunto de métodos de avaliação para desvios oculares (estrabismo) e anormalidades da visão binocular.
Exame da função motora: Avalia os movimentos oculares (movimentos de versão e vergência) e a posição dos olhos (alinhamento ocular).
Exame da função sensorial: Avalia o estado de fusão e a visão binocular (estereopsia e presença de supressão).
O exame da função sensorial deve ser realizado antes de procedimentos dissociativos (como oclusão de um olho ou teste de cobertura) 1). A avaliação da estereopsia é um componente importante do exame de alinhamento binocular, e a estereopsia de alto grau está associada ao alinhamento ocular normal 1).
Na oftalmologia pediátrica, é necessária a escolha do método de exame de acordo com a idade e o estágio de desenvolvimento. Os exames possíveis em lactentes incluem: método do reflexo vermelho (método de Brückner), exame de refração, reação pupilar, exame de fixação e seguimento, e exame da posição e movimentos oculares.
QQual exame deve ser realizado primeiro: o sensorial ou o motor?
A
O exame da função sensorial (como o teste de estereopsia ou o Worth 4-Dot) deve ser realizado primeiro. Como os exames dissociativos, como o teste de cobertura, podem destruir a fusão, a avaliação da função sensorial precisa ser feita antes.
Fixação anormal: registrada como “central, steady, and maintained (CSM)” 1)
Reflexo de aversão: reflexo de recusa ao ocluir um olho, sugerindo diferença de acuidade visual entre os olhos
QSe um lactente apresentar desvio ocular, até quando se pode observar?
A
Em lactentes, pode ocorrer exotropia de pequeno ângulo transitoriamente, mas geralmente se torna ortotrópica por volta dos 4-6 meses. Se o desvio persistir após esse período, é necessária investigação. Deve-se atentar que causas de estrabismo sensorial em lactentes incluem doenças que requerem diagnóstico precoce, como retinoblastoma.
Estrabismo paralítico: paralisia congênita do oblíquo superior (causa mais comum de estrabismo vertical em crianças), paralisia de nervos cranianos, miastenia gravis, oftalmopatia tireoidiana
Determine as características do desvio (qual olho desvia em qual direção e com que frequência), duração, se ocorre ao longe ou perto, e época de início. Pergunte sobre diplopia, problemas de percepção de profundidade, fadiga ocular ou dor de cabeça.
Método: Apresente um alvo a 50 cm na frente dos olhos, mova-o para a esquerda, direita, cima e baixo. Observe a suavidade do acompanhamento e a presença de movimentos lentos. Pare o alvo nos pontos finais e verifique limitação ou nistagmo de posição final.
Exame das versões em 9 direções: Avalie sistematicamente os distúrbios de movimento em cada direção. Registre a mobilidade em uma escala de 0 a 4 (0 = normal, - = hipofunção, + = hiperfunção).
Nota: A hiperfunção é frequentemente observada nos músculos oblíquo inferior e superior. É importante examinar com a posição correta da cabeça.
Duções e Convergência
Duções: Cubra um olho e peça ao outro olho para seguir o alvo. Faixa normal: na visão para fora, o limbo corneano atinge o canto externo; na visão para dentro, a borda interna da pupila atinge a linha do ponto lacrimal. Se houver limitação nas versões, mas não nas duções, considera-se que não há limitação.
Teste de convergência: Use uma caneta esferográfica ou dedo (lanterna não é adequada). Aproxime lentamente do nariz a partir de 50 cm na frente dos olhos.
Lactentes e crianças pequenas: Movimentos de perseguição e tração devem ser examinados em todos os lactentes e crianças1). Também pode ser avaliado pela manobra de rotação da cabeça de boneca1).
Use uma lanterna a uma distância de 1/3 m e avalie a simetria do reflexo corneano.
Desvio do reflexo corneano
Desvio estimado
1 mm
Aproximadamente 7 graus (cerca de 15Δ)
Borda pupilar
Aproximadamente 30Δ
Meio da íris
Aproximadamente 60Δ
Limbo corneano
Aproximadamente 90Δ
Se o reflexo estiver desviado para o lado nasal, indica exotropia; se para o lado temporal, indica esotropia.
Teste de Krimsky: O desvio do reflexo corneano é corrigido com prisma. Exotropia usa prisma BI, esotropia BO, hipertropia BD, e hipotropia BU.
Ângulo Kappa: Ângulo entre o eixo visual e o eixo pupilar. Ângulo kappa positivo faz o olho parecer exotrópico, negativo parece endotrópico. Importante para diferenciar pseudoestrabismo.
Teste de Brückner: Em sala escura, use a lente do oftalmoscópio em ‘0’, ilumine ambos os olhos a 45-75 cm de distância. Realizado antes da dilatação pupilar 1).
QQuantas dioptrias prismáticas correspondem a um desvio de 1 mm do reflexo corneano no teste de Hirschberg?
A
O desvio de 1 mm do reflexo corneano equivale a aproximadamente 7 graus (cerca de 15 dioptrias prismáticas). Estima-se cerca de 30Δ na borda pupilar, 60Δ no meio da íris e 90Δ no limbo. Porém, são estimativas aproximadas; para medição precisa do desvio, utiliza-se o teste de oclusão alternada com prisma.
Teste de Oclusão e Desoclusão: Detecta estrabismo manifesto. Oclui-se um olho por 1-2 segundos e observa-se o movimento do olho não ocluído. Requer acuidade visual e cooperação adequadas 1).
Teste de Oclusão com Prisma: Mede apenas o ângulo do desvio manifesto
Teste de Oclusão Alternada: Mede o desvio total (manifesto + latente)
A fixação é registrada como CSM (central, steady, maintained) 1). No teste de estrabismo induzido, observa-se o comportamento de fixação com prisma de 10-20Δ 1). O reflexo de aversão é a reação de desagrado ao ocluir um olho, sugerindo diferença de acuidade visual entre os olhos.
Usado para identificar o músculo paralisado no estrabismo vertical adquirido. Em 3 etapas, o músculo paralisado é restringido a partir de 8 músculos rotadores cíclicos. No teste de inclinação da cabeça de Bielschowsky, a cabeça é inclinada e a mudança no estrabismo vertical é observada.
QExistem causas além da paralisia muscular mesmo se o teste de três etapas for positivo?
A
O teste de três etapas também pode ser positivo no desvio vertical dissociado (DVD), skew deviation e miastenia gravis, portanto a interpretação dos resultados requer cautela. Clinicamente, é avaliado em conjunto com outros achados de forma abrangente.
Usado para diferenciar skew deviation. É positivo se o desvio diminuir 50% ou mais em decúbito dorsal, com sensibilidade de 80% e especificidade de 100% relatadas.
Com base nos resultados dos testes de função sensorial e motora, o seguinte tratamento é selecionado.
Correção Óptica e Tratamento de Ambliopia
Correção Refrativa: Na esotropia, os óculos de correção total são a base. Na esotropia acomodativa, a posição ocular pode melhorar apenas com a prescrição de óculos.
Tratamento de Ambliopia: Correção óptica, terapia de oclusão, penalização com atropina 1).
Tratamento com prismas: Útil no estrabismo paralítico leve. Óculos com prisma até 4Δ, prisma de filme pode ser usado para altas potências, mas causa visão embaçada. Diplopia rotacional até 7° pode ser corrigida com prisma; acima de 8°, indica-se cirurgia.
Paralisia congênita do oblíquo superior: Não há cura espontânea, necessitando de cirurgia.
Síndrome de bloqueio do nistagmo: Realiza-se a cirurgia de Faden no reto medial (11-12 mm da inserção em crianças).
QQuando operar a exotropia intermitente?
A
Geralmente, a cirurgia é considerada após os 4 anos, com indicações: tornar-se constante (exotropia constante), piora da estereopsia, mau controle (piora do escore de controle clínico). Durante o acompanhamento, avaliam-se regularmente as mudanças no desvio para longe e perto e a capacidade de manter a fusão.
A lei de Hering (lei da inervação igual) afirma que, nos movimentos conjugados, uma quantidade igual de inervação é enviada aos músculos antagonistas de ambos os olhos. Segundo essa lei, no estrabismo paralítico, o desvio ao olhar na direção de ação do músculo paralisado (desvio secundário) é maior que o desvio primário.
O desvio oblíquo (skew deviation) é um desvio vertical de ambos os olhos devido ao desequilíbrio da entrada otolítica, ocorrendo em lesões do vestíbulo periférico ao tronco encefálico. O teste de posição ortostática e supina utiliza a mudança na entrada gravitacional para os órgãos otolíticos para diferenciar o desvio oblíquo de lesões periféricas.
Na paralisia congênita do músculo oblíquo superior, há hipoplasia do tendão do oblíquo superior, e estudos de RM confirmam a ausência do nervo troclear em mais de 70% dos casos.
A fusão sensório-motora normal é uma função que integra o movimento coordenado dos olhos e a visão binocular. Ambliopia, estrabismo e erros refrativos prejudicam essa função de fusão1).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Gurnani et al. (2025) relataram que o SD-OCT portátil (HH-SDOCT) é útil para imageamento da retina e nervo óptico em crianças, podendo ser usado como auxílio diagnóstico na síndrome de nistagmo infantil e distrofias retinianas2). Pode ser realizado mesmo em lactentes que não cooperam com OCTs estacionários convencionais.
A terapia digital dicóptica (método terapêutico que apresenta imagens diferentes para cada olho usando tablet ou headset de realidade virtual) está sendo estudada como uma nova abordagem para o tratamento da ambliopia1).
A terapia de oclusão intermitente com óculos de polarização de cristal líquido também foi desenvolvida, e espera-se que resolva o problema de adesão à terapia de oclusão com tapa-olho convencional1).
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
