Сенсорное и моторное функциональное тестирование — это совокупность тестов для оценки отклонений положения глаз (косоглазия) и аномалий бинокулярного зрения.
Моторное функциональное тестирование: оценивает движения глаз (версии и дукции) и положение глаз (выравнивание).
Сенсорное функциональное тестирование: оценивает фузию и бинокулярное зрение (стереопсис, наличие подавления).
Сенсорное функциональное тестирование должно проводиться до диссоциативных методов (монокулярная окклюзия или cover-тест) 1). Оценка стереопсиса является важным компонентом бинокулярного обследования; высокий стереопсис связан с нормальным выравниванием глаз 1).
В детской офтальмологии необходим выбор метода обследования в соответствии с возрастом и стадией развития. Тесты, выполнимые у младенцев, включают: тест красного рефлекса (метод Брюкнера), рефракцию, зрачковые реакции, фиксацию и прослеживание, а также оценку положения и движений глаз.
QКакое тестирование следует проводить первым: сенсорное или моторное?
A
Сенсорное функциональное тестирование (тест стереопсиса или тест Уорта с 4 точками) следует проводить первым. Диссоциативные тесты, такие как cover-тест, могут нарушить фузию, поэтому оценка сенсорной функции должна предшествовать им.
Отклонение положения глаз: эзотропия, экзотропия, гипертропия, гипотропия, инторсия, эксторсия.
Аномальное положение головы: face turn (поворот лица), head tilt (наклон головы).
Нистагм
Птоз
Аномалия фиксации: регистрируется как «central, steady, and maintained (CSM)» 1).
Рефлекс отвращения: рефлекс, при котором ребенок сопротивляется закрытию одного глаза, что указывает на разницу в остроте зрения между глазами.
QЕсли у младенца наблюдается отклонение положения глаз, до какого возраста можно наблюдать без вмешательства?
A
У младенцев может временно наблюдаться экзотропия малого угла, но обычно к 4–6 месяцам она почти исчезает. Если отклонение сохраняется после этого периода, необходимо тщательное обследование. Кроме того, причины сенсорного косоглазия у младенцев включают заболевания, требующие ранней диагностики, такие как ретинобластома, поэтому требуется осторожность.
Подтвердите характеристики отклонения (какой глаз, в каком направлении, как часто), продолжительность, наличие вдаль и вблизи, а также возраст начала. Выясните наличие двоения, проблем с глубинным зрением, утомляемости глаз или головных болей.
Метод : Предъявите стимул на расстоянии 50 см от глаз, перемещайте его влево-вправо и вверх-вниз. Наблюдайте за плавным слежением и наличием саккад. Остановитесь в конечном положении и проверьте ограничения и нистагм в крайнем отведении.
Исследование положения взора в 9 направлениях : Систематически оценивайте нарушения движений в каждом направлении. Подвижность записывается по шкале от 0 до 4 (0 = норма, - = недостаточность, + = избыточность).
Примечания : Избыточность чаще наблюдается в нижней и верхней косых мышцах. Важно проводить исследование при правильном положении головы.
Дукционные движения (Ductions) и конвергенция
Дукции : Закройте один глаз и попросите другим глазом следить за стимулом. Нормальный диапазон: при взгляде кнаружи лимб роговицы достигает наружного угла глаза; при взгляде кнутри внутренний край зрачка достигает линии слезной точки. Если ограничение есть при версиях, но отсутствует при дукциях, считается, что ограничения нет.
Тест на конвергенцию : используйте шариковую ручку или палец (ручка-фонарик не подходит). Медленно приближайте к носу с расстояния 50 см от глаз.
Младенцы и дети раннего возраста : слезящие и саккадические движения следует проверять у всех младенцев и детей1). Также можно оценить с помощью маневра «кукольная голова»1).
Используйте ручку-фонарик на расстоянии 1/3 м и оцените симметричность роговичных рефлексов.
Смещение роговичного рефлекса
Предполагаемое отклонение
1 мм
Около 7 градусов (около 15 Δ)
Край зрачка
Около 30 Δ
Середина радужки
Около 60 Δ
Лимб роговицы
Около 90 Δ
Если рефлекс смещен к носу, это указывает на экзотропию; если к виску — на эзотропию.
Тест Кримски : Коррекция смещения роговичного рефлекса с помощью призмы. При экзотропии используют призму BI, при эзотропии — BO, при гипертропии — BD, при гипотропии — BU.
Угол каппа : Угол между зрительной осью и осью зрачка. Положительный угол κ выглядит как экзотропия, отрицательный — как эзотропия. Важен для дифференциации псевдокосоглазия.
Тест Брюкнера : В темной комнате с помощью линзы офтальмоскопа «0» осветить оба глаза с расстояния 45–75 см. Проводить до расширения зрачка 1).
QСкольким призменным диоптриям соответствует смещение роговичного рефлекса на 1 мм в тесте Гиршберга?
A
Смещение роговичного рефлекса на 1 мм соответствует примерно 7 градусам (около 15 призменных диоптрий). У края зрачка оценивается примерно в 30 Δ, в середине радужки — около 60 Δ, у лимба роговицы — около 90 Δ. Однако это приблизительно; для точного измерения отклонения используется призменный альтернирующий тест с покрытием.
Тест покрытия-открытия : Выявляет явное косоглазие. Закрыть один глаз на 1–2 секунды и наблюдать за движением открытого глаза. Требуется достаточная острота зрения и сотрудничество 1).
Призменный альтернирующий тест с покрытием : Измеряет только угол явного отклонения.
Альтернирующий тест с покрытием : Измеряет сумму явного и скрытого отклонения (общее отклонение).
Фиксация регистрируется по CSM (центральная, устойчивая и поддерживаемая) 1). При тесте индуцированного косоглазия наблюдают поведение фиксации с призмой 10–20 Δ 1). Рефлекс отвращения — это реакция неприятия закрытия одного глаза, указывающая на разницу в остроте зрения.
Используется для выявления парализованной мышцы при приобретенном вертикальном косоглазии. За три шага парализованная мышца определяется из восьми цикловертикальных мышц. Тест наклона головы Бильшовского заключается в наклоне головы и наблюдении за изменением вертикального косоглазия.
QМожет ли положительный трехступенчатый тест иметь другие причины, кроме паралича мышцы?
A
Трехступенчатый тест может быть положительным также при диссоциированной вертикальной девиации (DVD), skew deviation, миастении гравис и др., поэтому интерпретировать результаты следует с осторожностью. Клинически необходимо оценивать в совокупности с другими данными.
Используется для дифференциальной диагностики skew deviation. Тест считается положительным, если в положении лежа отклонение уменьшается на 50% и более, с сообщаемой чувствительностью 80% и специфичностью 100%.
На основании результатов сенсорных и моторных тестов выбираются следующие методы лечения.
Оптическая коррекция и лечение амблиопии
Коррекция рефракции: при эзотропии основой являются очки полной коррекции. При аккомодационной эзотропии только назначение очков может улучшить положение глаз.
Призматическое лечение: полезно при легком паралитическом косоглазии. Очки эффективны до 4Δ, пленочные призмы могут корригировать высокие степени, но вызывают дискомфорт. Циклотропия до 7° корригируется призмами, свыше 8° показана операция.
Хирургическое лечение
Операция при содружественном косоглазии: при эзотропии — рецессия обеих медиальных прямых мышц, при экзотропии — рецессия обеих латеральных прямых мышц как первый выбор. Интермиттирующая экзотропия оперируется после 4 лет или при постоянстве.
Врожденный паралич верхней косой мышцы: самопроизвольно не излечивается, требуется операция.
Синдром блокировки нистагма: выполняется операция Faden на медиальной прямой мышце (11–12 мм от места прикрепления у детей).
QКогда следует оперировать интермиттирующую экзотропию?
A
Обычно возраст 4 года является ориентиром для операции. Показания включают постоянство (постоянная экзотропия), ухудшение стереозрения и плохой контроль (ухудшение клинической оценки контроля). Во время наблюдения регулярно оценивают изменения величины отклонения вдаль и вблизи, а также способность к фузии.
Закон Херинга (закон равной иннервации) гласит, что при содружественных движениях к антагонистическим мышцам обоих глаз посылается равное количество иннервации. Вследствие этого закона при паралитическом косоглазии отклонение при взгляде в направлении действия парализованной мышцы (вторичное отклонение) больше, чем первичное отклонение.
Skew deviation — это вертикальное отклонение обоих глаз из-за дисбаланса отолитовых входов, возникающее при поражениях периферического вестибулярного аппарата или ствола мозга. Тест «стоя/лежа» использует изменение гравитационного входа на отолитовую функцию для дифференциации skew deviation от периферических поражений.
При врожденном параличе верхней косой мышцы наблюдается гипоплазия сухожилия верхней косой мышцы, и по данным МРТ в более чем 70% случаев подтверждается отсутствие блокового нерва.
Gurnani и соавт. (2025) сообщили, что ручная SD-OCT (HH-SDOCT) полезна для визуализации сетчатки и зрительного нерва у детей и может использоваться в качестве вспомогательного средства диагностики синдрома инфантильного нистагма и дистрофий сетчатки2). Ее можно проводить даже младенцам, которые не сотрудничают при использовании обычного стационарного ОКТ.
Дихоптическая цифровая терапия (метод лечения, при котором с помощью планшета или VR-шлема предъявляются разные изображения каждому глазу) исследуется как новый подход к лечению амблиопии1).
Также разрабатывается интермиттирующая окклюзионная терапия с использованием жидкокристаллических поляризационных очков, которая, как ожидается, решит проблемы комплаентности традиционной окклюзионной терапии с помощью глазной повязки1).
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
