Khám chức năng cảm giác và vận động là thuật ngữ chung cho một loạt các phương pháp đánh giá lệch trục nhãn cầu (lác) và các bất thường của thị giác hai mắt.
Khám chức năng vận động: Đánh giá vận nhãn (vận động quay và vận động hướng) và vị trí mắt (căn chỉnh mắt).
Khám chức năng cảm giác: Đánh giá tình trạng hòa nhập và thị giác hai mắt (thị giác nổi và có hay không ức chế).
Khám chức năng cảm giác nên được thực hiện trước các thủ thuật phân ly (như che một mắt hoặc nghiệm pháp che) 1). Đánh giá thị giác nổi là một thành phần quan trọng của khám căn chỉnh hai mắt, và thị giác nổi mức độ cao liên quan đến căn chỉnh mắt bình thường 1).
Trong nhãn khoa nhi, cần lựa chọn phương pháp khám phù hợp với lứa tuổi và giai đoạn phát triển. Các khám có thể thực hiện ở trẻ nhũ nhi bao gồm: phương pháp phản xạ đỏ (phương pháp Brückner), khám khúc xạ, phản ứng đồng tử, khám định thị và theo dõi, và khám vị trí và vận động nhãn cầu.
QNên thực hiện khám chức năng cảm giác hay vận động trước?
A
Nên thực hiện khám chức năng cảm giác (như khám thị giác nổi hoặc nghiệm pháp Worth 4-Dot) trước. Vì các khám phân ly như nghiệm pháp che có thể phá vỡ sự hòa nhập, do đó cần đánh giá chức năng cảm giác trước.
Bất thường cố định: được ghi nhận là “central, steady, and maintained (CSM)” 1)
Phản xạ ghét: phản xạ không thích khi che một mắt, gợi ý sự khác biệt thị lực giữa hai mắt
QNếu trẻ sơ sinh có lệch vị trí mắt, có thể theo dõi đến khi nào?
A
Ở trẻ sơ sinh, lác ngoài góc nhỏ có thể xuất hiện tạm thời, nhưng thường trở về vị trí chính diện vào khoảng 4-6 tháng tuổi. Nếu lệch kéo dài sau giai đoạn này, cần thăm khám chi tiết. Cần lưu ý rằng nguyên nhân lác cảm giác ở trẻ sơ sinh bao gồm các bệnh cần chẩn đoán sớm như u nguyên bào võng mạc.
Xác định đặc điểm của lệch (mắt nào lệch theo hướng nào và tần suất), thời gian kéo dài, có khi nhìn xa hay gần, và thời điểm khởi phát. Hỏi về song thị, vấn đề cảm nhận chiều sâu, mỏi mắt hoặc đau đầu.
Phương pháp: Đưa mục tiêu cách mắt 50 cm, di chuyển sang trái, phải, lên, xuống. Quan sát độ trơn tru của bám theo và sự hiện diện của cử động chậm. Dừng mục tiêu ở các điểm cuối và kiểm tra hạn chế hoặc rung giật nhãn cầu cuối tầm.
Kiểm tra vận nhãn 9 hướng: Đánh giá có hệ thống rối loạn vận động ở mỗi hướng. Ghi lại độ di động theo thang 0–4 (0 = bình thường, - = giảm chức năng, + = tăng chức năng).
Lưu ý: Tăng chức năng thường thấy ở cơ chéo dưới và cơ chéo trên. Cần kiểm tra với tư thế đầu đúng.
Vận động đơn nhãn (Ductions) và quy tụ
Vận động đơn nhãn: Che một mắt và yêu cầu mắt kia theo mục tiêu. Phạm vi bình thường: khi nhìn ra ngoài, rìa giác mạc chạm góc ngoài mắt; khi nhìn vào trong, bờ trong đồng tử chạm đường lệ điểm. Nếu có hạn chế ở vận động phối hợp nhưng không ở vận động đơn nhãn, được coi là không có hạn chế.
Kiểm tra hội tụ: Dùng bút bi hoặc ngón tay (đèn pin không phù hợp). Từ từ đưa lại gần mũi từ khoảng cách 50 cm trước mắt.
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Cần kiểm tra chuyển động bám và kéo ở tất cả trẻ sơ sinh và trẻ em1). Cũng có thể đánh giá bằng nghiệm pháp quay đầu búp bê1).
Dùng đèn pin ở khoảng cách 1/3 m và đánh giá tính đối xứng của phản xạ giác mạc.
Độ lệch phản xạ giác mạc
Độ lệch ước tính
1 mm
Khoảng 7 độ (khoảng 15Δ)
Bờ đồng tử
Khoảng 30Δ
Giữa mống mắt
Khoảng 60Δ
Rìa giác mạc
Khoảng 90Δ
Nếu phản xạ lệch về phía mũi, biểu thị lác ngoài; nếu lệch về phía thái dương, biểu thị lác trong.
Kiểm tra Krimsky: Độ lệch phản xạ giác mạc được điều chỉnh bằng lăng kính. Lác ngoài dùng lăng kính BI, lác trong dùng BO, lác trên dùng BD, lác dưới dùng BU.
Góc Kappa: Góc giữa trục thị giác và trục đồng tử. Góc kappa dương làm mắt trông như lác ngoài, góc âm trông như lác trong. Quan trọng để phân biệt lác giả.
Kiểm tra Brückner: Trong phòng tối, dùng kính soi đáy mắt ở số ‘0’, chiếu ánh sáng vào cả hai mắt từ khoảng cách 45-75 cm. Thực hiện trước khi giãn đồng tử 1).
QĐộ lệch phản xạ giác mạc 1 mm trong kiểm tra Hirschberg tương ứng với bao nhiêu đi-ốp lăng kính?
A
Độ lệch phản xạ giác mạc 1 mm tương đương khoảng 7 độ (khoảng 15 đi-ốp lăng kính). Ước tính khoảng 30Δ ở bờ đồng tử, 60Δ ở giữa mống mắt, và 90Δ ở rìa giác mạc. Tuy nhiên đây là ước tính thô; để đo độ lệch chính xác, sử dụng kiểm tra che mở kết hợp lăng kính.
Cố định được ghi nhận bằng CSM (trung tâm, ổn định, duy trì) 1). Trong kiểm tra lác gây ra, quan sát hành vi cố định với lăng kính 10-20Δ 1). Phản xạ chán ghét là phản ứng không thích khi che một mắt, gợi ý sự khác biệt thị lực giữa hai mắt.
Được sử dụng để xác định cơ bị liệt trong lác đứng mắc phải. Qua 3 bước, cơ bị liệt được thu hẹp từ 8 cơ xoay theo chu kỳ. Trong nghiệm pháp nghiêng đầu Bielschowsky, đầu được nghiêng và quan sát sự thay đổi của lác đứng.
QCó nguyên nhân nào khác ngoài liệt cơ ngay cả khi nghiệm pháp ba bước dương tính không?
A
Nghiệm pháp ba bước cũng có thể dương tính trong lác đứng phân ly (DVD), lác đứng do skew deviation, và nhược cơ, do đó cần thận trọng khi giải thích kết quả. Trên lâm sàng, đánh giá tổng hợp cùng các dấu hiệu khác.
Dựa trên kết quả các nghiệm pháp chức năng cảm giác và vận động, phương pháp điều trị sau được lựa chọn.
Chỉnh quang và điều trị nhược thị
Chỉnh khúc xạ: Trong lác trong, kính chỉnh khúc xạ hoàn toàn là cơ bản. Trong lác trong điều tiết, vị trí mắt có thể cải thiện chỉ với đơn kính.
Điều trị nhược thị: Chỉnh quang, liệu pháp che mắt, phạt atropine 1).
Điều trị bằng lăng kính: Hữu ích cho lác liệt nhẹ. Kính lăng kính dưới 4Δ, lăng kính màng có thể dùng cho độ cao nhưng gây nhìn mờ. Song thị xoay trong vòng 7° có thể chỉnh bằng lăng kính, trên 8° cần phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật lác đồng thời: Với lác trong, lùi cơ trực trong hai bên là lựa chọn đầu tiên; với lác ngoài, lùi cơ trực ngoài hai bên. Lác ngoài từng lúc được phẫu thuật sau 4 tuổi hoặc khi trở nên hằng định.
Liệt cơ chéo trên bẩm sinh: Không tự khỏi và cần phẫu thuật.
Hội chứng ức chế rung giật nhãn cầu: Phẫu thuật Faden cơ trực trong (cách bám 11-12 mm ở trẻ em) được thực hiện.
QKhi nào nên phẫu thuật lác ngoài từng lúc?
A
Nhìn chung, phẫu thuật được cân nhắc sau 4 tuổi, với các chỉ định: trở nên hằng định (lác ngoài hằng định), suy giảm thị giác lập thể, kiểm soát kém (điểm kiểm soát lâm sàng xấu đi). Trong quá trình theo dõi, đánh giá định kỳ sự thay đổi độ lệch khi nhìn xa và gần cũng như khả năng duy trì hợp thị.
Định luật Hering (định luật thần kinh chi phối bằng nhau) phát biểu rằng trong các cử động liên hợp, một lượng thần kinh chi phối bằng nhau được gửi đến các cơ đối kháng của cả hai mắt. Theo định luật này, trong lác liệt, độ lệch khi mắt hướng về phía tác động của cơ bị liệt (lệch thứ phát) lớn hơn độ lệch nguyên phát.
Lệch xiên (skew deviation) là lệch dọc của cả hai mắt do mất cân bằng đầu vào từ cơ quan otolith, xảy ra trong các tổn thương từ tiền đình ngoại vi đến thân não. Nghiệm pháp đứng-nằm ngửa sử dụng sự thay đổi đầu vào trọng lực lên cơ quan otolith để phân biệt lệch xiên với tổn thương ngoại vi.
Trong liệt cơ chéo trên bẩm sinh, có sự giảm sản gân cơ chéo trên, và các nghiên cứu MRI xác nhận khiếm khuyết dây thần kinh ròng rọc trong hơn 70% trường hợp.
Hợp nhất cảm giác vận động bình thường là chức năng tích hợp chuyển động phối hợp của hai mắt và thị giác hai mắt. Nhược thị, lác và tật khúc xạ làm suy giảm chức năng hợp nhất này1).
7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)
Gurnani và cộng sự (2025) báo cáo rằng SD-OCT cầm tay (HH-SDOCT) hữu ích trong việc chụp ảnh võng mạc và thần kinh thị giác ở trẻ em, và có thể được sử dụng như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán hội chứng rung giật nhãn cầu ở trẻ sơ sinh và loạn dưỡng võng mạc2). Có thể thực hiện ngay cả ở trẻ sơ sinh không hợp tác với OCT cố định thông thường.
Liệu pháp kỹ thuật số hai mắt tách rời (phương pháp điều trị trình chiếu hình ảnh khác nhau cho mỗi mắt bằng máy tính bảng hoặc kính thực tế ảo) đang được nghiên cứu như một cách tiếp cận mới để điều trị nhược thị1).
Liệu pháp che mắt gián đoạn bằng kính phân cực tinh thể lỏng cũng đã được phát triển, và được kỳ vọng sẽ giải quyết vấn đề tuân thủ của liệu pháp che mắt bằng miếng dán thông thường1).
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
